普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變1教學(xué)提綱課件

普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變[1]SRMD對(duì)預(yù)后的影響---

ICU中出血與死亡率高具有相關(guān)性文獻(xiàn)中未計(jì)算p值A(chǔ)nnInternMed1985;103:173-177.CritCare2001;5:368-375AmJMed1984;76:623-630.AmJMed1987;83:29-35ICU患者的死亡率（%）P<0.03P<0.001**572446216497722ICU患者的死亡率（%）SRMD對(duì)預(yù)后的影響---

出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長(zhǎng)CriticalCare2001;5:368-375出血未出血ICU的住院時(shí)間（天）患者比例ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)提示疾病嚴(yán)重程度更高患者的支出更高回歸分析顯示出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長(zhǎng)7.9天（95%CI=1.4-14.4天）SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預(yù)防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預(yù)防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)1999，AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists(ASHP)GuidelinesonStressUlcerProphylaxisAmJHealth-SystPharm1999;56:347-792004，ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinthePostoperativePeriodAmJHealth-SystPharm2004;61(6):588-962007，ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinHospitalizedPatientsNotinIntensiveCareUnitsAmJHealth-SystPharm2007;64(13):1396-1400現(xiàn)有國(guó)外指南2002,應(yīng)激性潰瘍防治建議，中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82(14):1000-10012009,普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療，中國(guó)普通外科專家建議中國(guó)實(shí)用外科雜志2009年11月第29卷第11期

現(xiàn)有SRMD國(guó)內(nèi)指南

SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預(yù)防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)（1）年齡≥65歲（2）呼吸衰竭，機(jī)械通氣>48h（3）凝血障礙（INR>1.5，或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L）（4）持續(xù)低血壓＞30min

［收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或較基礎(chǔ)壓降低>40mmHg］（5）應(yīng)用抗凝藥物；（6）應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇；（7）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥物和胃腸外營(yíng)養(yǎng)；（8）貧血和低蛋白血癥；（9）合并凝血功能障礙；（10）既往有胃腸道出血史；中國(guó)普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議中國(guó)實(shí)用外科雜志2009，29（11）SRMD的危險(xiǎn)因素（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?5）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（手術(shù)時(shí)間＞4h），失血量大，或圍手術(shù)期

發(fā)生低血壓或休克；（16）嚴(yán)重創(chuàng)傷，如嚴(yán)重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷（17）胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)，大段腸切除（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術(shù)后并發(fā)

嚴(yán)重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡（19）肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術(shù)（20）各種類型的肝切除術(shù)中國(guó)普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議中國(guó)實(shí)用外科雜志2009，29（11）SRMD的危險(xiǎn)因素（21）肝臟移植手術(shù)；（22）術(shù)前曾行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術(shù)；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸

吻合術(shù)（26）反復(fù)多次膽道手術(shù)后再次手術(shù)；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（29）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術(shù)中國(guó)普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議中國(guó)實(shí)用外科雜志2009，29（11）SRMD的危險(xiǎn)因素SRMD可能的發(fā)生機(jī)制SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.應(yīng)激狀態(tài)上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(％)手術(shù)3.2~10.9顱腦創(chuàng)傷10.4~73.6大面積燒傷18.9~37.0腦血管意外14.7~66.6多臟器功能衰竭43.5~85.0各種危險(xiǎn)因素

進(jìn)一步增加外科手術(shù)后SRMD的發(fā)病率CritCareMed1992;20(3):354-9;GastrointestEndosc1994;40:P82(A269),AnnSurg1970;172:523-39,NEnglJMed1974;291:925-9,SurgOncol2003;12(1):9-19SRMD

年齡增加急診手術(shù)需要再次手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間低血壓呼衰、機(jī)械通氣膿毒血癥進(jìn)入ICU重癥患者GI出血的風(fēng)險(xiǎn)因子風(fēng)險(xiǎn)因素臨床重要性出血OR呼吸衰竭15.6*凝血障礙4.3*低血壓3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6腎功能衰竭1.6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.0*

p<0.001SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預(yù)防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)通常無明顯的前驅(qū)癥狀，如胃痛、反酸等主要表現(xiàn)為上消化道出血，嘔血或黑便，重者出現(xiàn)失血性休克SRMD多見于原發(fā)疾病發(fā)生后的3～5天內(nèi)，少數(shù)可遷延至2周內(nèi)發(fā)生。SRMD的臨床特征中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001SRMD兩個(gè)病理類型糜爛

(Erosion)

