子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜病理813課件

子宮內(nèi)膜相關(guān)性病變2013.8子宮內(nèi)膜相關(guān)性病變2013.81子宮體，連同子宮頸、輸卵管和陰道壁都起源于原始副中腎管（Müller管），Müller管本身發(fā)生于尿生殖嵴的間充質(zhì)細胞的體腔內(nèi)襯上皮，這個始基最后發(fā)育成了子宮的全部成份，包括子宮內(nèi)膜腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和子宮平滑肌中腎管尿生殖嵴副中腎管子宮體，連同子宮頸、輸卵管和陰道壁都起源于原始副中腎2致密層上1/5海綿層中3/5功能層基底層下1/5子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜：表面上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和血管致密層海綿層功能層基底層子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜：表面上皮、腺體、內(nèi)3子宮內(nèi)膜表面上皮：單層低柱狀，主要由分泌性細胞和少數(shù)纖毛細胞組成腺體：由表面上皮內(nèi)陷形成的單管狀腺體致密層：組織致密，腺體少，間質(zhì)豐富，分泌期受孕激素作用形成大量蛻膜細胞海綿層：組織疏松如海綿狀，腺體豐富，增生期腺體明顯增生，分泌期腺體分泌明顯，間質(zhì)細胞和蛻膜細胞較少基底層：鄰近肌層，對激素刺激不敏感內(nèi)膜間質(zhì)細胞：分泌期時轉(zhuǎn)變?yōu)榍巴懩ぜ毎訉m內(nèi)膜顆粒細胞：實質(zhì)是外周血淋巴細胞落戶內(nèi)膜子宮內(nèi)膜表面上皮：單層低柱狀，主要由分泌性細胞和少數(shù)纖毛細胞4致密層海綿層基底層在分泌晚期的區(qū)別較明顯致密層海綿層基底層在分泌晚期的區(qū)別較明顯5子宮（下段）峽部內(nèi)膜基底層內(nèi)膜子宮峽部內(nèi)膜腺體發(fā)育不良，位于纖維性間質(zhì)內(nèi)，與基底層內(nèi)膜均對激素不敏感，無周期性變化，不能評估月經(jīng)周期子宮（下段）峽部內(nèi)膜基底層內(nèi)膜子宮峽部內(nèi)膜腺體6子宮內(nèi)膜的淋巴細胞不要誤認為是內(nèi)膜的炎癥改變子宮內(nèi)膜的淋巴細胞不要誤認為是內(nèi)膜的炎癥改變7雌激素優(yōu)勢孕激素優(yōu)勢腺體增生間質(zhì)細胞增生間質(zhì)水腫腺體分泌間質(zhì)細胞蛻膜樣變雌激素優(yōu)勢孕激素優(yōu)勢腺體增生腺體分泌8增殖期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期數(shù)量少，小而直（小圓腺）晚期數(shù)量多，長而彎曲腺上皮細胞：假復(fù)層柱狀上皮，早期細胞低柱狀，核小而橢圓，中晚期細胞核增大，有核仁，核分裂像間質(zhì)：早期間質(zhì)疏松，中晚期間質(zhì)水腫，間質(zhì)細胞有核分裂像增殖期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期數(shù)量少，小而直（小圓腺）9增殖早期宮內(nèi)膜注意腺體數(shù)量、形狀、間距、細胞核以及間質(zhì)特征增殖早期宮內(nèi)膜注意腺體數(shù)量、形狀、間距、細胞核以及間質(zhì)特征10增殖中期宮內(nèi)膜增殖晚期宮內(nèi)膜增殖中期宮內(nèi)膜增殖晚期宮內(nèi)膜11增殖晚期宮內(nèi)膜注意：不要將增殖晚期宮內(nèi)膜診斷為子宮內(nèi)膜增生，尤其是不典型增生增殖晚期宮內(nèi)膜注意：不要將增殖晚期宮內(nèi)膜診斷為12臨床診刮時觀察到增殖期宮內(nèi)膜應(yīng)考慮的問題（前提條件：臨床提供準確的月經(jīng)史）1.是否為正常排卵前子宮內(nèi)膜2.是否為無排卵月經(jīng)3.是否為雌激素不足的靜止期內(nèi)膜臨床診刮時觀察到增殖期宮內(nèi)膜應(yīng)考慮的問題1.是否為正常排卵前13分泌期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期腺腔擴張，中晚期腺腔緣因分泌而模糊不規(guī)則，腺體擴張呈鋸齒狀腺上皮細胞：細胞核變圓，早期出現(xiàn)核下空泡（>50%），中晚期細胞呈單層排列，核位于基底部，有頂漿分泌間質(zhì)：早期間質(zhì)水腫，中晚期螺旋動脈周圍和表面上皮下次第出現(xiàn)蛻膜樣變（前蛻膜細胞）分泌期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期腺腔擴張，中晚期腺腔緣因14←分泌早期注意核下空泡、腺體形態(tài)分泌中期→注意腺體形態(tài)和腔內(nèi)分泌←分泌早期分泌中期15←分泌中期腺腔擴張，內(nèi)含分泌物，細胞核圓，排列于基底部分泌晚期→腺腔擴張呈鋸齒狀←分泌中期分泌晚期16螺旋動脈周圍出現(xiàn)蛻膜樣變廣泛蛻膜樣變螺旋動脈周圍出現(xiàn)蛻膜樣變廣泛蛻膜樣變17臨床診刮時應(yīng)考慮的問題1.如判斷排卵周期時應(yīng)在月經(jīng)前1-2天診刮2.判斷是否為無排卵月經(jīng)3.判斷分泌功能是否完好

