神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備. 第二節(jié)麻醉. 第三節(jié)體位. 第四節(jié)開(kāi)顱操作. 第五節(jié)常見(jiàn)手術(shù)入路. 第六節(jié)廣泛減壓顱骨切除術(shù) 第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備為使開(kāi)顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書(shū)簽字、禁食禁水、術(shù)前用藥等。1.術(shù)前病例討論由副主任醫(yī)師以上人員主持進(jìn)行，參加人員不得少于2名，再次復(fù)習(xí)病史、査體、影像學(xué)資料及其他檢査結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃，討論并記錄。2.剃頭備皮擇期手術(shù)剃頭最好在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行，經(jīng)鼻手術(shù)病人須剪除鼻毛。3.禁食禁水為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食禁水6h。4.術(shù)前用藥(1)手術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，以保證病人睡眠充足_可選用地西泮〈安定)10mg肌內(nèi)注射，手術(shù)前30min可給苯巴比妥(魯米那)0.1g肌內(nèi)注射。(2)合并腦水腫的病人，術(shù)前1?2d可應(yīng)用激素，如口服潑尼松(強(qiáng)的松)；水腫較明顯者可靜脈給藥。(3)垂體、下丘腦功能低下者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果酌情給予激素替代治療。(4)有糖尿病的病人應(yīng)用胰島素控制血糖至正常水平，癲癇病人應(yīng)抗癲癇治療。(5)術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。第二節(jié)麻醉開(kāi)顱手術(shù)多選擇全身麻醉，過(guò)度換氣可降低顱內(nèi)壓，因此常選擇氣管插管，盡量避免使用能使顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)癲癇的藥物。為了減少全身麻醉藥用量和開(kāi)顱時(shí)頭皮出血，多在全麻基礎(chǔ)上附加局部浸潤(rùn)麻醉，選用0.25%?1%普魯卡因行皮內(nèi)及皮下注射。第三節(jié)體位手術(shù)區(qū)域不同，病人的體位也隨之不同。小腦幕上開(kāi)顱手術(shù)常采用仰臥位或側(cè)臥位，而小腦幕下手術(shù)常取側(cè)臥位、俯臥位或坐位。原則上盡量使病變位于術(shù)野中心，使需要牽拉的腦葉能自然下垂以減少腦損傷，便于手術(shù)顯微鏡的照射等。第四節(jié)開(kāi)顱搡作1.皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾。2.麻醉、體位安置妥當(dāng)，再次核對(duì)影像資料無(wú)誤后，畫(huà)出矢狀線、中央溝投影、枕外隆凸等解剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)入路畫(huà)出皮膚切口。幕上開(kāi)顱要消毒整個(gè)頭部，幕下開(kāi)顱消毒范圍應(yīng)包括后頸、頂后、枕、雙肩，兩側(cè)至耳輪。成年人采用4%碘酊、兒童采用2%碘酊進(jìn)行消毒，晾干后均須用70%乙醇溶液脫碘2?3次，以免刺激皮膚。3.消毒后切口四周鋪無(wú)菌巾，再覆蓋圓孔手術(shù)單，貼上手術(shù)貼膜。4.頭皮切口局部麻醉。5.一般采用0.5%或1%普魯卡因，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，盲至整個(gè)皮瓣降起。6.—般開(kāi)顱手術(shù)操作。術(shù)者與助手各持一塊紗布，用手指緊壓切口線兩側(cè)皮膚，分段、逐層切開(kāi)頭皮，每切開(kāi)一段后，須仔細(xì)止血，滿意后皮緣上頭皮夾，再切開(kāi)下一段。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開(kāi)肌肉、骨膜，推開(kāi)后顯露顱背。7.顱骨鉆孔。用線鋸開(kāi)顱時(shí)至少要在骨窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)6cm），可在兩孔間加鉆一孔。銑刀開(kāi)顱只須在關(guān)鍵位置鉆1?2孔6必要時(shí)擴(kuò)大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開(kāi)或用銑刀銑開(kāi)骨窗，遇到顱骨出血，須用骨蠟及時(shí)止血。8.用小圓針與細(xì)線將硬腦膜懸吊于骨窗四周，硬腦膜出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術(shù)既沖洗干凈，術(shù)者更換手套，骨窗四周覆蓋棉條，然后再剪開(kāi)硬腦膜，第五節(jié)常見(jiàn)手術(shù)入路1.額部入路額葉底部、額葉前部，顱前窩底、鞍醫(yī)等部位的手術(shù)多采用雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，多數(shù)情況下，僅須切開(kāi)病變側(cè)單側(cè)骨瓣。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開(kāi)上矢狀竇及額竇，如額竇開(kāi)放，應(yīng)將黏膜推人額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨蠟將破損竇口封閉。額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi)“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬高，使病變位于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。