糖尿病高滲性昏迷成功病例分享

DatePresentationtitle1

--高滲性非酮癥糖尿病昏迷成功病例分享

（襄樊市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科周興建）DatePresentationtitle2趙××女70歲退休住院號(hào)xxxx入院時(shí)間：2008.10.31現(xiàn)病史：因“口干、多飲、多尿半月余，神志恍惚1天”入院

患者近半月來，無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴易饑、消瘦。無心慌、胸悶、胸疼等不適，無腹疼、腹瀉，惡心、嘔吐等。在外看中醫(yī)，按“上火”治療（具體用藥不詳）。昨晚起，家人發(fā)現(xiàn)患者精神差，神志恍惚，無畏寒、發(fā)熱，無頭疼?，F(xiàn)來我院就診，門診查手指血糖“Hi”，以“2型糖尿病”收入院。既往史：無高血壓、糖尿病史，無藥敏史。病例特點(diǎn)DatePresentationtitle3病例特點(diǎn)查體：體重：52公斤，體溫：36.0℃，心率：88次/分，Bp：110/75mmHg，呼吸：20次/分。精神差，神志恍惚，頸軟，唇干燥，全身皮膚彈性差，口角無歪斜，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率：88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。腹軟，全腹無明顯壓痛、反調(diào)疼。肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。右足背動(dòng)脈較左側(cè)減弱，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。DatePresentationtitle41、門診查手指血糖：Hi，入院時(shí)手指血糖：Hi2、急查血生化：血鉀：2.15mmol/L鈉154.31mmol/L氯113.86mmol/L鈣：2.58mmol/L血糖：61.26mmol/L二氧化碳結(jié)合力28.10mmol/L

尿素氮14.96mmol/L肌酐157.90umol/L尿酸468.10umol/L白蛋白31.50G/L，球蛋白37.40G/L血漿滲透壓:389.14mmol/L急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.00*10G/L，中性粒細(xì)胞92.64%

紅細(xì)胞3.54*10T/L，血紅蛋白106.00g/L,血小板334.00*10G/L急查心電圖：竇性心律，ST-T異常改變急查尿常規(guī)：潛血+，尿糖4+，酮體-輔助檢查DatePresentationtitle5初步診斷？DatePresentationtitle6初步診斷1、2型糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷2、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥DatePresentationtitle7治療1、一般治療：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿、記24小時(shí)出入量2、補(bǔ)液：生理鹽水+胰島素+10%氯化鉀靜滴，間斷使用低滲液（生理鹽水400毫升+注射用水100毫升+10%氯化鉀）3、糾正電解質(zhì)紊亂：10%氯化鉀口服液10-20毫升口服1-2小時(shí)1次4、控制血糖：重組人胰島素胰島素泵持續(xù)皮下泵入：基礎(chǔ)率1.0u/小時(shí)，臨時(shí)大劑量6u泵入5、監(jiān)測(cè)：每60分鐘檢測(cè)手指血糖，每2小時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)水平6、其它治療：預(yù)防感染：頭孢匹胺；護(hù)胃：雷尼替??；改善微循環(huán)：血栓通等對(duì)癥支持治療。DatePresentationtitle8血糖變化情況日期血糖胰島素調(diào)整10Am11Am12N1Pm2Pm3Pm4Pm5Pm6Pm7Pm8Pm10.31HiHiHiHiHi46.84HiHi33.125.522.720.7基礎(chǔ)率1.0u/H10.319Pm10Pm11Pm12MN入院至10Pm共使用胰島素64u16.212.411.814.011.11Am2Am3Am4Am5Am6Am7Am8Am10Am12N2Pm12.69.010.211.111.09.911.38.67.28.17.611.14Pm6Pm8Pm10Pm12MN6.48.17.05.45.011.22Am4Am4.84.3基礎(chǔ)率0.8u/H6Am8Am10Am11Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm5.44.33.87.110.611.316.918.219.0注：10.31日10Pm起改用5%葡萄糖500毫升+短效胰島素8單位+10%氯化鉀15毫升靜滴DatePresentationtitle9血糖變化情況日期血糖胰島素調(diào)整6Am8Am11.25.44.3基礎(chǔ)率0.6u/H10Am基礎(chǔ)率0.4u/H3.811Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm10Pm7.110.611.316.918.219.017.411.30Am2Am基礎(chǔ)率0.2u/H11.37.83Am4Am6Am8Am10Am12N2Pm4Pm8Pm10Pm12MN5.86.18.27.610.014.617.412.418.715.915.6DatePresentationtitle10血糖變化情況日期血糖胰島素調(diào)整2Am4Am6Am8Am基礎(chǔ)率0.4u/H11.415.215.316.413.6餐前4u12N3Pm6Pm9Pm晚餐前(6Pm)停泵17.914.218.817.6混合重組人胰島素30R早14u，晚10u，餐前30分皮下注射11.56Am早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后10.311.8-21.2-15.111.6早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后10.76.4-9.3-10.311.75.85.9-6.97.27.211.85.16.1-5.1-6.411.94.35.8-8.1-6.5混合重組人胰島素30R早13u，晚9u，餐前30分皮下注射11.103.93.84.86.7-6.9DatePresentationtitle11血糖變化情況日期血糖胰島素調(diào)整早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前11.114.03.38.110.7-7.5-混合重組人胰島素30R早10u，晚8u，餐前30分皮下注射11.124.66.8-7.4-7.56.2隨著患者血糖逐漸降低，高血糖毒性減弱，胰島功能部分恢復(fù)，胰島素劑量逐漸減少。出院劑量：30/70混合重組人胰島素（甘舒霖）早10u，晚8u，餐前30分皮下注射DatePresentationtitle12電解質(zhì)變化情況

