基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理優(yōu)化建議

隨著我國醫(yī)療改革的深化和社會整體經(jīng)濟的發(fā)展，我國公眾對基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量要求隨之提高。近年來，財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金投入不斷增加，對于所投入財政資金運用的效率效益方面的要求也不斷提升。為使單位能夠適應(yīng)環(huán)境變化并得到更好的發(fā)展，應(yīng)進一步提高財務(wù)管理水平。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)管理工作當(dāng)中，仍存在著制度不夠完善、財務(wù)管理意識不足、業(yè)務(wù)與財務(wù)銜接不暢、資金運用效果不理想等問題，影響了財務(wù)管理作用的發(fā)揮。一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強財務(wù)管理的重要意義首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強財務(wù)管理能夠提升單位運營的效率和效果。財務(wù)管理是通過融合內(nèi)部控制制度，綜合應(yīng)用財務(wù)會計、成本管理以及管理會計方法對單位資金、資產(chǎn)所進行的一系列管理活動。其遵循成本效益原則，能在注重提高收入的同時，合理控制資金投入的規(guī)模和成本費用的發(fā)生，提升單位的經(jīng)濟效益[1]。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強財務(wù)管理能夠提高單位整體管理水平。財務(wù)管理以實現(xiàn)單位良好發(fā)展為目標(biāo)，通過完善財務(wù)管理制度、提高財務(wù)工作水平和質(zhì)量，防范和管控違法違規(guī)風(fēng)險，保障資金和資產(chǎn)安全，能夠提升財務(wù)管理水平，從而提高單位整體管理成效。二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理存在的問題（一）醫(yī)療收入核對不嚴(yán)格基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療收入分為門診、住院收入，其中再細(xì)分為檢查、治療、藥品收入等。收入的具體分類由收款員判斷并錄入收款系統(tǒng)，但有時會出現(xiàn)分類混淆的問題。如果財務(wù)人員每月末沒有對醫(yī)療收入的具體分類進行認(rèn)真核對，那么這些不明確的收入類別數(shù)據(jù)將被列報于相關(guān)的報表或報告中，利用這些數(shù)據(jù)進行分析會得出不正確的結(jié)論。此外，為了方便結(jié)賬，會計上收入的核算截止時間并不是每月最后一天，通常會提前幾天。在這幾天中，會計上人為劃分為下月的醫(yī)療收入仍然會帶來自然月單位銀行存款的增加，包括存入的現(xiàn)金以及第三方支付平臺的收款，這樣的情況容易造成收入長短款。如果收款員沒有及時核對而將收入結(jié)算單據(jù)直接傳遞給財務(wù)人員，財務(wù)人員也未及時核對應(yīng)收醫(yī)療款的往來明細(xì)賬并追查原因后進行會計處理，會造成應(yīng)收醫(yī)療款的長短款長期掛賬，進而形成呆賬，同時也產(chǎn)生了資金管理漏洞。（二）費用報銷資料核實不嚴(yán)謹(jǐn)首先，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的費用報銷手續(xù)較以前規(guī)范，卻仍然存在不符實際、不合規(guī)的費用報銷問題。盡管通過上級部門的檢查和審計、獨立集中核算單位的審核等方式，可以減少這類情況的發(fā)生，但是費用報銷的問題應(yīng)著重從源頭解決，即應(yīng)從單位內(nèi)部管理中得到改善。由于管理疏忽、人手有限等原因，費用報銷的單位內(nèi)部審核或?qū)徟掷m(xù)的執(zhí)行并不嚴(yán)格，導(dǎo)致該類問題經(jīng)常出現(xiàn)。其次，如果財務(wù)人員在費用報銷相關(guān)管理活動中的參與程度不足，由其經(jīng)手的費用報銷中的錯誤和缺漏就容易審核不出來。自身工作能力不足的財務(wù)人員，或者因剛上崗對工作范圍和內(nèi)容不夠熟悉，其在重要資產(chǎn)購建項目報銷中就不能及時有效跟進購建活動和事項，往往只能根據(jù)單位資產(chǎn)購建項目工作小組交來的資料進行審核并報銷。