臨床路徑管理

1臨床路徑管理2023/12/81內(nèi)容臨床路徑管理的意義實施臨床路徑流程二三2實施臨床路徑情況介紹一臨床路徑變異分析臨床路徑質(zhì)量控制與改進四五2023/12/82一、實施臨床路徑情況介紹

㈠定義

臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。332023/12/83

●在上世紀80年代中期，為了提高衛(wèi)生資源利用的有效率，控制醫(yī)療費用的過快增長，美國政府提出了采用臨床路徑的服務方法，控制醫(yī)療費用的增長和提高醫(yī)療護理服務整體水平。

㈡臨床路徑的背景2023/12/84㈢我國開展臨床路徑的現(xiàn)狀

2001年，我國在北京等城市的大醫(yī)院開展部分病種臨床路徑管理試點工作。

2009年，衛(wèi)生部在全國16個省86家二級以上綜合醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作，2～3年試點工作結(jié)束后全面鋪開。2011年正式列入我國新一輪第二周期等級醫(yī)院評審內(nèi)容之一。因此，臨床路徑管理已作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。2023/12/85醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織

㈣現(xiàn)行診療與臨床路徑醫(yī)療模式比較現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異62023/12/86現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織72023/12/87

二、臨床路徑管理的意義

臨床路徑管理給病人、社會（政府）和醫(yī)院帶來了什么？2023/12/88臨床路徑給我們帶來什么？㈠病人：體現(xiàn)“以病人為中心”的人本觀念；實現(xiàn)可感知的：醫(yī)療服務的及時性和有效性，住院天數(shù)縮短及醫(yī)療費用降低。知情權(quán)、自主權(quán)得到尊重，充分體現(xiàn)醫(yī)學倫理學的“尊重原則”。2023/12/89臨床路徑給我們帶來什么？㈡社會（政府）：醫(yī)療資源得到較合理的利用；以滿足基本醫(yī)療服務為基準，充分體現(xiàn)社會醫(yī)療服務的“公平性原則”；社區(qū)醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診制度的促進；2023/12/810臨床路徑給我們帶來什么？㈢醫(yī)院：規(guī)范醫(yī)務人員診療行為；逐步建立起醫(yī)療質(zhì)量管理的金標準；實現(xiàn)住院診療實時監(jiān)控，診療工作效率提高；建立醫(yī)患良好溝通，提高醫(yī)療服務誠信度及患者忠誠度。2023/12/811結(jié)論：——患者、政府、醫(yī)院三者都滿意?；颊摺≡簳r間縮短，總費用降低，患者需求體現(xiàn)；政府——質(zhì)量更加保證，醫(yī)療費用控制，病人滿意度提高；醫(yī)院——醫(yī)療質(zhì)量提高，醫(yī)療資源充分利用，工作效率提高，病人滿意度提高；2023/12/812三、實施臨床路徑流程

臨床路徑管理的流程13臨床路徑制定階段

評價改進階段

計劃準備階段

臨床路徑實施階段

12342023/12/813（一）計劃準備階段

我們要做的事：1、建立臨床路徑管理組織、工作職責2、選擇臨床路徑病種3、制定工作方案、管理制度等

2023/12/814臨床路徑管理組織構(gòu)架：

●醫(yī)院：成立臨床路徑管理委員會與指導評價小組

●科室：臨床路徑實施小組實施小組由科室主任、護士長、醫(yī)生、護士組成。實施小組設立個案管理員。2023/12/815個案管理員是干什么的？

個案管理員一般由科室具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)生擔任，職責是：

1、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；

2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；

3、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通

4、根據(jù)臨床路徑表實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

2023/12/816分工職責分工各部門職責分工：（一）、管理委員會組長、副組長職責：1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。2、明確各有關(guān)部門的職責并負責協(xié)調(diào)各部門工作。（二）、工作管理評價小組成員職責：1、確定實施臨床路徑病種和標準，負責組織臨床科室修訂臨床路徑。2、組織人員培訓。3、審核各科臨床路徑并指導臨床科室修改表單。4、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。5、定期召開專題會議，研究解決存在的問題，改進工作方法、促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（三）、具體部門職責：1、護理部負責督促和審核修訂護理臨床路徑。2、醫(yī)務部負責臨床路徑管理的綜合考評和培訓。3、病案室及信息科負責報告相關(guān)病歷收集統(tǒng)計工作。4、財務科和醫(yī)保辦負責監(jiān)督病種臨床路徑檢查、治療收費的實施。5、各科成立臨床路徑實施小組。科主任具體負責本科室臨床路徑的實施。臨床醫(yī)師職責：1、參與制定臨床路徑中與醫(yī)療有關(guān)的措施。2、決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在表單中記錄。3、臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。4、進行病人的治療進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度。5、定期閱讀變異分析，提出改良方法和措施。護士職責：1、依據(jù)護理操作規(guī)程，討論、確定與護理服務相關(guān)的部分。2、負責病人的活動、飲食和相關(guān)護理措施。3、協(xié)助與協(xié)調(diào)病人按時完成項目。4、負責提供病人和家屬的健康教育。2023/12/817（二）臨床路徑制定階段

制定臨床路徑的基本內(nèi)容：臨床路徑；醫(yī)師版臨床路徑表；患者版臨床路徑告知單。2023/12/818●培訓工作：路徑實施前應對科室醫(yī)護人員進行相關(guān)知識培訓，培訓內(nèi)容包括：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。2023/12/819（三）臨床路徑實施階段