潰瘍(Ulcer)病變多見于胃體部，也可見于食管、十二指腸及空腸病變以多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹?，深度可至黏膜下、肌層及漿膜層SRMD的內(nèi)鏡特點(diǎn)1.GoldinGF,PeuraDA.GastrointestEndoscClinNorthAm1996;6:505-526;2.HowdenCW.AmJHealthSystPharm1999;56(Suppl4):S5-S11與消化性潰瘍不同SRMD(SU)PUD(pepticulcerdisease)內(nèi)窺鏡所見多發(fā)淺表病變較深的病變好發(fā)位置胃體/底，產(chǎn)酸部位胃及十二指腸出血部位淺表毛細(xì)血管單根血管穿孔危險(xiǎn)罕見常見病因各種應(yīng)激狀態(tài)幽門螺桿菌感染SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預(yù)防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)積極治療原發(fā)病，去除應(yīng)激源；胃腸道監(jiān)護(hù)，插入胃管，定期定時(shí)檢測(cè)胃液PH或作24h胃內(nèi)PH檢測(cè)，定期檢測(cè)糞便隱血

原有潰瘍史者，重大手術(shù)圍手術(shù)期行胃鏡，明確是否合并潰瘍藥物預(yù)防1粘膜保護(hù)劑；2抗酸藥；3抑酸藥支持療法CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:139–143SRMD的預(yù)防SRMD常用預(yù)防藥物分類代表藥物作用機(jī)理抗酸劑氫氧化鋁中和胃酸抑制胃酸分泌藥物法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷M受體丙谷胺阻斷胃泌素受體奧美拉唑埃索美拉唑PPI胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁保護(hù)胃粘膜胃粘膜保護(hù)劑---硫糖鋁原理：在胃酸與黏膜間形成保護(hù)層尚可能刺激釋放PGE達(dá)到黏膜保護(hù)作用優(yōu)點(diǎn)：無需監(jiān)測(cè)pH、誤吸風(fēng)險(xiǎn)小缺點(diǎn)：SRMD出血的預(yù)防作用不佳無靜脈制劑，腸內(nèi)喂飼的耐受及管理問題(喂飼管堵塞等)鋁中毒、低磷血癥便秘藥物相互作用(喹諾酮類、地高辛、華法令、奎尼丁、左旋甲狀腺素、吡咯、苯妥英、四環(huán)素)抗酸藥(antacids)制劑：氫氧化鋁、氫氧化鎂用法：30-60ml,q12h，監(jiān)測(cè)pH缺點(diǎn)需要頻繁調(diào)整劑量-增加護(hù)士工作量高容量，易導(dǎo)致吸入性肺炎胃腸道不適-腹瀉電解質(zhì)紊亂(鎂、鋁)代謝性堿中毒多種藥物相互作用(地高辛、喹諾酮類、鐵劑)不適用于ICU重癥患者目前臨床上最常用的抑酸藥分類代表藥物作用機(jī)理抑制胃酸分泌藥物法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷M受體丙谷胺阻斷胃泌素受體奧美拉唑埃索美拉唑PPI胃內(nèi)pH值生理活動(dòng)>=3.5減少應(yīng)激性出血的發(fā)生>4.0預(yù)防應(yīng)激性粘膜出血的關(guān)鍵>=4.5胃蛋白酶失活5.099.9%的胃酸被中和5.1-7.0改變凝血功能和血小板聚集>6.0保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵>=7.0可能降低再出血發(fā)生率>=8.0胃蛋白酶被破壞AmJHealth-SystPharm2005;62(Suppl2):S4-10PH值在SRMD防治的重要性TheAmericanJournalofGastroenterology,(31

January

2012)質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑用于重癥患者應(yīng)激性粘膜出血的meta分析對(duì)過去50年文獻(xiàn)進(jìn)行搜索（1950-2011年9月發(fā)表的研究）

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT8項(xiàng)、摘要5項(xiàng)分析終點(diǎn)：臨床顯著性出血發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎病死率分析和定量各研究的異質(zhì)性n=44Meta分析，共13項(xiàng)研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39PPIs較H2RAs能顯著降低SRMD出血AlanN.Barkun,etal.AmJGastroenterol。2011.474SRMD預(yù)防的用藥時(shí)機(jī)術(shù)前用藥對(duì)擇期重大手術(shù)病人，可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，胃內(nèi)PH迅速>4中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001中國(guó)普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議中國(guó)實(shí)用外科雜志2009，29（11）SRMD預(yù)防的停藥指征我國(guó)2002年《應(yīng)激性潰瘍防治建議》和2009年《普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療》中暫時(shí)沒有明確預(yù)防SU的停藥指征美國(guó)ICU醫(yī)生多以患者可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征SRMD(stressrelatedmucosaldamage)1

SRMD國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預(yù)防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)繼續(xù)治療原發(fā)病控制出血，并積極治療應(yīng)激性黏膜病變立即液體治療，維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件，促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑（首劑80mg,以后8mg/h維持），不推薦H2RANEnglJMed.2000;343:31