醫(yī)院婦產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《絕經(jīng)后女性宮頸疾病的特點(diǎn)和篩查注意事項(xiàng)》

絕經(jīng)后女性宮頸疾病的特點(diǎn)和篩查注意事項(xiàng)目錄123宮頸疾病的相關(guān)概念絕經(jīng)后女性宮頸疾病的特點(diǎn)絕經(jīng)后女性宮頸疾病篩查注意事項(xiàng)概念

絕經(jīng)是指卵巢功能衰竭引起的月經(jīng)永久性停止，是回顧性診斷，最后一次月經(jīng)12月后方可確認(rèn)。

我國女性平均絕經(jīng)年齡49.5歲，80%在44~54歲之間。絕經(jīng)期，是一段相當(dāng)漫長的時(shí)期。

“宮頸疾病是一個(gè)尚未限定、比較泛化的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等”。----郎景和

狹義的宮頸疾病篩查主要是對宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查。STRAW分期系統(tǒng)-2012版

宮頸呈圓錐體，長2.5～3cm，上端與在宮頸內(nèi)口與子宮體相連，下端深入陰道。分為：宮頸陰道部和宮頸陰道上部。宮頸

宮頸陰道部被覆非角化復(fù)層鱗狀上皮。

宮頸管：前后梭形管腔。

宮頸管由分泌黏液的單層柱狀上皮覆蓋。

宮頸組織由上皮和間質(zhì)組成。

宮頸形態(tài)隨年齡、內(nèi)分泌情況而變化。宮頸鱗狀上皮

鱗狀上皮內(nèi)病變、鱗狀細(xì)胞癌、良性鱗狀上皮病變（鱗狀細(xì)胞化生、尖銳濕疣）。宮頸柱狀上皮

宮頸糜爛：生理現(xiàn)象，實(shí)際上是柱狀上皮外翻。

原位腺癌、腺癌、良性腺體腫瘤和瘤樣病變（宮頸息肉、Nabothian囊腫）。絕經(jīng)后宮頸組織學(xué)：鱗狀上皮萎縮

隨著年齡增加，一般40歲以后，宮頸上皮可以出現(xiàn)不同程度的萎縮，萎縮是先從中層細(xì)胞開始的。

絕經(jīng)后鱗狀上皮變薄，細(xì)胞層數(shù)減少，幾乎均由基底細(xì)胞組成?；|(zhì)血管減少，鱗狀上皮菲薄蒼白易破碎。

柱狀上皮絨毛變小甚至消失。鱗柱交界和轉(zhuǎn)化區(qū)：解剖

轉(zhuǎn)化區(qū)或移行帶(transformation

zone,TZ)：原始鱗柱交界（squamo-columnar

junction，SCJ）和生理性鱗柱交界之間、柱狀上皮被化生鱗狀上皮替代的區(qū)域。

TZ是CIN及宮頸癌的好發(fā)部位，細(xì)胞學(xué)和陰道鏡都要重點(diǎn)評估該部位。

TZ隨女性體內(nèi)雌激素水平的高低、年齡、內(nèi)分泌、陰道pH值和病理狀態(tài)不同而可有位置移動(dòng)。轉(zhuǎn)化區(qū)類型：陰道鏡轉(zhuǎn)化區(qū)I型轉(zhuǎn)化區(qū)II型轉(zhuǎn)化區(qū)III型

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)I型：轉(zhuǎn)化區(qū)位于陰道部，完全可見。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)II型：轉(zhuǎn)化區(qū)部分可見，部分位于宮頸管內(nèi)，通過輔助工具可見其上界。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)III型：不能看到完整的轉(zhuǎn)化區(qū)。絕經(jīng)后宮頸TZ轉(zhuǎn)化區(qū)III型絕經(jīng)后宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)：移行上皮化生