從增殖期到分泌期：腺體由假復(fù)層→單層細胞核由柱狀→圓形臨床診刮時應(yīng)考慮的問題1.如判斷排卵周期時應(yīng)在月經(jīng)前1-2天18增殖期分泌早期分泌晚期診斷時應(yīng)注意：腺體層次核的形態(tài)和位置腺腔的分泌物增殖期分泌早期分泌晚期診斷時應(yīng)注意：腺體層次19月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：腺體破碎、分泌衰竭、與間質(zhì)分離。表面上皮可出現(xiàn)合體細胞乳頭狀改變，注意不要誤診為癌間質(zhì)細胞：退變并密集排列，細胞核小深染，可能誤診為小細胞癌或肉瘤血管：宮內(nèi)膜可見于子宮血管內(nèi)，有時會很顯著，易誤診為癌栓間質(zhì)出血，可見中性粒細胞浸潤月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：腺體破碎、分泌衰竭、與間質(zhì)分20功能層基底層肌層功能層在月經(jīng)期完全脫落，來自基底層腺體的上皮迅速覆蓋內(nèi)膜表面功能層基底層肌層功能層在月經(jīng)期完全脫落，來自基底層腺體21月經(jīng)期破碎腺體和退變的間質(zhì)細胞，伴有出血和中性粒細胞浸潤月經(jīng)期退變和密集排列的間質(zhì)細胞團（blueballs），不要誤診為肉瘤或小細胞癌月經(jīng)期破碎腺體和退變的間質(zhì)細胞，伴有出血和中性粒細胞浸潤月經(jīng)22子宮肌層血管內(nèi)的月經(jīng)期內(nèi)膜腺體，切勿誤診為癌栓表面合體細胞乳頭狀改變（syncytialpapillarychange），切勿誤診為子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌子宮肌層血管內(nèi)的月經(jīng)期內(nèi)膜腺體，切勿誤診為癌栓表面合體細胞乳23萎縮期（老年性）子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：內(nèi)膜變薄，腺體小而少，有時腺體囊性擴張腺上皮細胞：細胞立方或扁平，單層排列，無復(fù)層表現(xiàn)間質(zhì)細胞：細胞小而密，呈梭形，胞漿少，核濃染，間質(zhì)纖維化，血管減少

單純性萎縮全部腺體小而直，與基底層相似，末次月經(jīng)為排卵性月經(jīng)

囊性萎縮腺體大小不一，有囊性擴張，末次月經(jīng)為無排卵性，內(nèi)膜腺體不規(guī)則增生，有囊性擴張萎縮期（老年性）子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：內(nèi)膜變薄，腺體小而24單純性萎縮囊性萎縮注意不要與增殖癥相混淆單純性萎縮囊性萎縮25子宮內(nèi)膜上皮化生定義：是指子宮內(nèi)膜上皮局灶或大部分由另一種非子宮內(nèi)膜上皮取代，或某種細胞成分顯著增多。同一標本中可同時存在兩種或多

種化生診斷陷阱：可能被過診斷為子宮內(nèi)膜腺癌，或被誤診斷為良性病變子宮內(nèi)膜上皮化生定義：是指子宮內(nèi)膜上皮局灶或大部分由另一種26組織學(xué)類型：（表面）合體細胞乳頭狀改變鱗狀上皮化生黏液性化生纖毛細胞化生

