骨科手外科遠(yuǎn)位皮瓣移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

骨科手外科遠(yuǎn)位皮瓣移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、管狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致上肢皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）單蒂管狀皮瓣移植術(shù)①根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要在前胸部或腹部設(shè)計(jì)單蒂管狀皮瓣。②皮瓣的寬度取決于患指周徑，并應(yīng)比患指周徑大1cm。皮瓣的長寬比不要超過1.5：1。③切開皮瓣蒂部以外的皮瓣邊緣皮膚，在深筋膜淺層掀起皮瓣。④適當(dāng)修剪皮瓣邊緣的皮下脂肪，若是隨意型單蒂管狀皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，然后將扁平皮瓣卷成管狀，并縫合皮瓣兩相對緣。⑤供區(qū)刨面一般稍加游離，或做附加切口后直接閉合。⑥形成的單蒂管狀皮瓣套入撕脫的手指，將管狀皮瓣的游離緣與指根部縫合。⑦術(shù)后處理：可靠固定3周。2周拆線，3周斷蒂，斷蒂前應(yīng)做皮管夾蒂試驗(yàn)。（2）雙蒂管狀皮瓣移植術(shù)①在供區(qū)適當(dāng)部位，按受區(qū)皮膚缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣長寬比為2.5：1?3：1②切開皮瓣皮膚，深達(dá)深筋膜淺層。③在深筋膜淺層從切口一側(cè)向另一側(cè)游離，形成雙蒂皮瓣。④皮瓣兩側(cè)緣的皮下脂肪稍許修剪后，間斷縫合皮瓣相對緣，卷成管狀。⑤供區(qū)一般可直接拉攏縫合。⑥皮管制作過程中，皮瓣2個蒂部所形成的菱形創(chuàng)面，用水平褥式縫合法閉合。⑦用紗布將皮管與其下的供區(qū)皮膚隔開，在皮管的兩側(cè)沿皮管縱軸放2個略粗于皮管的紗布卷，再用敷料包扎，以免皮管受壓。⑧術(shù)后處理：術(shù)后2周拆線，開始訓(xùn)練擬首先轉(zhuǎn)移的皮管一側(cè)蒂部，3周斷蒂，將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)。5周后開始訓(xùn)練皮管的另一側(cè)蒂部，6周后斷另一側(cè)蒂，轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面的另一側(cè)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.若供區(qū)皮膚較厚，設(shè)計(jì)皮瓣時應(yīng)較正常情況下設(shè)計(jì)的皮瓣略大些。在卷管之前應(yīng)適當(dāng)修剪皮下脂肪，修剪厚度以可以將皮瓣卷成管狀，縫合時無張力，又不影響皮管血液供應(yīng)為宜。2.為防止皮管蒂部兩側(cè)緣直接縫合，絞窄蒂部血液供應(yīng)致皮管壞死，可采用各種方法以確保供區(qū)及皮管無張力縫合。3.無論單蒂管狀皮瓣還是雙蒂管狀皮瓣，在斷蒂之前均應(yīng)行皮管訓(xùn)練。4.若需很長的雙蒂管狀皮瓣，為了保證皮管血液供應(yīng)，可設(shè)計(jì)多蒂皮管。5.掀起皮瓣時，應(yīng)注意在同一層次。從一側(cè)向另一側(cè)游離，以免因皮瓣厚薄不一，影響血液供應(yīng)。6.隨意單蒂管狀皮瓣的長寬比不超過1.5：1.但在有軸型血管的區(qū)域，皮瓣的長寬比可以增大至3：1甚至更大。二、袋狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手部脫套傷?