移行上皮化生：多見于老年女性，常伴有萎縮，化生上皮類似于泌尿道移行上皮，核漿比較高，易誤診為CIN。組織學(xué)：一定要切到的轉(zhuǎn)化區(qū)

宮頸病變總是發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)，因此切片中如未看到轉(zhuǎn)化區(qū)，病理醫(yī)生需要向臨床提示。命名變化：SIL、AIS（2014第四版WHO女性生殖器官腫瘤分類）

鱗狀上皮內(nèi)病變（suamousintraepitheliallesion，SIL）：分為LSIL和HSIL，見表2；與子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）同義。組織學(xué)分級與細(xì)胞學(xué)分級對應(yīng)。LSIL（即CINⅠ）隨診即可，而HSIL（即CIN

Ⅱ和CINⅢ）需要進(jìn)行治療，部分CIN

Ⅱ可能消退，現(xiàn)階段應(yīng)該在病理報(bào)告中將兩種命名方案都列上，例如HSIL（CINⅡ）或是HSIL（CINⅢ）等，以便于臨床進(jìn)行個(gè)體化的治療。

原位腺癌（adenocarcinoma

insitu，AIS）：與高級別宮頸腺上皮內(nèi)瘤變（HG-CGIN）同義，見表3。以前診斷的子宮頸內(nèi)膜腺體異型增生或低級別CGIN，由于界定不清楚，可重復(fù)性差，且臨床也不做進(jìn)一步處理，因而，新版分類中沒有列入到腺性腫瘤的前驅(qū)病變中。宮頸上皮內(nèi)病變：組織學(xué)宮頸疾病的處理是依據(jù)組織學(xué)病理結(jié)果，但一定要結(jié)合細(xì)胞學(xué)病理！宮頸細(xì)胞學(xué)（TBS2001）Par

t1絕經(jīng)后女性宮頸疾病的特點(diǎn)絕經(jīng)后生理特點(diǎn)A

B絕經(jīng)后雌激素水宮頸陰道萎縮、易出血、易發(fā)生炎癥平下降，雌激素水平引起宮頸上皮變化宮頸鱗柱交界回縮至宮頸管內(nèi)，發(fā)病隱匿性生活頻率減少，早期無癥狀，疾病不易發(fā)現(xiàn)C

D絕經(jīng)后HPV感染隨著年齡增長，HPV感染逐步下降。到55歲年齡段，HPV感染出現(xiàn)一個(gè)反彈，達(dá)到13-14%。絕經(jīng)后宮頸疾病特點(diǎn)

方法：納入子宮頸錐切術(shù)共750例（絕經(jīng)后129例，未絕經(jīng)621例）。收集所有患者的TCT、HPV檢測、陰道鏡檢查及其活檢病理檢查、子宮頸錐切術(shù)及其術(shù)后病理檢查等結(jié)果。分析：

陰道鏡下子宮頸活檢與子宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合情況；

影響子宮頸錐切術(shù)后病理升級的相關(guān)因素；

分析不同絕經(jīng)狀態(tài)患者的子宮頸錐切術(shù)后病理升級情況。

結(jié)果：1）絕經(jīng)后病理升級者占28.8%（216/750），與未絕經(jīng)患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TCT結(jié)果、絕經(jīng)狀態(tài)與子宮頸錐切術(shù)后病理升級均明顯相關(guān)。2）在TCT結(jié)果為LSIL時(shí)，絕經(jīng)時(shí)間>5年患者的子宮頸錐切術(shù)后病理升級比例明顯高于絕經(jīng)時(shí)間≤5年者。3）絕經(jīng)時(shí)間>5年患者的子宮頸錐切術(shù)后病理升級為癌的比例雖高于絕經(jīng)時(shí)間≤5年者，但兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：絕經(jīng)后婦女其子宮頸病變轉(zhuǎn)歸與未絕經(jīng)婦女不盡相同。應(yīng)謹(jǐn)慎對待陰道鏡下活檢的病理結(jié)果，對于子宮頸萎縮明顯者，活檢可以考慮直接行小范圍LEEP術(shù)取材，以免漏診、誤診。----張霄,管曉靜,李建瓊等(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院).絕經(jīng)后婦女子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2018,53(10).宮頸癌年齡分布