嗜酸性細胞化生透明細胞化生靴釘樣化生組織學(xué)類型：（表面）合體細胞乳頭狀改變27（表面）合體細胞乳頭狀改變常發(fā)生于子宮內(nèi)膜表面，也可累及淺表腺體，病變實質(zhì)是月經(jīng)出血后的上皮再生性表現(xiàn)，是一種反應(yīng)性改變（并非真正的化生），而且可作為緩慢出血的組織學(xué)標志（表面）合體細胞乳頭狀改變常發(fā)生于子宮內(nèi)膜表面28組織學(xué)特點：1.累及子宮內(nèi)膜表面上皮，少數(shù)累及淺表腺體2.細胞胞質(zhì)嗜酸性，細胞邊界不清3.排列成片塊狀合體細胞集聚或形成出芽狀和缺少間質(zhì)軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)4.通常具有良性細胞核特點，個別病例會出現(xiàn)不典型改變組織學(xué)特點：1.累及子宮內(nèi)膜表面上皮，少數(shù)累及淺29嗜酸性胞漿缺乏軸心的細胞芽和小乳頭結(jié)構(gòu)嗜酸性胞漿缺乏軸心的細胞芽和小乳頭結(jié)構(gòu)30合體細胞乳頭狀改變伴不典型性極易誤診為漿液性癌合體細胞乳頭狀改變伴不典型性極易誤診為漿液性癌31合體細胞乳頭狀改變有時會成片出現(xiàn)，不要誤診為鱗化P63免疫組化染色合體細胞乳頭狀改變有時會成片出現(xiàn)，不要誤診為鱗化32病變范圍較廣，不要誤診為絨毛腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌（I級）鑒別要點：1.位置；2.有近期出血跡象；3.可能與癌混合，如果臨床疑有癌，

一定要求再取材送檢病變范圍較廣，不要誤診為絨毛腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌（I級）33鱗狀上皮化生在使用宮內(nèi)節(jié)育器、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生癥和腺癌中均可見鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生在使用宮內(nèi)節(jié)育器、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜息肉、內(nèi)34組織學(xué)表現(xiàn)成熟型（非桑椹狀鱗化）表面上皮發(fā)生，細胞分化成熟，常有糖原形成和角化不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）腺體內(nèi)圓形或梭形的鱗狀細胞巢構(gòu)成，細胞具有良性特征，中心出現(xiàn)壞死不是惡性指征組織學(xué)表現(xiàn)成熟型（非桑椹狀鱗化）不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）35不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）36伴有中央壞死的桑椹狀鱗化，是腺體有分泌的證據(jù)，而不是惡性指征伴有中央壞死的桑椹狀鱗化，是腺體有分泌的證據(jù)，而不是惡性指征37注意鑒別：1.腺棘皮癥（Adenoacanthosis），伴有廣泛桑椹狀鱗化的增殖癥2.腺棘皮癌，伴有廣泛桑椹狀鱗化的腺癌（WHO分類中腺癌伴鱗狀分化）3.高分化鱗狀細胞癌4.少見的子宮鱗癬（Ichthyosisuteri），即有角化的鱗狀上皮化生廣泛地內(nèi)襯子宮內(nèi)膜腔注意鑒別：1.腺棘皮癥（Adenoacanthosis），38子宮鱗癬子宮鱗癬伴不典型性子宮鱗癬子宮鱗癬伴不典型性39黏液性化生是指內(nèi)膜腺體中出現(xiàn)胞漿富含黏液的柱狀上皮，或表面上皮被黏液柱狀上皮所取代，這些細胞大多數(shù)類似宮頸黏液細胞，但也有時會出現(xiàn)腸型杯狀細胞在組織結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)形態(tài)可分為：

良性黏液化生非典型黏液化生黏液性化生是指內(nèi)膜腺體中出現(xiàn)胞漿富含黏液的柱狀上皮，40良性黏液化生良性黏液化生41非典型黏液性化生診斷要點：

1.分布廣泛，腺體密集2.分支復(fù)雜，形成小乳頭3.細胞復(fù)層結(jié)構(gòu)非典型黏液性化生診斷要點：42在日常工作中見到子宮內(nèi)膜黏液性上皮要提高警惕，尤其對于那些伴有非典型性的絕經(jīng)后患者，至少要考慮并排除以下病變時，才能診斷黏液化生：

1.子宮內(nèi)膜黏液腺癌2.宮頸黏液腺癌宮腔內(nèi)播散3.轉(zhuǎn)移性黏液腺癌（卵巢、腹膜、闌尾？）就經(jīng)驗而言，子宮內(nèi)膜黏液性化生的病灶往往是局限性的，黏液性癌范圍大且能浸潤肌層，但范圍較大的黏液性化生和癌之間沒有明確界限。

