2022兒童呼吸系統(tǒng)疾病霧化治療合理應(yīng)用專家共識(全文)

2022兒童呼吸系統(tǒng)疾病霧化治療合理應(yīng)用專家共識(全文)摘要霧化吸入療法在兒童呼吸道疾病的管理中起著重要的作用，是學(xué)齡前兒童呼吸治療的主要手段之一。本文針對臨床霧化治療中的常見困惑，邀請了國內(nèi)部分兒科呼吸專家，以問答的形式，就霧化療法過程中的20個常見問題達成共識，希望能夠為兒童霧化療法的規(guī)范合理使用提供幫助。吸入療法在兒童呼吸道疾病的管理中起著重要的作用，霧化吸入療法因其具有主動持續(xù)釋霧、可多藥合用和使用時對患者的配合度要求低等特點，更適用于兒童。霧化吸入療法已成為兒童尤其是學(xué)齡前兒童呼吸治療的主要手段之一，但是在臨床使用過程中尚存在著一些不盡如人意的地方，臨床醫(yī)師對霧化吸入療法相關(guān)知識的認知水平也有待進一步提高。為此特邀請國內(nèi)部分兒科呼吸專家，以問答的形式，就霧化吸入療法過程中的常見問題達成共識，希望能夠為兒童霧化吸入療法的規(guī)范合理使用提供幫助。一、霧化吸入療法的作用機制是什么？霧化吸入療法是指用專門裝置將吸入藥物分散成氣溶膠形式，吸氣時氣溶膠隨氣流進入呼吸系統(tǒng)的給藥方法，它可使藥物直接作用于呼吸道黏膜，達到潔凈、濕化氣道、局部和全身治療的目的，已成為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。氣溶膠是指懸浮在氣體介質(zhì)中的固態(tài)或液態(tài)顆粒所組成的氣態(tài)分散系統(tǒng)。氣溶膠的大小通常用氣體動力質(zhì)量中位數(shù)直徑來衡量，通常為0.01~10.00μm，是決定霧化治療效應(yīng)的主要因素之一。氣溶膠在呼吸系統(tǒng)沉積的主要機制有3個：慣性碰撞、重力沉降和布朗運動。慣性碰撞主要發(fā)生在大氣道，氣溶膠則通過布朗運動彌散至末梢氣道，部分在肺泡沉積，大部分會隨呼出氣流排出。霧化發(fā)生裝置特點及原理不同，其有效霧粒直徑和單位時間的釋霧量也不同。二、呼吸系統(tǒng)適合霧化給藥的特點有哪些？與口服、肌內(nèi)注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入治療的最大優(yōu)點是能將藥物直接送達氣道或肺臟。肺臟表面積巨大且氣血屏障菲薄，嬰兒的肺泡表面積為3~4

m2，是體表面積的20多倍。隨著生長發(fā)育到成人時肺泡表面積達70~100

m2。正常肺泡壁菲?。?.2~0.7μm），95%的肺泡上皮細胞為Ⅰ型肺泡上皮細胞，在氣血交界面分布稀薄，膜通透性高。而且，肺泡表面為全身藥物的吸收提供了低酶環(huán)境，克服了部分藥物經(jīng)胃腸道吸收被降解的不足，通常霧化給藥所需劑量較小，局部藥物濃度高，藥物起效時間短，生物利用度高。霧化吸入給藥后，約10%的藥物沉積在呼吸道內(nèi)，被吞咽的藥物可通過胃腸道進入體內(nèi)。氣溶膠顆粒在呼吸道內(nèi)沉積后，根據(jù)沉積部位不同，清除方式不同。沉積在傳導(dǎo)氣道中的霧化顆粒主要通過黏液纖毛活動遞送到咽部被吞咽入胃腸道，經(jīng)過肝臟首過代謝，只有小部分被吸收入血液或淋巴系統(tǒng)中；沉積在上皮屏障更薄的肺泡區(qū)的氣溶膠顆粒被吸收進入肺循環(huán)或者被肺泡巨噬細胞吞噬后被淋巴系統(tǒng)清除，或者被運送到纖毛氣道中通過纖毛活動梯清除到喉部，隨后被吞咽進入消化道。因此，與全身給藥相比，霧化吸入治療藥物的不良反應(yīng)相對較小。三、霧化的工作模式有哪幾種？各自的特點是什么？霧化器是一種通過壓縮氣體或電源裝置來驅(qū)動藥液轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，以便于氣道吸入的藥物輸送裝置。