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）徹底清創(chuàng)后，根據(jù)手部皮膚撕脫或缺損情況，在腹部適當(dāng)部位設(shè)計(jì)1個或多個切口，在皮下潛行游離形成口袋狀，并將傷手插入袋內(nèi)。（2）若僅手背及手掌皮膚缺損，手指皮膚正常，可設(shè)計(jì)較皮膚缺損略寬的雙蒂皮瓣，僅將手背、手掌部置于雙蒂皮瓣之下，埋人袋中，手指從袋下方穿出，并在袋下方切口的橈側(cè)另做小切口，讓拇指露在袋外。（3）若僅有一指或幾個手指皮膚撕脫，可將患指插入袋中。若手指遠(yuǎn)側(cè)尚有正常皮膚，可在袋下方另做1個或幾個小切口，分別將有正常皮膚的手指遠(yuǎn)端穿出袋外。（4）傷手埋藏6周后，可行斷蒂手術(shù)。沿手邊緣切開皮瓣，將背側(cè)皮瓣留在手背，取出患手后，手掌側(cè)植皮。也可在皮瓣上做“工”字切口，取出患手，全手植皮。用取皮刀切取皮片，覆蓋手背及手掌創(chuàng)面，手指分別用狹長的皮片纏繞包裹傷指?！咀⒁馐马?xiàng)】1.做成袋狀皮瓣后，傷面相對封閉，傷手清創(chuàng)必須徹底，止血要可靠，以防術(shù)后感染。一旦袋狀皮瓣內(nèi)感染，傷手很難繼續(xù)保留。2.全手撕脫傷時常伴指神經(jīng)血管束損傷，手指遠(yuǎn)端血液供應(yīng)較差，清創(chuàng)時應(yīng)截去中節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)部分。3.—般術(shù)后6周將傷手從袋狀皮瓣中取出，過早取出因肉芽組織未能完全覆蓋創(chuàng)面，植皮不易成活。過晚取出時，關(guān)節(jié)容易僵硬，影響術(shù)后手功能的恢復(fù)。4.若傷手取出，背側(cè)皮瓣保留在手背、措背時，應(yīng)爭取I次分指。而掌側(cè)肉芽組織表面用皮片覆蓋。5.植皮愈合后應(yīng)盡早積極進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉，并防止手指諸關(guān)節(jié)僵硬。6.要說明功能、外形以及供區(qū)情況（必須與患者家屬或單位說明袋狀皮瓣手術(shù)次數(shù)多、外形差、供區(qū)功能有影響等）。三、腹部皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】前臂及手部皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶，術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)傷肢皮膚缺損的面積及部位，在腹部適尚位置設(shè)計(jì)皮瓣。（2）沿皮瓣設(shè)計(jì)切開皮膚，在深筋膜淺層游離，并根據(jù)受區(qū)皮膚厚薄的需要，修剪皮下脂肪，仔細(xì)止血，但蒂部皮下脂肪不宜過多修剪，以免影響皮瓣的血液供應(yīng)。（3）腹部供區(qū)造成的皮膚缺損，往往可以直接拉攏縫合。供區(qū)皮膚缺損面積過大時，先縮小創(chuàng)面，余下部分再用皮片覆蓋。（4）將皮瓣覆蓋前臂或手部皮膚缺損區(qū)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.前臂大面積皮膚缺損時，可在上腹部或下腹部設(shè)計(jì)橫跨中線的大的橫形腹部皮瓣。2.手掌手背皮膚同時缺損者，可在腹壁設(shè)計(jì)2個蒂位于相反方向的“S”形瓦合皮瓣，分別覆蓋手背和掌側(cè)皮膚缺損。3周后斷蒂，將兩皮瓣相對緣直接縫合。3.皮膚缺損超過前臂周徑1/2.可設(shè)計(jì)雙蒂腹部皮瓣。將前臂皮膚缺損區(qū)套入雙蒂皮瓣之下，2周后分別在皮瓣的近端和遠(yuǎn)端蒂部做延遲，3周后斷蒂。4.