結(jié)構(gòu)復(fù)雜/復(fù)層上皮/核極向消失/核不典型性

在日常工作中見到子宮內(nèi)膜黏液性上皮要提高警惕，尤其對43對于那些在少量宮內(nèi)膜標本中令人困擾，但又不能診斷為癌的黏液性表現(xiàn)，建議診斷為“非典型性黏液性增生，不除外黏液癌“。對于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后患者，應(yīng)強烈建議切除子宮。對于那些在少量宮內(nèi)膜標本中令人困擾，但又不能診斷為癌44纖毛化生（輸卵管上皮化生）在內(nèi)膜增生中晚期和分泌早期，可見少量的纖毛細胞。纖毛細胞化生是指內(nèi)膜腺體和表面上皮全部由纖毛細胞構(gòu)成，可能是腺上皮對雌激素的反應(yīng)。組織學(xué)特點是：胞漿嗜酸性，有基板和纖毛結(jié)構(gòu)單層排列/偶有復(fù)層排列并形成篩孔狀細胞核圓形無異型性/或有非典型性

普通纖毛化生/非典型纖毛化生纖毛化生（輸卵管上皮化生）在內(nèi)膜增生中晚期和分泌早期45正常纖毛細胞和普通型纖毛化生正常纖毛細胞和普通型纖毛化生46非典型纖毛化生結(jié)構(gòu)復(fù)雜/細胞復(fù)層/有短而圓的細胞芽或粗乳頭結(jié)構(gòu)/核大不規(guī)則

非典型纖毛化生結(jié)構(gòu)復(fù)雜/細胞復(fù)層/有短而圓的細胞芽或粗乳頭結(jié)47非典型纖毛化生應(yīng)注意與罕見的纖毛細胞癌相鑒別事實上，幾乎所有的纖毛化生都是良性的，有廣泛纖毛化生的細胞幾乎沒有肌層浸潤等惡性生物學(xué)表現(xiàn)，除非見到明確的細胞異型性和肌層浸潤，建議對非典型纖毛化生應(yīng)保守地診斷為“非典型增生伴纖毛化生”，其臨床處理原則同子宮內(nèi)膜非典型增生非典型纖毛化生應(yīng)注意與罕見的纖毛細胞癌相鑒別事實上，48嗜酸細胞化生或大的顆粒狀嗜酸細胞化生是指子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)襯胞漿豐富嗜酸性的非纖毛細胞，或表面上皮細胞也被這種細胞所取代，偶爾，細胞含有顆粒性胞漿，稱為大的顆粒狀嗜酸性細胞（這些顆粒實質(zhì)是大量的線粒體）。常與黏液性化生同時存在

可同時伴有子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌

當出現(xiàn)非典型性改變時，不要診斷為嗜酸細胞化生，而可能是子宮內(nèi)膜非典型性增生（這些細胞常嗜酸性），或嗜酸細胞性子宮內(nèi)膜樣癌嗜酸細胞化生或大的顆粒狀嗜酸細胞化生是指子宮內(nèi)膜腺體49嗜酸細胞化生注意：腺體結(jié)構(gòu)/沒有乳頭狀突起/細胞核位置/核無異型性嗜酸細胞化生注意：腺體結(jié)構(gòu)/沒有乳頭狀突起/細胞核位置/核無50子宮內(nèi)膜非典型增生伴嗜酸性變注意：腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜/乳頭狀突起/核大排列不規(guī)則腺體嗜酸細胞化生不具有非典型性內(nèi)膜樣癌和非典型增生常有嗜酸性變子宮內(nèi)膜非典型增生伴嗜酸性變注意：腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜/乳頭狀突起/51鑒別要點：1.位置；2.是否有近期出血跡象；3.細胞與結(jié)構(gòu)的復(fù)雜與異型程度非典型增生伴嗜酸性變合體細胞乳頭狀改變鑒別要點：1.位置；2.是否有近期出血跡象；3.細胞與結(jié)構(gòu)非52透明細胞化生和靴釘細胞化生這兩種化生常為反應(yīng)性改變，見于妊娠期的A-S反應(yīng)或內(nèi)膜息肉中，透明細胞化生胞漿含豐富糖原而透亮（有時也有泡沫狀，提示可能有脂質(zhì)）。靴釘細胞化生細胞核大深染，位于細胞頂部。鑒別：透明細胞化生vs.富于糖原的內(nèi)膜癌或透明細胞癌靴釘細胞化生vs.漿液性癌或透明細胞癌化生性病變：有伴發(fā)因素、范圍小，沒有浸潤（即使于最小的透明細胞癌灶相比，數(shù)量也少），免疫組化P53和Ki-67陰性。透明細胞化生和靴釘細胞化生這兩種化生常為反應(yīng)性改變，53透明細胞化生靴釘細胞化生A-S反應(yīng)注意：有無伴發(fā)因素