常用的霧化器有3種：超聲霧化器、噴射霧化器和篩網(wǎng)霧化器，普通超聲霧化容易影響藥物的活性，加大氣道阻力，臨床已較少使用。改良后的精細超聲霧化機開始進入臨床，它采用超聲技術(shù)，在溶液中產(chǎn)生波動，通過振動網(wǎng)產(chǎn)生氣溶膠并促進液體藥物高效霧化成細顆粒，輸出顆粒在4~10μm。噴射霧化器也稱為射流霧化器，其設(shè)計原理是壓縮空氣或電動壓縮泵驅(qū)動的高速氣流通過狹窄的噴口時，將負壓吸出的藥液撞擊形成大小不一的氣溶膠顆粒。粒徑和釋霧量取決于氣體的壓力和流量，也跟霧化器的內(nèi)部阻力等結(jié)構(gòu)性參數(shù)有關(guān)，多為3~7μm。氣體壓力越高、流速越大，粒徑越小，釋霧量越大。由于反復(fù)的剪切受力，噴射霧化器不適用于某些容易降解的大分子藥物。由于體積大、噪聲高，患兒不易配合。篩網(wǎng)霧化器通過劇烈振動，使藥液通過固定直徑的微小篩孔形成氣溶膠顆粒均勻釋出，產(chǎn)生的顆粒大小取決于篩孔的直徑和驅(qū)動力。因為藥液僅需通過篩網(wǎng)一次就能產(chǎn)生顆粒，藥物結(jié)構(gòu)損壞的可能性較小。篩網(wǎng)霧化器產(chǎn)生的粒徑在3~5μm，具有噪聲小、小巧輕便、可以傾斜使用等優(yōu)點。但有篩網(wǎng)耐久性較低、易滋生微生物等缺點。在其基礎(chǔ)上升級的單療程可拋棄式篩網(wǎng)霧化器解決了篩網(wǎng)耐久性能較低的缺點，可能擁有更多的臨床應(yīng)用場景。四、霧化機選擇的主要參數(shù)指標有哪些？理想的霧化吸入裝置是能夠產(chǎn)生出較小顆粒的霧滴（一般要求直徑5μm以下的顆粒達到60%以上），殘留藥量少、噪聲低、輕巧便于攜帶。市場上主要2種霧化器時需要重點考慮的參數(shù)。對于噴射霧化器，主要參數(shù)指標包括：氣流量≥3.5L/min，壓力范圍20~150kPa，噴霧速率0.1~0.8ml/min，殘液量≤1ml，整機噪音≤65dB；等效體積粒徑分布：直徑1.0~5.0μm的霧粒占比≥60%，中位粒徑1.0~5.0μm，誤差≤±25%。對于篩網(wǎng)霧化器，主要參數(shù)指標包括工作頻率110kHz，誤差≤±10%，噴霧速率0.1~0.8ml/min，霧化器藥杯內(nèi)水溫≤60℃，整機噪聲≤50dB；等效體積粒徑分布：直徑1.0~5.0μm的霧粒所占比例>50%，中位粒徑1~5μm，誤差≤±25%，殘液量≤1ml。五、霧滴選擇的原理是什么？以壓縮泵或氧氣驅(qū)動的噴射霧化器是目前臨床常用的霧化吸入器具，其原理是高速運動的壓縮氣體通過狹小的開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出，并通過高速運動的持續(xù)氣流形成藥物微粒，其中大藥物微粒通過擋板回落至儲藥池，小藥物微粒則隨氣流輸出。藥霧微粒直徑與作用部位間的關(guān)系即藥霧微粒的大小將影響呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的治療效果。霧粒直徑>5.0μm，多達中央氣道（氣管和支氣管），絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體內(nèi)；霧粒直徑<0.5μm，雖能達到末梢氣道（細支氣管、肺泡），但潮氣呼吸時，90%藥物微?？呻S呼氣排出體外；霧粒直徑1.0~5.0μm較為適宜，可達中間氣道及以下（支氣管），故可廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、喘息相關(guān)性呼吸道疾病、咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等疾病的霧化吸入治療。六、藥物霧化劑型效能的影響因素有哪些？霧化吸入藥物的理化及藥理學(xué)特性均有一定要求。