而且，這類涉及資產(chǎn)購建專業(yè)問題的報銷資料通常較為復(fù)雜并且報銷金額較大，因此容易出現(xiàn)管理漏洞。最后，合同無論作為單位所發(fā)生經(jīng)濟活動的載體還是作為財務(wù)上的費用報銷依據(jù)，都是不可缺少的重要文本資料。大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有設(shè)置專門的合同管理人員，也沒有完善的合同擬訂、修改、審核、收閱、歸檔等一系列管理流程，使得合同管理沒有經(jīng)過嚴(yán)格的把關(guān)，由此可能引發(fā)不必要的糾紛甚至造成經(jīng)濟損失。（三）預(yù)算管理工作有待完善，資金運用效果有待提高財政資金是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運轉(zhuǎn)和發(fā)展的重要保障。除了基本公用經(jīng)費由單位自有資金負(fù)擔(dān)之外，編內(nèi)人員經(jīng)費、主要業(yè)務(wù)項目經(jīng)費等均會得到財政資金支持。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過編制預(yù)算和調(diào)整預(yù)算來獲取財政資金以及根據(jù)預(yù)算安排資金的使用。預(yù)算管理流程分為編制、執(zhí)行及考核三個階段，其中在預(yù)算編制和執(zhí)行環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)管理不完善的情況。在業(yè)務(wù)開展過程中，預(yù)算資金按照規(guī)定用途和范圍進行列支，但是部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金運用效果無法達到預(yù)期、績效考核不切實合理，仍然有待完善[2]。（四）財務(wù)管理制度不完善目前，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在單位財務(wù)制度中既沒有完善應(yīng)收款項賬齡管理，也沒有明確核銷壞賬的審批程序，會計賬上長期存在一定金額確實無法收回的應(yīng)收款項，造成財務(wù)報表中資產(chǎn)不實和費用少計。由于存在長期掛賬的未核銷壞賬，年末計提壞賬準(zhǔn)備后往往仍然無法準(zhǔn)確反映單位資產(chǎn)的真實情況。在對固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等長期資產(chǎn)計提折舊或攤銷時，折舊攤銷年限的選取比較簡單且主觀，雖然遵循了有關(guān)折舊攤銷上下年限的規(guī)定，但仍存在不能從資產(chǎn)的實際情況出發(fā)選擇折舊年限的問題，這樣計提的折舊攤銷不能反映出資產(chǎn)的真正損耗。三、優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理的建議（一）加強醫(yī)療收入核對工作醫(yī)療收入占單位自有資金來源的絕大部分，定期核對并及時收回醫(yī)療報銷款，既可以保證自有資金的來源，同時也能避免單位資金的流失。由于醫(yī)療收入核對工作不嚴(yán)格會將應(yīng)收數(shù)與實收數(shù)的差異額長期掛賬于應(yīng)收醫(yī)療款往來科目中，由此可能會造成資金流失，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該從以下方面完善核對工作。第一，保證醫(yī)療收入資金的安全與完整屬于收款科室的職責(zé)范圍，其應(yīng)規(guī)范對賬和結(jié)算制度，明確收款人員的責(zé)任及落實問責(zé)制度。做好收款人員內(nèi)部的交叉檢查工作，以實現(xiàn)崗位職責(zé)的相互制約，及時做好醫(yī)療收入的核對工作，以便盡快查找所發(fā)現(xiàn)的差錯或存在差異的具體原因。對于第三方支付平臺的收款，為防止交易信息差錯和遺漏，防范資金管控風(fēng)險，應(yīng)做到每日對網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)的賬務(wù)進行核對。第二，指定獨立核對人員，通常應(yīng)是財會科室人員，以避免出現(xiàn)對收款差異未加追究，對存在問題相互推諉的現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)人員往往一人身兼多職，獨立核對人員在工作量較多時常常會未進行認(rèn)真核查。