2.翼點(diǎn)入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海綿竇等部位手術(shù)，以及前循環(huán)動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù)。病人仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30c-45\后伸15°?30°'，盡量用頭架固定，采用額顳部弧形切口，由眶上弧形向下達(dá)顴弓上緣。3.顳部入路多用于顳葉、海馬、顱中窩底等部位的手術(shù)。病人多取側(cè)臥位，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點(diǎn)處直線向上，離上矢狀竇4?5cm處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突、也可采用“？”形切口，即在耳上從前向后，最后終于耳前。4.頂枕部入路用于頂葉、枕葉、大腦鐮中后部等部位的手術(shù)，多采用側(cè)臥位“馬蹄形”或直線切口。5.經(jīng)枕小腦蒂入路（Poppen入路）多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位+頭皮“馬蹄形”切口，內(nèi)側(cè)由枕外隆凸起，沿矢狀線向上約6cm彎向外行，于橫竇平行向外約5cm，再向下至橫竇上沿。6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開(kāi)，多采用直切口，由枕外隆凸上約2cm處沿中線向下達(dá)第2頸椎水平，骨窗上緣達(dá)橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。枕下旁正中入路多用于腦橋小腦三角（CPA）、腦干外側(cè)及小腦外側(cè)等部位的手術(shù)。多采用側(cè)臥位，也可采用仰臥位，頭轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè)，可采用與中線平行的直切口，位于中線與乳突間，上起上項(xiàng)線上2cm處，下至第2頸椎水平。也可采用“倒鉤形”切口，由枕外隆凸旁、上項(xiàng)線上1?2cm處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第2頸椎水平。枕下入路開(kāi)顱時(shí)，在不具備銑刀的條件下，可不做骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。第六節(jié)廣泛減壓顱骨切除術(shù)持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一，減壓手術(shù)就成為神經(jīng)外科經(jīng)常應(yīng)用的術(shù)式。但如何做到有效的減壓，長(zhǎng)期以來(lái)卻未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有學(xué)者測(cè)試要獲得100ml以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過(guò)14cm。廣泛減壓顱骨切除木（國(guó)內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)）符合這一要求并被大家所接受。【適應(yīng)證】1.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）小于8分，意識(shí)障礙嚴(yán)重或顳葉鉤回疝形成者。2.顱腦CT掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無(wú)顱內(nèi)血腫者。3.顱腦CT顯示腦彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室對(duì)稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失者可行雙側(cè)減壓。【禁忌證】1.GCS<3分。2.腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同開(kāi)顱手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉恐芯€旁開(kāi)2?3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項(xiàng)線上3cm處做一切口，再?gòu)墓跔羁p與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點(diǎn)。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣。于骨膜下分離前后兩個(gè)骨瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪根部，顴肌剝離至顱窩。顱骨鉆孔6?8個(gè)，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨及顳骨鱗部，將顱前窩、顱中窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至顱中窩底的顱骨全部咬除。以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開(kāi)硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開(kāi)。清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置2根引流管，分層縫合頭皮。有條件者可將取下'的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈，消毒紗布包裹裝入無(wú)菌聚乙