理化特性方面，藥物霧化劑型使用前pH應(yīng)在3~10，滲透壓應(yīng)接近血漿滲透壓（285~310mmol/L），過高滲透壓會造成肺損傷，過低滲透壓會導(dǎo)致氣道黏膜水腫。藥物的性質(zhì)需保持穩(wěn)定，并能夠被霧化裝置裂解為可吸入性氣溶膠，所用輔料應(yīng)不影響呼吸道黏膜或纖毛的功能。霧化吸入藥物的顆粒大小、肺部滯留時間、受體親和力、生物利用度、半衰期以及清除率是影響其效能的主要因素。除了前述的顆粒直徑影響外，肝臟首過代謝率較低的藥物，口咽部沉積量越小則全身性不良反應(yīng)越小，而肝臟首過代謝率較高的藥物，進入血液循環(huán)環(huán)的量越少則全身不良反應(yīng)越小。藥物受體在肺內(nèi)分布越廣、受體親和力越高，則作用越強；如果受體在其他臟器分布少，則全身不良反應(yīng)小。藥物在肺部吸收是被動擴散，因此吸收速率與藥物的相對分子量及脂溶性有關(guān)。小分子化合物易通過肺泡囊表面細胞壁的小孔，吸收快。脂溶性藥物經(jīng)肺泡上皮細胞的脂質(zhì)雙分子膜擴散吸收，少部分由小孔吸收，故油/水分配系數(shù)大的藥物吸收快，但過大又不利于藥物在水/脂運轉(zhuǎn)，因此理想的藥物是既要有一定的親水性又要一定的親脂性。七、吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS）作用機制與臨床使用要點是什么？ICS通過呼吸道吸入后直接作用于病變部位，與全身激素相比具有用藥劑量小、見效快、不良反應(yīng)少及使用方便等優(yōu)點，因此作為治療哮喘的一線藥物。ICS的作用機制可分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。經(jīng)典途徑指糖皮質(zhì)激素（glucorticosteroids，GS）依靠其脂溶性從細胞外彌散到細胞質(zhì)中與GS受體結(jié)合，形成活化的受體復(fù)合物進入細胞核內(nèi)。啟動基因轉(zhuǎn)錄后抑制促炎蛋白合成，促進抗炎蛋白合成，而發(fā)揮抗炎作用，起效一般需要數(shù)小時。非經(jīng)典途徑需要通過大劑量激素才能起作用，有2種類型：特異性非經(jīng)典途徑是指大劑量ICS通過細胞膜表面不成熟的GS膜受體發(fā)揮作用的途徑，這類受體為低親和力受體，占受體總量的10%~25%；非特異性非經(jīng)典途徑是指大劑量GS憑借親脂特性溶入細胞的各種脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)中，通過影響細胞的能量代謝和穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮效應(yīng)的途徑。臨床使用ICS的要點：（1）哮喘急性發(fā)作期需要大劑量ICS，配合支氣管舒張劑，以快速控制哮喘癥狀，在哮喘癥狀控制后要減低ICS劑量，長期大劑量吸入激素有不良反應(yīng)。（2）對于慢性氣道炎癥性疾病，需要長期規(guī)范吸入ICS，以控制氣道炎癥，保護肺功能。雖然現(xiàn)有文獻支撐長期低劑量吸入激素是安全的，但仍需避免過度使用。八、霧化用β2腎上腺素能受體激動劑（簡稱β2受體激動劑）的作用機制和使用要點是什么？β2受體激動劑必須與活性受體位點相互作用才能發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。β2受體是細胞膜的鑲嵌蛋白，主要通過異源三聚體G蛋白在細胞內(nèi)結(jié)合并傳遞信號，刺激腺苷酸環(huán)化酶催化三磷酸腺苷，轉(zhuǎn)化成環(huán)磷酸腺苷作為細胞內(nèi)第二信使導(dǎo)致平滑肌松弛。β2受體激動劑分為短效β受體激動劑（short-actingbeta-agonists，SABA）和長效β受體激動劑（long-actingbeta-agonists，LABA）2類，前者以沙丁胺醇和特布他林為代表，后者以沙美特羅、福莫特羅為代表，LABA僅用于與ICS的聯(lián)合治療。