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療收入幾乎每日都會發(fā)生并且業(yè)務(wù)筆數(shù)多名目雜，是否能夠及時查找款項的差錯或差異原因并做出相應(yīng)處理，對于保證醫(yī)療款項的及時足額收回而言，是一項重要的基礎(chǔ)工作，因此，必須按照工作制度的要求及時核查醫(yī)療收入及應(yīng)收款項，否則即使設(shè)置了專門核對崗位，工作效果也會不佳。第三，應(yīng)制定并切實執(zhí)行合理的醫(yī)療收入核對及審查制度。首先，核對人員應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)療收入的具體分類和應(yīng)收醫(yī)療款的往來歸類，如果查找出收款員在收款系統(tǒng)中錄入以上信息時出現(xiàn)的差錯，應(yīng)及時查明原因并要求糾正。其次，應(yīng)收醫(yī)療款主要由醫(yī)療報銷款構(gòu)成，報銷回款筆數(shù)眾多且名目繁多，因此，核對人員應(yīng)注重與單位內(nèi)專門負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷的管理人員以及醫(yī)療保障局的有關(guān)工作人員進行有效溝通，便于查清每筆回款的來源和醫(yī)療款未能收回的原因。在存在差異的情況下，更要積極與相關(guān)各方溝通并查明原因，避免因時間推延使得差異無法查清、款項無法收回。最后，查找出差異形成原因后，其中如涉及相關(guān)人員責(zé)任的應(yīng)嚴(yán)格追究其責(zé)任。另外，為避免因醫(yī)療報銷不合格而被醫(yī)保局等單位處以罰款，要求負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷工作的人員應(yīng)熟悉醫(yī)保報銷政策，醫(yī)務(wù)人員對用藥品和醫(yī)用耗材的使用應(yīng)符合規(guī)定，避免造成大額罰款損失。（二）完善單位費用報銷管理制度對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的費用報銷資料核查不嚴(yán)格，報銷手續(xù)不規(guī)范的問題，應(yīng)著重從以下方面進行改善。首先，制定內(nèi)容全面具體、分級審批明確的費用報銷制度與合理可行的報銷流程是順利開展財務(wù)報銷工作的基礎(chǔ)[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)考慮現(xiàn)有的費用報銷制度是否切合單位實際、報銷流程是否合理高效，重新梳理并進行修訂。應(yīng)要求全體職工了解費用報銷制度并知悉費用報銷流程。為了盡量減少職工對費用報銷要求不熟悉，造成報銷人和財務(wù)人員雙方溝通成本和工作量的增加，財務(wù)人員應(yīng)在自身能夠熟練掌握報銷要求的基礎(chǔ)上，對前來報銷或咨詢的職工進行明確的傳達，也可視具體情況對全體職工開展不定期培訓(xùn)。同時，財務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照費用報銷制度進行審核，對于不合規(guī)的報銷單據(jù)予以退回，要求更正后才能完成報銷手續(xù)。其次，性質(zhì)重要或金額重大的項目支出的財務(wù)報銷一直是財務(wù)管理工作應(yīng)給予關(guān)注的，同時也是政府相關(guān)部門或上級主管部門進行審計和檢查的重點領(lǐng)域。在項目支出方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的費用支出管理辦法應(yīng)堅持“事前先申請，批準(zhǔn)后支出”的原則，并按項目支出的金額及性質(zhì)進行分級審批，之后單位才能開展相關(guān)的資產(chǎn)購置或建造等活動。與購置和建設(shè)項目相關(guān)的單位院務(wù)會的決議記錄、主管部門和財政部門的相關(guān)審核審批文件，是支出報銷依據(jù)資料當(dāng)中必不可少的一部分。在財務(wù)人員既不是項目支出的審批人員，也不是項目建設(shè)工作小組成員的情況下，易出現(xiàn)財務(wù)與業(yè)務(wù)相脫節(jié)的現(xiàn)象，這將不利于項目資金的申請和管控。負(fù)責(zé)項目支出審批以及項目建設(shè)監(jiān)管的管理人員，在項目資金申請以及項目支出報銷之前應(yīng)將項目的建設(shè)情況告知財務(wù)人員，并根據(jù)實際情況適當(dāng)提高財務(wù)人員的參與程度。