腺體結(jié)構(gòu)有無破壞，是否復(fù)雜是否有乳頭狀突起病變的范圍和數(shù)量有無浸潤透明細胞化生靴釘細胞化生A-S反應(yīng)注意：有無伴發(fā)因素54功能性子宮出血的幾個診斷術(shù)語增殖期樣宮內(nèi)膜（增生性改變）增生紊亂內(nèi)膜分泌不良內(nèi)膜不規(guī)則脫卸子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步正常月經(jīng)出血是指有規(guī)律排卵周期的內(nèi)膜在分泌晚期后出血，出血不超過5天，任何不符合這一標準的出血都是異常出血。功能性子宮出血是指卵巢激素分泌機制異常導(dǎo)致的內(nèi)膜異常出血，不伴有器質(zhì)性改變功能性子宮出血的幾個診斷術(shù)語增殖期樣宮內(nèi)膜（增生性改變）55功能性子宮出血雌激素分泌異常（無排卵性出血）孕激素分泌異常（排卵性出血）增殖期樣改變（增生性改變）增生紊亂子宮內(nèi)膜增殖癥內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良內(nèi)膜不規(guī)則脫卸功能性子宮出血雌激素分泌異常（無排卵性出血）孕激素分泌56增殖期樣改變（增生性改變）原因：卵巢持續(xù)不排卵，雌激素持續(xù)刺激腺體增生，隨后撤退性出血組織學(xué)形態(tài)：增殖期樣宮內(nèi)膜，伴出血和間質(zhì)崩解增殖期樣改變（增生性改變）原因：卵巢持續(xù)不排卵，雌激素持續(xù)刺57增生紊亂原因：卵巢持續(xù)不排卵，導(dǎo)致腺體輕微過度增生，但尚未達到增殖癥診斷標準組織學(xué)形態(tài)：與增殖期樣宮內(nèi)膜相似，大致保持腺體-間質(zhì)比例，有復(fù)層結(jié)構(gòu)，但失去了腺體形態(tài)的一致性（uniform），或局部腺體稍密集建議診斷：內(nèi)膜增生紊亂不建議診斷：增殖期樣宮內(nèi)膜伴部分腺體增生過長/子宮內(nèi)膜增殖癥，簡單型/單純性增生增生紊亂原因：卵巢持續(xù)不排卵，導(dǎo)致腺體輕微過度增生，58內(nèi)膜增生紊亂內(nèi)膜增生紊亂59內(nèi)膜增生紊亂內(nèi)膜增殖癥鑒別：內(nèi)膜增生紊亂vs.增生性改變