β2受體激動劑與受體的親和力是衡量其與受體結(jié)合程度以及療效的指標。當受體密度太低或者耦聯(lián)不充分時β2受體激動劑僅能發(fā)揮部分作用。β2受體激動劑的分子結(jié)構(gòu)和大小決定了其對氣道平滑肌產(chǎn)生的效應(yīng)。SABA分子是親水性的，直接從細胞外液進入β2腎上腺素能受體的活性部位，快速舒張支氣管，但其在受體活性部位的停留時間有限，作用時間短（4~6h）。LABA分子是親脂性的，可迅速進入細胞膜，再進行橫向擴散接近β2受體的活性部位，但過程緩慢。從發(fā)育角度看，嬰幼兒β腎上腺素能受體功能正常。病毒相關(guān)性喘息嬰幼兒如以小氣道水腫和黏液增多為病理特征，β2受體激動劑的治療效應(yīng)弱，但原因與β腎上腺素能受體數(shù)量無關(guān)。霧化用毒蕈堿型受體阻滯劑的作用機制和使用要點是什么？毒蕈堿型受體在肺部有5種亞型，分別是M1~M5，其分布在副交感神經(jīng)節(jié)中最高，其次是黏液腺、平滑肌。毒蕈堿型受體屬于與G蛋白耦聯(lián)型受體，耦聯(lián)后產(chǎn)生4種類型的反應(yīng)：（1）腺苷酸環(huán)化酶被抑制；（2）鳥苷酸環(huán)化酶被激活；（3）膜電位變化；（4）磷脂酰肌醇代謝增加。M1~M3尤其是M3是發(fā)揮主要作用的受體。乙酰膽堿可結(jié)合黏膜下腺體上的M3受體產(chǎn)生1，4，5-三磷酸肌醇，1，4，5-三磷酸肌醇通過開啟鈣通道從而增加腺體的黏液分泌。臨床常用吸入型毒蕈堿型受體阻滯劑主要有短效抗膽堿能藥物（short-actingmuscarinic-antagonist，SAMA）（如異丙托溴銨）；長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨）。通過有效阻斷效應(yīng)器細胞上M3受體，抑制氣道黏液腺分泌和平滑肌收縮起到拮抗乙酰膽堿，減少氣道分泌和舒張氣道的作用。SAMA通常被用于兒童哮喘急性發(fā)作時的對癥治療。在SABA的基礎(chǔ)上加用異丙托溴銨治療哮喘急性發(fā)作，在改善患兒肺功能、癥狀評分、減少住院次數(shù)等方面明顯獲益。SAMA具有良好的有效性和安全性，尤其在單用SABA療效不佳時，宜盡早與SAMA聯(lián)合霧化吸入。而噻托溴銨則有利于改善重癥兒童哮喘肺功能和小年齡兒童喘息癥狀的發(fā)作。十、霧化用祛痰藥的作用機制和使用要點是什么？常用的兒童吸入型祛痰藥包括乙酰半胱氨酸和鹽酸氨溴索。乙酰半胱氨酸化學(xué)結(jié)構(gòu)中的巰基基團可使黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵斷裂，降低痰液的黏度，使痰容易咳出，適用于濃稠黏液分泌物過多者。乙酰半胱氨酸還具有清除氧自由基的作用，也被應(yīng)用于間質(zhì)性肺疾病。兒童霧化吸入每天1~2次，持續(xù)5~10d，可根據(jù)臨床反應(yīng)和治療效應(yīng)調(diào)整用藥劑量和次數(shù)。不能自主排痰的患兒用藥后，應(yīng)通過體位引流或吸痰方式將分泌物排出，以避免分泌物潴留。哮喘患兒用藥后應(yīng)密切觀察病情，如發(fā)生支氣管痙攣應(yīng)立即終止治療，可與支氣管舒張劑合用。鹽酸氨溴索可降低黏液的黏稠度，還能刺激肺泡表面活性物質(zhì)的合成與釋放，增強氣道纖毛的擺動能力，進一步促進痰液排出，適用于伴有痰液分泌異常及排痰功能不良者。氨溴索在兒童呼吸道感染中應(yīng)用廣泛且耐受性好，但也有誘發(fā)支氣管痙攣的風險，哮喘患兒應(yīng)慎用。吸入給藥前建議使用支氣管舒張劑。十一、高滲鹽水霧化的作用機制和使用要點是什么？