骨科手外科斷指斷掌再植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

斷掌再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身及局部情況允許再植，術(shù)后可能恢復(fù)一定功能，要求再植者。2.斷掌溫缺血一般在10h以內(nèi)，特殊情況下可酌情延長，【禁忌證】1.全身情況較差，不允許再植者。2.斷掌毀損嚴(yán)重者。3.斷掌經(jīng)各種不適當(dāng)?shù)奶幚?，溫缺血時(shí)間過長者?！驹僦惨c(diǎn)】斷掌再植的方法及程序與斷肢再植類同，基于斷掌再植的特殊性，強(qiáng)調(diào)再植要點(diǎn)如下。1.切除挫滅的內(nèi)在肌。2.各掌骨短縮長度大致相同，選擇合適的內(nèi)固定材料及方法。3.保留1或2指指淺屈肌腱以備2期功能重建用，其他指淺屈肌腱可予以切除，諸指肌張力調(diào)節(jié)于休息位。4.掌深弓、掌淺弓、拇主要?jiǎng)用}及第1?3指總動(dòng)脈，頭靜脈、頭間靜脈及掌背側(cè)較粗的淺靜脈盡量予以修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.掌部離斷形狀各異，應(yīng)視傷情靈活掌握適應(yīng)證，已挫滅的手指應(yīng)予以切除。2、骨內(nèi)固定以采用不貫穿掌指關(guān)節(jié)為原則，防止骨端分離。斷指再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身情況允許且有再植要求者。2.末節(jié)基底近側(cè)離斷有再植條件，術(shù)后手指可恢復(fù)一定功能者。3.溫缺血時(shí)間可較斷肢再植術(shù)適當(dāng)延長?！窘勺C】1.全身情況不允許，本人及家屬無再植要求者。2.傷指損壞嚴(yán)重，溫缺血時(shí)間過長者。3.離斷手指經(jīng)過各種不適當(dāng)?shù)奶幚?，難以建立血液循環(huán)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.清創(chuàng)術(shù)詳見本章第一節(jié)“清創(chuàng)術(shù)”。2.重建骨支架（1）為使血管、神經(jīng)無張力吻合，可適度縮短指骨。（2）盡量保留關(guān)節(jié)。無法保留關(guān)節(jié)者，可根據(jù)傷情做關(guān)節(jié)成形術(shù)或融合術(shù)。小兒還應(yīng)盡量保留骨骺，盡可能避免關(guān)節(jié)融合術(shù)。（3）選用合適的內(nèi)固定材料和方法實(shí)施骨固定。3.肌腱修復(fù)先修復(fù)伸指肌腱，后修復(fù)屈指肌腱。修復(fù)方法依傷情而定，張力宜調(diào)節(jié)于休息位。4.靜脈吻合每指吻合1?3條靜脈為宜。5.縫合指背皮膚調(diào)整皮膚，無張力下縫合，避免損傷已修復(fù)的靜脈。6.指神經(jīng)吻合盡可能縫合兩側(cè)指神經(jīng)。至少應(yīng)修復(fù)主要一側(cè)指神經(jīng)。7.動(dòng)脈修復(fù)盡可能縫合兩側(cè)指動(dòng)脈。8.縫合掌側(cè)皮膚。上述操作次序可依傷情適當(dāng)變更。【注意事項(xiàng)】1.認(rèn)真細(xì)致地清創(chuàng)是保證再植成功的重要步驟之一。2.為利于術(shù)中肌腱張力的調(diào)節(jié)及術(shù)后功能練習(xí)，宜采用不貫穿關(guān)節(jié)的內(nèi)固定。3.血管縫線，成人9-0?11-0，小兒10-0?12-0為宜。4.指體經(jīng)過合理冷藏，可延長溫缺血時(shí)間。5.多指離斷者，因斷指條件不同，可根據(jù)指別及傷情施行異位再植。6.撕脫性離斷，血管、神經(jīng)、肌腱從近端撕脫，可采用鄰指血管、神經(jīng)、肌腱移位的方法施行再植，血管從遠(yuǎn)端撕脫較長者則失去再植條件。7.根據(jù)離斷部位予以修復(fù)中央腱及側(cè)束。8.有條件時(shí)，除修復(fù)指深屈肌腱外也可修復(fù)指淺屈肌腱。特殊類型斷指再植術(shù)一、末節(jié)斷指再植術(shù)【適應(yīng)證】開放性損傷者?！窘勺C】全身情況不能耐受手術(shù)者。【操作程序及方法】末節(jié)斷指再植的程序方法與斷指再植類同，基于末節(jié)斷指再植的特殊性，強(qiáng)調(diào)再植要點(diǎn)如下。1.于末節(jié)基部離斷，指背可找到1或2條可縫合的靜脈，甲基部以遠(yuǎn)離斷，僅在指腹側(cè)尋找；動(dòng)脈視離斷部位不同有不同走向及口徑。術(shù)中應(yīng)小心尋找，精確吻合。2.遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及末節(jié)基部離斷者可行遠(yuǎn)端指骨間（DIP）融合。兒童做關(guān)節(jié)成形術(shù)。3.靜脈無法吻合者，可采用拔甲及切開放血，有成活希望。二、拇、手指撕脫性離斷再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身情況允許且有再植要求者。2.手指離斷，血管、神經(jīng)、肌腱或皮膚從近端撕脫，手指完整，未經(jīng)剌激性液體浸泡者。【禁忌證】1.全身情況不允許手術(shù)者。2.本人及家屬無再植要求者。3.