內(nèi)膜增生紊亂vs.內(nèi)膜增殖癥增生范圍：局灶性/彌漫性間質(zhì)-腺體比例：1:1/<1:1腺體形態(tài)：不規(guī)則，囊性擴張/密集，囊性擴張內(nèi)膜增生紊亂內(nèi)膜增殖癥鑒別：內(nèi)膜增生紊亂vs.增生性改變60內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，但黃體功能不足（孕激素分泌不足或過早衰退），導(dǎo)致內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)期縮短或不孕組織學(xué)形態(tài)：分泌期樣宮內(nèi)膜，但細胞核沒有分泌晚期的表現(xiàn)，或間質(zhì)和腺體不同步的表現(xiàn)內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，但黃體功能不足61月經(jīng)期診刮的內(nèi)膜注意腺體細胞核的形態(tài)和間質(zhì)表現(xiàn)注意腺體核下空泡和間質(zhì)表現(xiàn)如果沒有詳細的月經(jīng)史，不能正確診斷月經(jīng)期診刮的內(nèi)膜注意腺體細胞核的形態(tài)和間質(zhì)表現(xiàn)注意腺體核下空62內(nèi)膜不規(guī)則脫卸原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，且黃體功能完好，但黃體萎縮過程延長，持續(xù)性孕激素刺激，導(dǎo)致內(nèi)膜不能如期完整脫落，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，或淋漓不盡組織學(xué)形態(tài)：月經(jīng)第5-6天診刮仍可見到分泌期樣宮內(nèi)膜（新周期的增殖期內(nèi)膜與舊周期殘留的分泌期內(nèi)膜同時存在-混合型子宮內(nèi)膜）內(nèi)膜不規(guī)則脫卸原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，且黃體功能完好，63子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜病理813課件64子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步原因：孕激素可以誘導(dǎo)腺體發(fā)生分泌而間質(zhì)發(fā)生蛻膜樣變，同時可降低宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，在臨床上常用于功血患者止血，長期使用可使內(nèi)膜腺體萎縮組織學(xué)形態(tài)：內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜樣變診斷：子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步注意：不要診斷為子宮內(nèi)膜分泌不良（腺體非分泌性）子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步原因：孕激素可以誘導(dǎo)腺體發(fā)生分泌而間質(zhì)發(fā)生65子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步注意：內(nèi)膜間質(zhì)的蛻膜樣反應(yīng)和內(nèi)膜腺體的萎縮性（非分泌性）反應(yīng)子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步注意：內(nèi)膜間質(zhì)的蛻膜樣反應(yīng)和內(nèi)膜腺體的萎縮66子宮內(nèi)膜息肉定義：子宮內(nèi)膜表面良性結(jié)節(jié)狀起，由子宮內(nèi)膜腺體和具有至少灶狀纖維化和厚壁血管的間質(zhì)組織成。大體表現(xiàn)為略呈圓形的內(nèi)膜突起，部分有蒂，延伸至宮頸甚至宮頸外口，誤認為是宮頸息肉，表面特別是尖端常有出血，可有囊性變或灶性壞死，都不是惡性的指征子宮內(nèi)膜息肉定義：子宮內(nèi)膜表面良性結(jié)節(jié)狀起，由子宮內(nèi)膜腺體67子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉68鏡下診斷要點：1.息肉內(nèi)腺體和間質(zhì)的形態(tài)變化很大，可以類似或不同于周圍內(nèi)膜，在他莫昔芬相關(guān)息肉中纖維性成份很顯著2.成束的厚壁血管伴間質(zhì)纖維組織增多

3.不能過分依賴“三面被覆表面上皮”診斷息肉

4.息肉中有些腺體可擴張或局灶密集，或有結(jié)構(gòu)的不典型性，都不應(yīng)診斷為惡性鏡下診斷要點：69子宮內(nèi)膜息肉增殖期子宮內(nèi)膜觀察要點：成束的厚壁血管子宮內(nèi)膜息肉增殖期子宮內(nèi)膜觀察要點：70成束的厚壁血管和部分結(jié)構(gòu)不規(guī)則的腺體，不要診斷為增殖癥息肉樣增生*（有程度上的區(qū)別）成束的厚壁血管和部分結(jié)構(gòu)不規(guī)則的腺體，不要診斷為增殖癥息肉樣71子宮內(nèi)膜息肉vs.內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生（解釋：何為程度上的區(qū)別）子宮內(nèi)膜息肉和增殖癥時息肉樣增生甚難鑒別，其原因在于內(nèi)膜息肉中確有增生的腺體且呈囊性擴張，如果有內(nèi)膜息肉的特征（血管/間質(zhì)），腺體輕度密集和不規(guī)則（程度輕）不作為增殖癥的診斷指標，但如果腺體及細胞有不典型性或有篩狀結(jié)構(gòu)（程度重），一定要診斷為非典型增殖癥或癌，不管是不是在內(nèi)膜息肉內(nèi)子宮內(nèi)膜息肉vs.內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生子宮內(nèi)72內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生73子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌74子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)的乳頭狀增生發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，陰道出血，子宮內(nèi)膜局灶出現(xiàn)乳頭狀增生，2/3病例累及內(nèi)膜息肉

以伴有纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)為特征，有時可見復(fù)雜的分支，但無明顯細胞異型性常伴有其它類型的化生鑒別：絨毛狀腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌要點：1.局限于息肉內(nèi)

2.細胞核的良性表現(xiàn)