我國女性宮頸癌發(fā)病人數(shù)占全球近28%，每年約有13.5萬散發(fā)病例，約8萬宮頸癌患者死亡。

北京市女性戶籍居民女性宮頸癌發(fā)?。ㄓ覉D）：2001年、2006年宮頸癌發(fā)病率在中年齡組和高年齡組有兩個(gè)發(fā)病高峰，2014年宮頸癌只有中年齡組一個(gè)發(fā)病高峰。宮頸癌死亡率變化

宮頸癌總死亡人數(shù)的80%左右，年齡在45-75歲（山東?。?-尹暢,李會(huì)慶,刁玉濤等.山東省1970~2005年宮頸癌死亡率變化趨勢.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2009,26(4):347-350.宮頸癌篩查太重要了。重視絕經(jīng)后女性宮頸疾病的篩查！事實(shí)上可能沒被足夠重視。Par

t2絕經(jīng)后女性宮頸疾病的篩查注意事項(xiàng)關(guān)于宮頸癌篩查的N個(gè)版本

最經(jīng)典、最公認(rèn)的：2012年由美國癌癥協(xié)會(huì)（American

Cancer

Society，ACS），美國陰道鏡和宮頸病變協(xié)會(huì)（AmericanSociety

forColposcopy

and

CervicalPathology，ASCCP）以及美國臨床病理協(xié)會(huì)（AmericanSocietyforClinical

Pathology，ASCP）聯(lián)合發(fā)布的指南。

2016ACOGPractice

Bulletin

No.157：2016年1月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American

College

ofObstetricians

andGynecologists，ACOG

）發(fā)布子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐指南。

2018USPSTF宮頸癌篩查指南：美國預(yù)防與服務(wù)工作組（USPSTF）是美國國家層面的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，她的意見是極其權(quán)威的國家級指南，因此審慎和周密。

2017中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（Chinese

Society

forColposcopy

andCervical

Pathologyof

China

Healthy

BirthScience

Association，CSCCP）

與中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)、國家衛(wèi)生計(jì)生委病理質(zhì)控中心專家組，對于細(xì)胞病理學(xué)質(zhì)控管理及篩查結(jié)果異常者的管理達(dá)成共識。絕經(jīng)后子宮頸癌篩查方案：ASCCP2012、ACOG2016?65歲篩查終止人群（A級證據(jù)）：在終止篩查前的10年內(nèi)連續(xù)三次細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性，或連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)+高危HPV檢測陰性，且最近的一次檢查在過去5年內(nèi)進(jìn)行。

65歲繼續(xù)篩查人群（B級證據(jù)）?

既往有CIN2、CIN3（HSIL）或AIS病史的女性應(yīng)在病變自行消退或適當(dāng)處理后的20年內(nèi)持續(xù)篩查，即使年齡已過65歲，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查。?

全子宮切除術(shù)后、但在過去20年間有CIN2或更高級別病變或曾患宮頸癌的患者，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查。

美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)宮頸癌篩查指南2018：不推薦先前已進(jìn)行了充分的篩查的并且沒有患宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)>65歲女性進(jìn)行宮頸癌篩查（D級證據(jù)）。

目前的指南根據(jù)用真實(shí)數(shù)據(jù)建立的理論模型，提倡篩查至65歲即可?！八P(guān)注的點(diǎn)在于需要進(jìn)行多少次篩查和腸鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)一例宮頸癌病例。研究者反復(fù)做了多次，得到最恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論是在65歲以上的婦女中宮頸癌發(fā)病并沒有在年輕人中普遍。非必要檢查的數(shù)目可能會(huì)比獲得的好處更重要，尤其對那些已經(jīng)進(jìn)行了充分檢查的患者而言?！?/p>