最后，合同既是經(jīng)濟事項的重要載體，又是明確權(quán)利義務(wù)的法律文本，應(yīng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合同管理意識并采取積極措施進行改善。應(yīng)結(jié)合單位實際情況制定科學(xué)合理的合同管理制度，梳理合同管理的各個關(guān)鍵節(jié)點，對應(yīng)設(shè)置相關(guān)崗位并明確責(zé)任。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員對于合同的文本規(guī)范、管理知識以及實務(wù)操作水平仍有欠缺，單位可以通過開展集中培訓(xùn)與職工個人學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式逐步提高其專業(yè)素質(zhì)。對于確實難以明確的合同事項，可咨詢外部法律專業(yè)人員以獲取意見。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)將合同歸入單位檔案管理，設(shè)置專人保管，明確合同歸檔、查閱、調(diào)閱等經(jīng)辦手續(xù)，避免合同丟失、經(jīng)濟信息泄露，做到管理規(guī)范便于查閱。（三）提高預(yù)算資金使用管理水平首先，在年初預(yù)算編制或年中申請專項財政撥款時，單位需要組織人員對預(yù)算資金涉及的業(yè)務(wù)事項進行預(yù)估和考量，事先考慮如何從時間和金額上安排資金以滿足業(yè)務(wù)開展的需要，由此避免因預(yù)算不足導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)困難而影響業(yè)務(wù)事項的開展，或者因預(yù)算過度造成資金滯延乃至浪費，致使財政資源分配不均衡，影響預(yù)算資金使用效率。其次，預(yù)算資金批復(fù)之后，單位在開展業(yè)務(wù)的過程中，應(yīng)對業(yè)務(wù)事項的實際開展情況和預(yù)算資金的執(zhí)行進度保持關(guān)注，分析是否能夠合理、正確、及時地列支預(yù)算資金，使得預(yù)算資金配置能夠配合經(jīng)濟事項的開展。最后，對于預(yù)算資金應(yīng)引入績效管理理念，落實“預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的政策要求，重視預(yù)算資金的產(chǎn)出和效益。因此，應(yīng)完善和落實預(yù)算績效考核制度，遵循公平、客觀、合理的原則，選擇適當(dāng)?shù)目己朔椒?，明確權(quán)責(zé)與獎罰，提高單位的各個科室乃至每位職工執(zhí)行預(yù)算的積極性。（四）完善與資產(chǎn)管理相關(guān)的財務(wù)制度在政府會計制度中，對應(yīng)收款項計提壞賬準(zhǔn)備、對固定資產(chǎn)計提折舊、對無形資產(chǎn)計提攤銷等，均會因基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制進行財務(wù)會計核算而發(fā)生的變化。對于這些變化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在財務(wù)管理制度的修訂上也應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)根據(jù)單位的具體情況確定壞賬準(zhǔn)備的計提方法。在選擇壞賬準(zhǔn)備計提方法時，應(yīng)考慮到每類計提方法的優(yōu)缺點和適用情況。比如，采用應(yīng)收款項余額百分比法的優(yōu)點是計算簡單和工作量小，但該種方法存在忽視應(yīng)收款項賬齡差異和壞賬準(zhǔn)備計提比率單一的問題，因而在采用這種方法的情況下，應(yīng)該更加重視應(yīng)收款項的催收和賬齡管理以及確實無法收回的壞賬核銷工作。同時，在確定資產(chǎn)的折舊或攤銷年限時應(yīng)參考政府會計準(zhǔn)則與指南以及主管部門提供的固定資產(chǎn)折舊年限和無形資產(chǎn)攤銷年限，并結(jié)合資產(chǎn)的實際情況考慮其能給單位帶來經(jīng)濟利益和服務(wù)潛力的受益年限，通過資產(chǎn)的使用和維護記錄、清查盤點的結(jié)果來核查資產(chǎn)的實際存續(xù)及使用狀況，合理反映長期資產(chǎn)的耗損及價值?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)完善資產(chǎn)管理制度，梳理資產(chǎn)管理流程，明確關(guān)鍵控制環(huán)