高滲鹽水霧化治療的作用機制包括改變痰液的黏性、重建氣道表面液體層、刺激咳嗽、加快黏液清除。高滲鹽水可通過提高患兒痰的鹽度，還可將氣道中中性粒細胞破碎產(chǎn)生的DNA和細胞骨架肌動蛋白與痰液中的黏蛋白解離，促進蛋白水解酶對黏蛋白的消化，從而減輕其黏性，該作用隨高滲鹽水濃度升高而增強。高滲鹽水霧化吸入已被證實可改善囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患兒肺功能、明顯減少因肺部疾病加重而使用抗菌藥物的次數(shù)、減少誤工誤學(xué)或者不能參加日?；顒拥奶鞌?shù)，推薦將7%高滲鹽水霧化應(yīng)用于CF成人及兒童患者。3%高滲鹽水霧化在毛細支氣管炎的治療效果存在爭議。更多的隨機對照研究證實在不使用支氣管舒張劑的情況下，單獨霧化高滲鹽水并不能使患兒獲益。建議對CF患兒霧化7%高滲鹽水，2次/d。不能耐受者可選擇3%高滲鹽水。針對毛細支氣管炎住院患兒，可在嚴密監(jiān)測下使用3%高滲鹽水霧化，使用前可吸入支氣管舒張劑，同時注意吸痰、保持呼吸道通暢。十二、未來霧化用藥物的開發(fā)前景如何？霧化吸入劑是吸入制劑的主要劑型，在歐美市場占吸入制劑劑型約40%，國內(nèi)市場占約70%。霧化吸入劑在未來有較好的發(fā)展空間。2021年11月25日，中國國家審評中心發(fā)布的“化學(xué)藥品吸入液體制劑學(xué)研究技術(shù)要求”對霧化吸入制劑研究提供了指南，將進一步規(guī)范和促進霧化吸入制劑的研發(fā)和上市。目前藥物研發(fā)集中用于哮喘、慢性阻塞性肺病等，但對于呼吸道感染、CF、肺源性心臟病、肺動脈高壓等呼吸系統(tǒng)疾病霧化藥物的研發(fā)將成為新的研發(fā)方向。一些新制劑，如脂質(zhì)體、納米粒、納米乳等霧化吸入劑的開發(fā)，將使部分難以霧化的藥物通過霧化吸入給藥成為現(xiàn)實，已有阿米卡星脂質(zhì)體吸入混懸液、治療肺動脈高壓的伊洛前列素霧化吸入劑（Ventavis?）、曲前列環(huán)素霧化吸入劑（Tyvasco?）上市，降血糖藥、α-1抗胰蛋白酶等都已經(jīng)有了可霧化劑型。霧化吸入用的抗菌藥物已成為新的研發(fā)熱點，近幾年陸續(xù)研發(fā)上市的經(jīng)霧化吸入的抗菌藥物有：吸入用妥布霉素溶液和吸入用氨曲南溶液用凍干粉；拉尼娜米韋辛酸酯吸入懸浮液等。在霧化裝置方面霧化吸入一直被詬病的不方便攜帶的霧化器正逐漸被智能化、小型化和方便攜帶的智能型霧化器所取代，因此智能化的霧化器將成為研發(fā)重要方向。十三、兒童霧化的適應(yīng)證有哪些？兒童霧化的適應(yīng)證包括以下類型的呼吸系統(tǒng)疾?。海?）過敏性氣道炎癥包括支氣管哮喘急性發(fā)作期和長期控制、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎；（2）嬰幼兒喘息包括毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎；（3）呼吸道感染性疾病包括急性喉氣管支氣管炎、急性會厭炎、百日咳或類百日咳樣綜合征、肺炎；（4）呼吸道非感染性疾病如支氣管肺發(fā)育不良；（5）其他如呼吸道感染后咳嗽、閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張癥；（6）外科手術(shù)相關(guān)疾病氣管插管術(shù)中、術(shù)后，咽喉部手術(shù)包括腺樣體切除，扁桃體切除，鼻息肉切除等。不同疾病通常可給予的霧化治療藥物見表1。十四、喘息的霧化治療注意事項有哪些？針對喘息癥狀進行霧化治療，應(yīng)依據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴重度及診療條件選擇合適的治療藥物，并連續(xù)評估治療效應(yīng)，及時調(diào)整治療，在原治療的基礎(chǔ)上進行個體化的治療。