常見護理不良事件原因分析及對策

常見護理不良事件原因分析及對策眼科中心1精選ppt護理不良事件是指在護理工作中，不在方案中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理過失和護理事故。為準確表達?醫(yī)療事故處理條例?的內(nèi)涵及減少過失或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。定義2精選ppt范圍

患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、針刺傷、患者識別錯誤、醫(yī)囑錄入錯誤、輸血、輸液反響以及其他與患者平安相關(guān)的非正常護理意外事件，均屬于不良事件。3精選ppt分級

中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)中分級標準Ⅰ級事件〔警訊事件〕非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件〔不良后果事件〕在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件〔未造成后果事件〕雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件〔隱患事件〕由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。4精選ppt

危害

增加病人的痛苦增加病人的費用影響醫(yī)院的效益影響醫(yī)院的信益5精選ppt主要原因

1、評估缺乏9、效勞不一致2、溝通不良10、環(huán)境因素3、疾病因素11、設(shè)施設(shè)備缺陷4、管理不當12、醫(yī)囑錯誤5、培訓不到位13、其他因素6、違規(guī)操作7、能力缺乏8、個人自律6精選ppt一、護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：7精選ppt1、查對制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。8精選ppt2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。9精選ppt3、藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。10精選ppt4、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)平安查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。11精選ppt5、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反響，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。12精選ppt6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與效勞要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。13精選ppt7、醫(yī)院護理帶教存在問題

帶教老師帶教意識不強，帶教老師資歷淺，專業(yè)知識儲藏缺乏。帶教老師對自身要求不嚴格；實習護士對實習目的認識存在偏差；實習護士主動學習的意識不強。14精選ppt二、對策

15精選ppt2.1建立非懲罰性和瞞報重罰性相結(jié)合的護理不良事件上報體系.目的:分析危險因素和事態(tài)發(fā)生開展的趨勢.從經(jīng)驗中學習,吸取教訓,防止類似事件發(fā)生.16精選ppt2.2加強護理平安教育?？剖叶ㄆ趯ψo士進行疾病相關(guān)知識及操作技能的培訓，并向其講解護理的各種法律法規(guī)、護理不良事件案例分析，以提高護理技術(shù)水平，增強防范意識，盡可能地減少或防止護理不良事件的發(fā)生。17精選ppt2.3嚴格執(zhí)行護理三查八對制度。18精選ppt2.4嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。19精選ppt2.5加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，效期短的先用，及時調(diào)整確保無過期。毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。20精選ppt

2.6定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好、齊全，保證搶救能順利進行。21精選ppt2.7提高護士的評估能力，尤其對年老體弱、生活不能自理、嬰幼兒、危重患者的評估。將各項護理措施實施到位，健康教育到達預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。22精選ppt

2.8嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。23精選ppt2.9定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近〞字樣，保證病人平安。24精選ppt2.10加強護理平安監(jiān)控機制。護理管理人員應(yīng)定期進行平安情況檢查，評估護士遵守護理規(guī)章制度、護理標準落實情況，并對可能發(fā)生的護理不良事件進行潛在風險評估，及時發(fā)現(xiàn)與處理問題，防范于未然，以保證每位護士都能夠嚴格執(zhí)行護理核心制度，嚴格按操作規(guī)程及流程進行操作。25精選ppt2.11嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。26精選ppt2.12提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。27精選ppt

2.13護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。28精選ppt護