血鉀12N2：30Pm5Pm7：59Pm10：38Pm10.312.152.132.613.334.7211.11：22Am10：48Am5：50Pm7：41Pm4.704.714.164.0011.24：52Am7：33Pm11.37：31Pm4.204.583.97血鈉12N2：30Pm5Pm7：59Pm10：38Pm10.31154.31159.86164.17168.09170.8111.11：22Am10：48Am5：50Pm5：50Pm169.46171.31168.27163.0711.24：52Am7：33Pm11.37：31Pm155.64148.12146.77單位：mmol/lDatePresentationtitle13其它輔助檢查TG1.00mmol/LCHOL3.78mmol/LHDL-C0.81mmol/LLDL-C2.97mmol/LHbA1c11.4％24小時(shí)尿白蛋白104.7mg24小時(shí)尿總蛋白387.9mg尿培養(yǎng)未生長(zhǎng)細(xì)菌肝、膽、脾，雙腎超聲：膽囊壁毛糙，右腎囊腫復(fù)查：血清白蛋白28.30g/L，球蛋白29.70g/L（11.12）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.88*10G/L，中性粒細(xì)胞77.61%

紅細(xì)胞2.52*10T/L，血紅蛋白75.00g/L,血小板110.00*10G/LDatePresentationtitle14出院診斷1、2型糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病腎病Ⅲ期2、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥高鈉血癥3、低蛋白血癥4、中度貧血（營(yíng)養(yǎng)不良性）5、右腎囊腫DatePresentationtitle15體會(huì)與總結(jié)1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者脫水嚴(yán)重，患者入院時(shí)多有血液濃縮，補(bǔ)液時(shí)初選生理鹽水（相對(duì)于血漿仍為低滲），如補(bǔ)液過程中血鈉繼續(xù)升高，可選用低滲液（本患者給予生理鹽水400ml+注射用水100ml）。當(dāng)血糖降至16.7mmol/l以下時(shí)，改用5%葡萄糖+胰島素（3-4g:1u）靜滴。患者神志清醒后，鼓勵(lì)患者飲水，本患者入院前24小時(shí)入量5394ml,出量1320ml。第二個(gè)24小時(shí)入量4944ml,出量2400ml。2、控制血糖主張小劑量胰島素持續(xù)輸注，使血糖每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/l,避免血糖下降過快（此時(shí)高血糖是維持有效血容量的必要條件）。一般認(rèn)為此類患者體內(nèi)尚殘存部分B細(xì)胞功能，高糖毒性解除后，胰島功能部分恢復(fù)，胰島素劑量應(yīng)根據(jù)血糖迅速調(diào)整，避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。本患者入院前24小時(shí)共使用胰島素76u（不包括5%葡萄糖+胰島素部分），出院時(shí)胰島素每天18u。DatePresentationtitle16體會(huì)與總結(jié)3、密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化：注意補(bǔ)鉀。當(dāng)血鉀＞5.5mmol/l,或者無尿，不予補(bǔ)鉀。一般補(bǔ)充氯化鉀，本患者第一個(gè)24小時(shí)共補(bǔ)充10%氯化鉀214ml（靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀共74ml,口服10%氯化鉀140ml）。其中血鉀升至3.33mmol/l時(shí)，共補(bǔ)10%鉀154ml。一般認(rèn)為重度缺鉀（2.-2.5mmol/l甚至更低），可補(bǔ)氯化鉀40g,一天補(bǔ)鉀不超過15g為宜。補(bǔ)鉀堅(jiān)持靜脈和口服補(bǔ)鉀相結(jié)合，口服為主，防止高血鉀。4、在胰島素泵轉(zhuǎn)換為混合重組人胰島素（30R）時(shí)，根據(jù)胰島素泵基礎(chǔ)胰島素劑量確定晚餐前胰島素劑量（中效劑量和夜間基礎(chǔ)率劑量相當(dāng)），相對(duì)比較安全。如：本患者使用預(yù)混胰島素前，胰島素泵基礎(chǔ)率0.4u/H，晚5時(shí)至次日8時(shí)共泵入基礎(chǔ)胰島素6u。改用混合重組人胰島素（30R）時(shí)晚餐前注射10u，早餐前14u（早餐較晚餐多三分之一左右）

DatePresentationtitle17體會(huì)與總結(jié)5、密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。a:低血糖；b:高血鉀（口服補(bǔ)鉀相對(duì)安全）；c:肺水腫，注意補(bǔ)液速度，尤其是老年人，進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)肺水腫；d:腦水腫；e:預(yù)防靜脈血栓形成，防止肺栓塞，適當(dāng)使用抗凝劑或活血化淤藥物。f：其它，如應(yīng)急性潰瘍，感染等。6、胰島素使用注意個(gè)體化原則，需要具體情況具體分析，提供給患者最有利且可接受的方案，增加患者依從性，并避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。DatePresentationtitle18謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行