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文檔簡介

用藥錯(cuò)誤報(bào)告表,,,

錯(cuò)誤發(fā)生日期,年月日時(shí)分,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤日期,年月日時(shí)分

錯(cuò)誤內(nèi)容,□品種□規(guī)格□數(shù)量□劑量□劑型□給藥途徑□給藥時(shí)間□療程□禁忌癥□配伍□其他＿＿,,

錯(cuò)誤藥品是否發(fā)給患者,□是□否□不詳,患者是否使用了錯(cuò)誤藥品,□是□否□不詳

錯(cuò)誤分級(jí),□A級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）□B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用□C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害□D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害□E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施□F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院□G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害□H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂?！鮅級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡□其他：,,

患者傷害情況,□死亡（直接原因）：死亡時(shí)間：年月日□搶救（措施）：□殘疾（部位、程度）：□暫時(shí)傷害（部位、程度）：（恢復(fù)過程）：□住院治療□門診隨訪治療□自行恢復(fù)□無明顯傷害,,

發(fā)生錯(cuò)誤的場所,□門診藥房□病區(qū)藥房□護(hù)士站□病房□診室□患者家中,,

引發(fā)錯(cuò)誤的因素,□選錯(cuò)藥□處方辨認(rèn)不清□藥名相似□外觀相似□分裝□稀釋□標(biāo)簽□其他＿＿,,

引起錯(cuò)誤的工作人員職位,□藥師□護(hù)士□醫(yī)師□其他,,

發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤人員,□藥師□護(hù)士□醫(yī)師□患者或家屬□其他,,

患者姓名：,年齡：,性別：,診斷：

科別：,,聯(lián)系方式：,

錯(cuò)誤相關(guān)藥品,通用名：,商品名：,生產(chǎn)廠家：

,劑型：,規(guī)格：,用法用量

是否能夠提供藥品標(biāo)簽、處方復(fù)印件等資料：□是□否□其他,,,

錯(cuò)誤發(fā)生經(jīng)過（包括事件經(jīng)過、后果、相關(guān)人員職位、工作環(huán)境等）：,,,

對(duì)預(yù)防類似錯(cuò)誤發(fā)生的建議,,,

報(bào)告人：,聯(lián)系電話：,郵

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