3.伴有其它類型的化生子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)的乳頭狀增生75內(nèi)膜息肉內(nèi)的乳頭狀增生，有纖維血管軸心并分支可復(fù)雜，但細胞異型性不明顯，不要誤診為息肉內(nèi)漿液性癌內(nèi)膜息肉內(nèi)的乳頭狀增生，有纖維血管軸心并分支可復(fù)雜，但細胞異76息肉內(nèi)乳頭狀增生絨毛狀腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌息肉內(nèi)乳頭狀增生絨毛狀腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌77子宮內(nèi)膜息肉vs.息肉樣腺肌瘤或不典型息肉樣腺肌瘤內(nèi)膜息肉間質(zhì)成份為內(nèi)膜間質(zhì)或纖維組織，若含有平滑肌成份（注意：不是血管周圍的平滑肌），則為息肉樣腺肌瘤，或腺肌瘤性息肉。若腺體有非典型性，則診斷為不典型息肉樣腺肌瘤，其腺體增生程度和分子表型與復(fù)雜型不典型性內(nèi)膜增生相似，由于這些平滑肌成份常與增生的纖維組織混雜，最好診斷為“不典型息肉樣腺肌纖維瘤”子宮內(nèi)膜息肉vs.內(nèi)膜息肉間質(zhì)成份為內(nèi)膜間質(zhì)或纖維組78息肉樣腺肌瘤不典型息肉樣腺肌纖維瘤息肉樣腺肌瘤不典型息肉樣腺肌纖維瘤79腺纖維瘤子宮內(nèi)膜息肉腺纖維瘤腺纖維瘤子宮內(nèi)膜息肉腺纖維瘤80子宮內(nèi)膜增殖癥是由雌激素過度刺激引起的一組病變，其特點是腺體組織相對于間質(zhì)數(shù)量增加，并伴有結(jié)構(gòu)，有時會一并伴有細胞學(xué)改變WHO分類（二類四型）

子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性（腺瘤性）非典型性子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性非典型性子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性（腺瘤性）典型性非典型性子宮內(nèi)膜增殖癥是由雌激素過度刺激引起的一組病變81子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性診斷要點：1.子宮內(nèi)膜彌漫性病變，腺體和間質(zhì)比例>1:1(不是局部)2.腺體排列雜亂，大小形態(tài)不一，有囊性擴張3.腺上皮呈假復(fù)層，沒有明顯曲折和出芽結(jié)構(gòu)4.腺體細胞無異型性子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性診斷要點：82子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性83鑒別診斷：

1.增生紊亂2.囊性萎縮3.復(fù)雜性增生4.人工假象鑒別診斷：84子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性診斷要點：1.腺體顯著增生，腺體和間質(zhì)比例>3:12.腺體排列密集，有“背靠背”表現(xiàn)，但沒有篩孔3.腺上皮呈假復(fù)層，明顯曲折、鋸齒狀邊緣和乳頭狀結(jié)構(gòu)4.可伴有鱗化或纖毛化生，腺體細胞無明顯異型性子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性診斷要點：85子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性86子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性注意觀察細胞核子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性注意觀察細胞核87子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性88鑒別診斷：

1.單純性增生：關(guān)鍵在于比較腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度2.不典型增生：關(guān)鍵在于比較細胞的不典型性3.人工假象：不能單憑腺體:間質(zhì)>1:1或2:1診斷（過去所謂“灶性腺瘤樣增生”目前認為就是人工假象）鑒別診斷：89單純性增生復(fù)雜性增生單純性增生復(fù)雜性增生90復(fù)雜性增生，不伴非典型性注意核的形態(tài)和極向性非典型性增生注意核的形態(tài)和極向性復(fù)雜性增生，不伴非典型性非典型性增生91復(fù)雜性增生人工假象人工假象人工假象復(fù)雜性增生人工假象人工假象人工假象92非典型子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性診斷要點：非典型性是根據(jù)腺體細胞和細胞核的特征做出的診斷，而不論腺體結(jié)構(gòu)是單純或復(fù)雜2.一般單純性增生不伴有核的不典型性（此型少見，尚有爭議）3.細胞核：極向性排列→極向消失卵圓細長狀→圓形大小不一染色質(zhì)均勻→粗塊狀；細胞核泡狀核仁細胞小或不明顯→核仁明顯核分裂像多少不一非典型子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性診斷要點：93不伴非典型性非典型性不伴非典型性非典型性94非典型子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性非典型子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性子宮內(nèi)膜增殖癥，單純性95非典型子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性診斷要點：具有復(fù)雜的腺體結(jié)構(gòu)和不典型的細胞形態(tài)2.細胞核的形態(tài)與單純性非典型性一致極向性排列→極向消失卵圓細長狀→圓形大小不一染色質(zhì)均勻→粗塊狀；細胞核泡狀核仁細胞小或不明顯→核仁明顯核分裂像多少不一非典型子宮內(nèi)膜增殖癥，復(fù)雜性診斷要點：96子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜病理813課件97鑒別診斷：一旦發(fā)現(xiàn)細胞的不典型性，只指向一種鑒別診斷