常用的治療藥物包括支氣管舒張劑、ICS等。吸入SABA是喘息急性發(fā)作的一線治療，可迅速改善患兒氣流受限狀況。應(yīng)用注意事項為按需間歇使用，不宜長期、單藥使用，與ICS具有協(xié)同作用。急性發(fā)作第1小時，霧化吸入SABA，根據(jù)年齡或體重選擇用量，每20分鐘1次，連用3次，以后根據(jù)治療反應(yīng)和病情逐漸延長給藥間隔。急性喘息時，在應(yīng)用SABA治療同時，可聯(lián)合使用高劑量ICS。如病情無改善或惡化，應(yīng)及時使用全身GS及其他附加治療藥物。SAMA一般不單獨應(yīng)用于喘息發(fā)作的治療，適合于聯(lián)合治療。中度及以上發(fā)作時，聯(lián)合SABA霧化吸入。間隔時間同吸入β2受體激動劑。十五、慢性肺疾病的霧化有哪些進展？1.支氣管肺發(fā)育不良：目前沒有吸入治療的一致意見。有學(xué)者建議對嚴重支氣管肺發(fā)育不良、有哮喘樣癥狀、因呼吸問題反復(fù)住院、運動不耐受或肺功能存在支氣管舒張劑可逆反應(yīng)者，可使用吸入性支氣管舒張劑。有研究顯示極早產(chǎn)新生兒早期（24h內(nèi)）吸入布地奈德可能降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)病率，但長期隨訪無定論。2.閉塞性細支氣管炎：感染是引起兒童閉塞性細支氣管炎最常見的原因。霧化吸入ICS可用于重癥患兒的輔助治療及病情穩(wěn)定的輕癥患兒，可加強局部的抗炎作用。支氣管舒張劑雖無法起到立竿見影的作用，但可改善合并氣道高反應(yīng)患者的喘息癥狀。對于移植后閉塞性細支氣管炎，單中心研究使用霧化環(huán)孢菌素取得了獲益的初步證據(jù)。3.支氣管擴張癥：霧化吸入抗菌藥物已成為新的研發(fā)熱點，包括吸入用妥布霉素溶液、吸入用氨曲南溶液、拉尼娜米韋辛酸酯吸入懸浮液等。吸入藥物包括：（1）黏液溶解劑及高滲劑：有報道3%高滲鹽水霧化吸入對非CF支氣管擴張兒童有效。在患兒每日癥狀嚴重、病情頻繁發(fā)作、排痰困難、生活質(zhì)量評分差，在耐受性良好的情況下可使用高滲鹽水或甘露醇的吸入制劑。（2）抗菌藥物：目前指南不推薦常規(guī)使用，除非在極少數(shù)具有慢性假單胞菌定植、頻繁惡化的病例中使用。（3）抗喘息藥物：不建議常規(guī)使用含或不含長效β2受體激動劑的ICS，以減少非結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核感染及肺炎的風險。但如果評估患兒明確為哮喘表型，可考慮使用。4.CF：由于黏液-纖毛清除系統(tǒng)受到破壞，需要通過呼吸道分泌物稀釋配合物理治療來改善黏液纖毛功能，并用抗菌藥物預(yù)防和抑制慢性細菌感染。霧化吸入藥物可選擇7%高滲鹽水或抗菌藥物。5.肺泡蛋白沉積癥：可通過吸入粒細胞巨噬細胞集落刺激因子或者重組粒細胞巨噬細胞集落刺激因子替代治療，有報道療效較好。肺炎的霧化注意事項有哪些？霧化治療可以減輕氣道炎癥反應(yīng)、改善呼吸困難、緩解咳嗽及喘息癥狀，是肺炎綜合治療的重要組成部分。肺炎治療可選擇的霧化裝置包括精細超聲霧化器和噴射霧化器，前者可在濕化氣道的同時給予祛痰治療，后者的優(yōu)勢在于對重癥肺炎可以在氧療的同時進行霧化治療。肺炎可選擇的霧化藥物包括祛痰藥、支氣管舒張劑、ICS等，霧化給藥應(yīng)注意給藥次序，祛痰藥物霧化應(yīng)在醫(yī)護的監(jiān)管下進行，做好吸痰準備。普通肺炎不推薦首選ICS，盡管在治療肺炎中潛在獲益是對肺部產(chǎn)生相同的抗炎作用。重癥肺炎也應(yīng)選擇短期靜脈使用GS而非ICS，ICS僅對某些社區(qū)獲得性肺炎亞群可能有益，包括病毒性肺炎、非典型病原體肺炎及有慢性肺疾患基礎(chǔ)病的肺炎，但療程不宜過長?？