2018美國婦科腫瘤學(xué)年會(huì)（SGO）：在診斷為宮頸癌的女性中，20%的患者診斷年齡在65歲或以上；只有5%的患者年齡在20至29歲之間。大部分診斷為宮頸癌的婦女，不管是否在65歲以上，其實(shí)從未進(jìn)行過宮頸癌篩查。

意義并不在于年齡的界值，而是要確保患癌高風(fēng)險(xiǎn)的婦女能被篩查到。

最重要的一點(diǎn)是：讓婦女去接受篩查，對于從未接受過篩查的婦女，臨床工作可能面臨更大的挑戰(zhàn)。絕經(jīng)后子宮頸癌篩查：中國專家共識2017（哲學(xué)）

在子宮頸癌篩查異常管理方案中，該共識意見適用于健康篩查人群，并不一定完全適合臨床患者的管理。對于醫(yī)院就診的有癥狀患者，推薦采用細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查。

臨床醫(yī)師根據(jù)該共識意見進(jìn)行管理的同時(shí)，一定結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況對患者進(jìn)行診療，以免漏診。

規(guī)范化+個(gè)體化原則：參考患者年齡、臨床表現(xiàn)、細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量、HPV檢測、患者意愿、隨訪依從性經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源、大夫經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平，以及婦科醫(yī)師、細(xì)胞學(xué)醫(yī)師、組織病理學(xué)醫(yī)師的水平等因素進(jìn)行個(gè)體化處理，其目的是最大限度地避免漏診和處理過度的問題。宮頸癌篩查“三階梯”方法03陰

道

鏡01病

理

學(xué)02細(xì)

胞

學(xué)

+HPV宮頸癌篩查：HPV細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)+HPV絕經(jīng)后宮頸細(xì)胞學(xué)

絕經(jīng)后篩查首選：細(xì)胞學(xué)（TCT或LCT）+高危HPV聯(lián)合篩查。

細(xì)胞學(xué)取材的重要性！絕經(jīng)后陰道鏡檢查：霧里看花

女性顧慮多、不主動(dòng)配合、依從性差；

陰道萎縮狹窄，不容易充分暴露；

宮頸萎縮，鱗柱交界上移，多數(shù)是3型轉(zhuǎn)化區(qū)，導(dǎo)致不充分或不滿意的陰道鏡；

醋白不明顯，碘染作用降低；

宮頸陰道觸之易出血；

老年性陰道炎；

活檢不易操作，盲目活檢無意義；

細(xì)胞學(xué)、HPV陽性，病理陰性。張XX，61歲，絕經(jīng)6年，HPV(2018-07)：陽性，TCT(2018-07)：ASC-US；活檢病理（2018-07）：宮頸LSIL。（肉眼無明顯異常，體現(xiàn)TCT+HPV篩查的重要性?。┌肽旰髲?fù)查，HPV(2019-01)：陽性；TCT(2019-01)：NILM。陰道鏡檢查+活檢：宮頸管見游離鱗狀上皮呈低級別上皮內(nèi)瘤變。行宮頸LEEP環(huán)切術(shù)，病理：（宮頸）局灶區(qū)鱗狀上皮高度上皮內(nèi)瘤變，累及腺體；（宮頸管組織）粘膜慢性炎，另見少許游離病變上皮。（醋白不明顯，陰道鏡不滿意，小范圍LEEP取材的重要性！）陰道鏡檢查策略（一）：檢查前全面評估和預(yù)處理

全面評估：對待篩查有異常的結(jié)果，不要只看到宮頸。對于絕經(jīng)期來講，做陰道鏡檢查時(shí)，除了宮頸外，還要注意有沒有子宮、卵巢、陰道壁、外陰的問題。結(jié)合患者癥狀進(jìn)行生殖系統(tǒng)全面評估，特別是以“絕經(jīng)后異常出血”為主訴的患者。

預(yù)處理：對于絕經(jīng)期患者做陰道鏡檢查時(shí)，有時(shí)容易出血，如果有條件和時(shí)間，可以做一些預(yù)處理：?