手指離斷，血管、神經(jīng)、肌腱從遠(yuǎn)端撕脫，難以建立血液循環(huán)者。【操作方法及程序】以拇指撕脫性離斷再植為例。1.清創(chuàng)除按常規(guī)清創(chuàng)外，斷指的遠(yuǎn)、近端應(yīng)進(jìn)行以下處理。（1）遠(yuǎn)端：于斷面近側(cè)保留適當(dāng)長度拇長伸、屈肌腱，多余肌腱予以切除；把撕脫呈鼠尾狀的神經(jīng)予以切除直至達(dá)正常神經(jīng)束；把撕脫呈緞帶狀的血管予以切除，直至達(dá)正常的血管結(jié)構(gòu)。（2）近端：于第2掌骨背側(cè)做合適切口，找到一條長度適當(dāng)與斷指靜脈粗細(xì)相似，遠(yuǎn)端有2個(gè)分支的靜脈，于盡遠(yuǎn)端切斷，便其成“Y”形的靜脈蒂，游離移位至斷面；同一切口內(nèi)顯露示指固有伸肌腱，盡量靠遠(yuǎn)端切斷，向近端游離移位至斷面；環(huán)指掌橫紋處做橫切口，顯露并切斷環(huán)指指淺屈肌腱，于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)切口內(nèi)抽出，用探針自拇長屈肌腱鞘管斷面引出；示指掌橫紋做斜切口，顯露示指尺側(cè)指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，并盡量靠遠(yuǎn)端切斷，向近端分離達(dá)指總動(dòng)脈及指總神經(jīng)，通過皮下隧道將血管神經(jīng)從斷面引出。2.骨內(nèi)固定2個(gè)骨斷面清創(chuàng)后，采用合適內(nèi)固定材料與方法行骨內(nèi)固定。3.肌腱修復(fù)把移位的示指固有伸肌踺與拇長伸肌腱遠(yuǎn)端在調(diào)節(jié)張力后縫合；把移位的環(huán)指指淺屈肌腱與拇長屈肌腱遠(yuǎn)端在調(diào)節(jié)張力后縫合，使拇指處于休息位。4.靜脈修復(fù) 把移位的“Y”形的靜脈與拇指遠(yuǎn)側(cè)斷端口徑相似的2指背靜脈縫合，并縫合指背皮膚。5.神經(jīng)及動(dòng)脈修復(fù)把移位的示指尺側(cè)指神經(jīng)與拇指尺側(cè)指神經(jīng)縫合；把移位的示指尺側(cè)指動(dòng)脈與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈吻合，開放血管夾，斷拇指恢復(fù)血液循環(huán)。6.斷指清洗后縫合皮膚。【注意事項(xiàng)】1.拇指和手指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷由于暴力不同，血管、神經(jīng)、肌腱撕脫的程度也不同，應(yīng)視傷情參考上述再植方法靈活施行再植。2.示指尺側(cè)指動(dòng)脈、指總動(dòng)脈移位與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈吻合時(shí)動(dòng)脈應(yīng)走直線。3.手指離斷同時(shí)攜帶一塊撕脫皮膚時(shí)，可視撕脫皮膚的面積及損傷程度而定。若撕脫面積小、挫傷輕?可予原位縫合；若撕脫固積大，挫傷輕，于蒂部始修成全厚皮片回植；若挫傷重，自蒂部處切除，取全厚皮片移植。4.單個(gè)手指撕脫性離斷，也可采用鄰指血管、神經(jīng)、肌腱移位的方法施行再植；多指撕脫性離斷時(shí)，僅選一個(gè)條件較好手指采用上述方法再植。三、雙側(cè)多指離斷再植術(shù)【適應(yīng)證】、【禁忌證】、【操作程序及方法】及【注意事項(xiàng)】同本章第六節(jié)“斷指再植術(shù)'基于雙側(cè)多指離斷的特殊性強(qiáng)調(diào)再植要點(diǎn)如下。1.宜組成2個(gè)以上手術(shù)組同時(shí)施行清創(chuàng)與再植。2.為加速再植進(jìn)程，對每指同一組織可行1次性固定與修復(fù)。3.根據(jù)傷情，盡量做原位再植；無條件時(shí)，可采用移位再植，以恢復(fù)主要功能的手指。4.盡量多地縫合血管。四、手指多節(jié)段離斷再植術(shù)【適應(yīng)證】1.全身情況允許，有再植要求者。2.斷指中間節(jié)段組織長于1cm，斷掌中間節(jié)段組織長于2cm，且結(jié)構(gòu)完整音?！窘勺C】1.全身情況不允許手術(shù)者。2.本人及家屬無再植要求者。3.傷指損壞嚴(yán)重、溫缺血時(shí)間過長者。4.離斷手指經(jīng)過各種不適當(dāng)處理，難以建立血液循環(huán)者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.腕、掌、指多節(jié)段離斷再植術(shù)（1）經(jīng)骨縮短并行內(nèi)同定。先修復(fù)腕伸肌、拇長伸肌及指總伸肌肌腱，然后修復(fù)腕屈肌、掌長肌、拇長屈肌及指深屈肌肌腱；于腕背吻合頭靜脈、貴要靜脈及2條或3條較粗的其他腕背靜脈，并縫合背側(cè)皮膚；縫合正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，最后吻合橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈，重建斷腕血液循環(huán)。（2）在施行斷腕再植術(shù)的同時(shí)，另個(gè)手術(shù)組在無血條件下施行斷掌與斷指清創(chuàng)再植術(shù)。（3）當(dāng)斷腕重建血液循環(huán)，斷掌、斷指在無血條件下完成再植后，兩組匯合，