若覆蓋手部燒傷瘢痕切除后留下的皮膚缺損，可利用原燒傷瘢痕形成單蒂瘢痕瓣，將其翻轉(zhuǎn)后覆蓋腹部供區(qū)創(chuàng)面。5.若在腹部一側(cè)形成單蒂皮瓣時，皮瓣的遠(yuǎn)端不宜越過腹白線。6.髙齡或肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙者慎用腹部皮瓣。四、胸臂皮瓣（胸部皮瓣）移植術(shù)【適應(yīng)證】手部皮膚缺損或手指脫套傷者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈肘，將患手放在對側(cè)胸壁鎖骨下方，根據(jù)患手皮膚缺損情況，在適當(dāng)部位設(shè)計(jì)皮瓣。（2）切開皮瓣周圍皮膚，在深筋膜淺層剝離、掀起皮瓣，并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要修剪皮下脂肪，仔細(xì)止血。（3）供區(qū)-般可直接拉攏縫合，若面積過大，可在直接拉攏縮小創(chuàng)面后，余下部分皮片移植覆蓋。（4）掀起的皮瓣直接或卷成管狀后覆蓋手部或手指創(chuàng)面，并縫合皮膚。4.術(shù)后處理患肢貼胸位固定。一般術(shù)后3周斷蒂?！咀⒁馐马?xiàng)】1.胸壁皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，在腋窩部及患肢與胸壁接觸的部位，用紗布或棉墊隔開，避免汗水浸漬皮膚。2.固定要牢靠，以防患肢下墜、拉傷或撕脫皮瓣。3.患肢肘關(guān)節(jié)屈曲障礙、健側(cè)鎖骨下瘢痕、女性患者一般不采用本手術(shù)。五、臂交叉皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)證】手指皮膚缺損伴肌腱或骨外露者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計(jì)時，宜首先試將傷肢與健肢交叉，在體位舒適，又能牢固固定皮瓣的位置上設(shè)計(jì)皮瓣。一般選擇在上臂，這樣健側(cè)肘關(guān)節(jié)可有一定的活動度。（2）指背皮膚缺損，傷手可以呈握臂狀，拇指置上臂內(nèi)側(cè)，其余手指置上臂外側(cè)，健肘屈肘時，患側(cè)手掌的尺側(cè)可緊貼前臂近端內(nèi)側(cè)，在這個位置，在上臂外側(cè)患側(cè)手指所覆蓋的部位下，設(shè)計(jì)單蒂皮瓣。（3）掌側(cè)皮膚缺損，傷手指背緊貼上臂內(nèi)側(cè)，掌指關(guān)節(jié)屈曲90%手指呈水平方向伸直，健肘屈曲時，患側(cè)手掌尺側(cè)緊貼健側(cè)前臂近端內(nèi)側(cè)，在上臂內(nèi)側(cè)患側(cè)指背所覆蓋的部位下，設(shè)計(jì)單蒂皮瓣。（4）將手指分開，在上臂部設(shè)計(jì)幾個相鄰的臂交叉皮瓣，或設(shè)計(jì)長寬適度、蒂分別位于上臂近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的雙蒂皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面縫合后，將患側(cè)手指插入皮瓣深面，3周后斷蒂，6周后再逐一做分指手術(shù)。（5）臂交叉皮瓣切開皮膚后，在深筋膜淺層游離，供區(qū)缺損一般均可直接拉攏縫合，若創(chuàng)面大，不能直接縫合，縮小創(chuàng)面后，可植皮覆蓋。4.術(shù)后處理術(shù)后固定要可靠，可將患肢牢固地固定在胸壁上，健肘不固定，以便健側(cè)前臂和手自由活動。也可將兩前臂用石膏制動。【注意事項(xiàng)】1.皮瓣術(shù)后固定時，應(yīng)在正常皮膚相互接觸的部位，用紗布或棉墊隔開。2.平臥時，雙側(cè)上臂宜用枕頭墊髙，防止雙臂因重力關(guān)系向下牽拉皮瓣。3.臂