什么人？做什么？

1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同本科個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估，決定是否進入路徑；2.符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知護理組；202023/12/8203.護士給患者發(fā)患者版臨床路徑表單，在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹住院期間的診療服務計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容4.經(jīng)治醫(yī)師每天要檢查臨床路徑診療方案的執(zhí)行情況，會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析和處理，并做好詳細記錄在病歷中（病程記錄）；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人（責任人）在相應的項目前□內(nèi)打“√”，并在簽名欄簽名。212023/12/821四、臨床路徑變異分析22（一）什么叫變異？是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。變異分類：按性質(zhì)分正變異和負變異；按原因分疾病轉(zhuǎn)歸變異、患者需求變異、醫(yī)務人員變異和醫(yī)院系統(tǒng)變異四種；2023/12/822正變異是指因患者個體差異、特異體質(zhì)及病情自然變化而需要采取不同于路徑單原定醫(yī)療項目的變異；如：患者堅持自動出院、月經(jīng)、病理診斷改變、治療過程中出現(xiàn)意外情況等?？蓳?jù)此對路徑進行微調(diào)；2023/12/823負變異指無故不執(zhí)行路徑單規(guī)定的醫(yī)療服務項目，以及診療失誤而背離路徑單者；如：不合理的檢查和治療、院內(nèi)感染、違規(guī)操作等；需要個案管理者（或質(zhì)控醫(yī)師）及時發(fā)現(xiàn)，及時采取糾正措施；2023/12/824病人的變異：

1、出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥；

2、病人對臨床路徑建議采用的治療方法無效，臨床醫(yī)師必須改變治療計劃；

3、病人希望或要求在醫(yī)院多住幾天等。2023/12/825醫(yī)務人員的變異

1、醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤；

2、護理人員執(zhí)行醫(yī)囑的延誤。

2023/12/826醫(yī)院系統(tǒng)的變異

1、因為醫(yī)院設備不足，如手術(shù)室不足或醫(yī)學影像檢查排隊太長等致病人治療延誤。2、因為計算機或治療機器故障等問題。2023/12/827某醫(yī)院2009年路徑變異分析結(jié)果2023/12/828（二）患者出現(xiàn)變異情況的處理：

1.記錄

醫(yī)務人員應及時將變異情況（原因）記錄在醫(yī)師版臨床路徑表單

中“病情變異記錄”欄里；記錄必須真實、準確、簡明扼要。經(jīng)治醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師或科室主任報告，并分析變異的原因和及時采取處理措施。292023/12/8292．分析

經(jīng)治醫(yī)師應與個案管理員交換意見，共同分析產(chǎn)生變異的原因，并制定處理措施。302023/12/8303.報告

經(jīng)治醫(yī)師應及時與上級醫(yī)師交換意見，向?qū)嵤┬〗M報告變異的原因和處理措施。

通過分析變異產(chǎn)生的原因，進行有針對性的改進。312023/12/8314、討論科室討論：對普通的變異，在科內(nèi)進行討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。指導評價小組討論：對出現(xiàn)復雜而特殊的變異，應申請相關(guān)專家進行重點討論。2023/12/832

五、臨床路徑質(zhì)量控制與改進1、科室臨床路徑實施小組，每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價指標（信息匯總表），進行總結(jié)分析一次，并上報醫(yī)務科，每季度、年度總結(jié)一次。2、醫(yī)務科、護理部每季度組織一次對臨床路徑實施情況、實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進措施332023/12/833臨床路徑質(zhì)量控制指標包括：

效率指標、效果指標、工作量指標、抗菌藥物使用指標、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標和社會評價指標——分：非手術(shù)患者18項，手術(shù)患者21項。342023/12/834臨床路徑病種手術(shù)患者質(zhì)控指標一、效率指標：1.平均住院日，2.手術(shù)病人術(shù)前平均住院日；二、效果指標：3.死亡率（%），4.治愈率（%），5.好轉(zhuǎn)率（%），6.醫(yī)院感染發(fā)生率（%），7.手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%），8.再住院率14日再住院率（%）、31日再住院率（%），9.手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率（%），10.前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）：（1）（2）（3）；三、工作量指標：11.住院患者總?cè)藬?shù)，12.臨床路徑執(zhí)行情況：進入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)、完成路徑的人次數(shù)，13.出現(xiàn)變異的患者數(shù)；四、抗菌藥物使用指標：14.預防性抗菌藥物應用天數(shù)，15.抗生素使用的平均天數(shù)；五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標：16.出院者平均費用，17.總藥費占總費用比例（%），18.抗菌藥物費用比例（%），19.醫(yī)療耗材費用比例（%），20.檢查費用比例（%）；六、社會評價指標：21.患者滿意度（%）。2023/12/835臨床路徑病種非手術(shù)患者質(zhì)控指標一、效率指標：1.平均住院日；二、效果指標：2.死亡率（%），3.治愈率（%），4.好轉(zhuǎn)率（%），5.醫(yī)院感染發(fā)生率（%），6.再住院率14日再住院率（%）、31日再住院率（%），7.前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）：（1）（2）（3）；三、工作量指標：8.住院患者總?cè)藬?shù)，9.臨床路徑執(zhí)