雌激素軟膏的使用，排除患者雌激素使用禁忌癥后，可以局部使用2周雌激素，待宮頸陰道上皮充血情況改善后檢查將有利于觀察。?

合并陰道宮頸炎癥者消炎治療。?

減少檢查前陰道上藥及陰道操作，避免陰道粘膜損傷。陰道鏡檢查策略（二）：操作及特殊器械

醫(yī)生溫和的態(tài)度貫穿始終，使患者盡可能放松。

采取細(xì)小窺陰器，蘸取生理鹽水，輕柔緩慢地置入，完整暴露子宮頸。

十八般武藝：宮頸不能完全暴露，轉(zhuǎn)化區(qū)移行至宮頸管內(nèi)，要借助一些特殊器械：陰道推開器（陰道拉鉤），小刮勺（宮頸管搔刮術(shù)）；宮頸管擴(kuò)張器，對不同的患者采用不同的器械。

合適的醋酸濃度（3%-5%）；足夠的作用時(shí)間。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

陳飛陰道鏡檢查策略（三）：擴(kuò)張宮頸管

目的：宮頸管評估與宮頸管搔刮

器械：長鉗或?qū)m頸擴(kuò)張器

方法：把宮頸管輕輕擴(kuò)開，讓宮頸上皮被醋酸充分作用

宮頸外口和宮頸管粘連更需要擴(kuò)張宮頸管后進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查策略（四）：觀察及判讀

三部位：子

宮

頸

陰

道

部子

宮

頸

管陰

道

壁篩查結(jié)果或陰道鏡下可以見高級別病變時(shí)應(yīng)宮頸取樣子宮頸未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)級別病變時(shí)，應(yīng)注意陰道壁有無相應(yīng)級別病變。

判斷有無病變、級別、部位、面積大小。陰道鏡結(jié)果判讀：容易低估病變

絕經(jīng)期宮頸上皮薄，醋酸白不明顯。直接影響陰道鏡醫(yī)生視覺的判斷，造成低估。陸XX，女，60歲，絕經(jīng)5年，HPV16陽性，TCT:NILM；本院活檢宮頸HSIL。陰道鏡：注意陰道壁病變

臨床特點(diǎn)：不能解釋的篩查陽性結(jié)果，宮頸找不到病灶。多灶性，不同級別病灶共存。?

無臨床特殊癥狀?

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性?

高危型HPV陽性?

子宮頸未見特殊?

LEEP后或子宮切除后持續(xù)細(xì)胞學(xué)/HPV陽性

好發(fā)部位：陰道后穹窿、陰道側(cè)壁；陰道頂3點(diǎn)和9點(diǎn)（因CIN或?qū)m頸癌切除子宮者）

檢查順序：從陰道頂端到陰道口逐步檢查全陰道。

活檢：在碘不著色區(qū)，對可疑部位活檢，有必要通過棉簽或其他器具幫助暴露病灶。陰道壁病變顧XX，52歲，絕經(jīng)1年，HPV陽性，TCT:NILM；活檢：陰道壁LSIL。外陰病變吳XX，58歲，絕經(jīng)10年，外院：HPV陽性（其他12種高危），TCT:ASC-US，活檢：宮頸LSIL；本院陰道鏡評估后，外陰活檢：外陰LSIL；（陰道鏡檢查從外陰開始，不能遺漏）。陰道鏡檢查策略（五）：宮頸取樣

判斷可能的病變部位，有針對性取樣。

提供足夠的組織，假如組織過少的話，就不能得到滿意的診斷。

多點(diǎn)活檢，增加診斷的敏感性。

注意宮頸管。

客觀評價(jià)子宮頸活檢