辜毦F化治療和抗真菌霧化療法僅用于CF患兒的肺炎預(yù)防。利巴韋林霧化療法已不推薦使用。細胞因子（α干擾素-2a、γ干擾素-1b、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等）對氣道固有免疫有刺激作用，但需要達到一定濃度，目前尚無霧化劑型，不推薦常規(guī)使用。十七、霧化藥物的聯(lián)合使用原則是什么？霧化藥物聯(lián)合使用的基本原則，第一，藥物混合后能保證在同一霧化器中的相容性、穩(wěn)定性，無理化性質(zhì)的配伍禁忌。第二，保證混合后藥物治療的安全性和有效性。第三，藥物混合后儲藥池內(nèi)總液量適宜。霧化藥物聯(lián)合使用具有明顯優(yōu)勢，多種藥物同時霧化可以減少霧化的頻率，提高效率；霧化次數(shù)減少能增加患兒的依從性；一些藥物聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，提高治療效果。聯(lián)合給藥時要注意儲藥池的總液量充足，但不能超過霧化器儲藥池的總量。應(yīng)用噴射霧化器吸入一般液量為3.0~4.0ml，可在5~10min內(nèi)輸出全部藥液。應(yīng)用篩網(wǎng)式霧化器適宜的體積為0.3~2.0ml，一般3~10min輸出全部藥液。總液量過少，可以加用生理鹽水來減少儲藥池內(nèi)無效腔體積?？傄毫窟^多增加霧化時間影響患兒依從性。十八、霧化藥物的配置注意事項有哪些？當生理死腔體積保持不變時，藥物的聯(lián)合霧化增加藥霧的輸出，霧化藥物的總輸出質(zhì)量和吸入質(zhì)量都會上升。聯(lián)合霧化應(yīng)遵照上述的原則。ICS和SABA有協(xié)同作用。SAMA常和SABA聯(lián)合應(yīng)用。霧化吸入抗感染藥物中，多黏菌素和沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸?；旌鲜褂茫撞济顾睾彤惐袖邃@、沙丁胺醇可聯(lián)合使用。氨溴索霧化制劑可與生理鹽水1∶1混合，與SAMA混合，不能與色甘酸鈉混用。根據(jù)各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)，臨床常用的霧化吸入聯(lián)合方案包括：（1）兩聯(lián)霧化：SABA+SAMA，ICS+SABA，ICS+SAMA，乙酰半胱氨酸+ICS，乙酰半胱氨酸+SAMA，乙酰半胱氨酸+SABA；（2）三聯(lián)霧化：ICS+SABA+SAMA，ICS+SABA+乙酰半胱氨酸，ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸；（3）四聯(lián)霧化：ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸。國內(nèi)常用霧化藥物配伍情況見表2。十九、霧化前兒童的準備工作有哪些？霧化治療前的準備工作包括：（1）治療前30min避免患兒過度進食，以免霧化過程中因哭吵導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀；吸入前清理口腔以免妨礙霧滴深入。（2）霧化治療前需充分清除氣道分泌物，呼吸道分泌物多時，先拍背咳痰，必要時吸痰。（3）霧化吸入治療前需洗臉，不要涂抹油性面霜或膏以減少面部藥物吸附。（4）正確組裝管路、噴霧器及面罩（或咬嘴）；新開啟使用的霧化器因殘留有異味易誘發(fā)喘息發(fā)作或不適，故應(yīng)在使用前用空氣吹3~5min。（5）霧化吸入時最好選擇坐位以利于吸入藥物沉積到終末支氣管及肺泡，對于不能采取坐位者應(yīng)抬高頭部并與胸部呈30°，嬰幼兒可半坐臥位。（6）采用咬嘴型霧化吸入時，藥物直接經(jīng)口吸入到達下呼吸道，適合于病情輕、中度的年長兒；應(yīng)用面罩型