子宮內(nèi)膜樣腺癌I級

鑒別診斷：98鑒別要點：如果要在刮宮樣本中確認癌，需要以下的一項或幾項1.復(fù)雜融合的腺體結(jié)構(gòu)和篩孔結(jié)構(gòu)（常見）2.廣泛的有血管軸心的（外生）乳頭狀結(jié)構(gòu)（常見）上述病變范圍必須超過1/2低倍視野（40倍）3.間質(zhì)纖維化反應(yīng)伴腺體浸潤（不常見）4.腺腔內(nèi)壞死核碎片（有參考作用）

鑒別要點：99篩孔結(jié)構(gòu)至關(guān)重要沒有篩孔結(jié)構(gòu)診斷為“癌”是危險的篩孔結(jié)構(gòu)至關(guān)重要100廣泛的有纖維血管軸心的外生乳頭結(jié)構(gòu)此時細胞核的異型性反而沒有那么重要廣泛的有纖維血管軸心的外生乳頭結(jié)構(gòu)101復(fù)雜的迷宮樣腺體結(jié)構(gòu)，沒有間質(zhì)對于刮宮樣本如果確實無法鑒別者，建議診斷為：“至少是復(fù)雜性非典型增生，不排除癌”復(fù)雜的迷宮樣腺體結(jié)構(gòu)，沒有間質(zhì)對于刮宮樣本如果確實無法鑒別者102子宮內(nèi)膜癌WHO分型I型（雌激素依賴性）II型（非雌激素依賴性）子宮內(nèi)膜樣腺癌黏液腺癌漿液性腺癌透明細胞腺癌子宮內(nèi)膜癌WHO分型I型（雌激素依賴性）II型（非雌激素103子宮內(nèi)膜樣腺癌定義：以腺管結(jié)構(gòu)為特征的子宮內(nèi)膜腺癌，高分化的腫瘤與增殖期子宮內(nèi)膜十分相似組織學(xué)診斷標準：1.管狀、絨毛狀或?qū)嶓w性，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，呈迷路或篩孔狀2.結(jié)構(gòu)分級（根據(jù)非鱗化的腫瘤實體性區(qū)域范圍）

I級<5%，II級6-50%，III級>50%3.細胞核分級（根據(jù)細胞異型程度）

輕-中度/怪異4.間質(zhì)消失，或有纖維組織增生性間質(zhì)，或有肌層浸潤子宮內(nèi)膜樣腺癌定義：以腺管結(jié)構(gòu)為特征的子宮內(nèi)膜腺癌，高分104I級II級III級肌層浸潤I級II級III級肌層浸潤105III級結(jié)構(gòu)I級高核級II級結(jié)構(gòu)II級高核級III級III級結(jié)構(gòu)I級高核級II級結(jié)構(gòu)II級高核級II106普通型肌層浸潤“融入式(melter)”肌層浸潤以小腺體和輕度異型方式浸潤肌層，缺少間質(zhì)反應(yīng)普通型肌層浸潤“融入式(melter)”肌層浸潤107子宮內(nèi)膜樣腺癌伴黏液分泌不要誤診為黏液腺癌——癌細胞胞漿內(nèi)無黏液子宮內(nèi)膜樣腺癌累及腺肌癥不要誤診肌層浸潤，可見周圍內(nèi)膜間質(zhì)子宮內(nèi)膜樣腺癌伴黏液分泌子宮內(nèi)膜樣腺癌累及腺肌癥108診斷時應(yīng)注意1.組織中有否“鱗化”不作為癌的診斷指標，但可作為線索2.不要將鱗化區(qū)域認作“實性生長”區(qū)域3.組織學(xué)分級只對腺癌部分分級，而不論“鱗化”區(qū)域是所謂“棘皮”還是“鱗癌”4.如果腺癌細胞具有高核級，分級在原有結(jié)構(gòu)分級+15.如果結(jié)構(gòu)與核級明顯不匹配，應(yīng)考慮為漿液性癌6.不要將腺癌累及腺肌癥誤診為肌層浸潤

109子宮內(nèi)膜樣腺癌I級伴廣泛鱗狀分化子宮內(nèi)膜樣腺癌I級伴廣泛鱗狀分化110子宮內(nèi)膜樣腺癌的變型子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌伴鱗狀分化絨毛腺管狀腺癌分泌性腺癌纖毛細胞腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌的變型子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌111子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌相當一部分子宮內(nèi)膜腺癌在診斷時沒有明顯的肌層浸潤，即異型腺體位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，不超過內(nèi)膜與肌層的交界處，此時診斷為“子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌”，最常見是那些在刮宮時診斷為“復(fù)雜性增生伴不典型性，局部惡變”的病例中，子宮切除標本中多為內(nèi)膜樣腺癌I級，甚至癌灶已消失子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌相當一部分子宮內(nèi)膜腺癌在診斷時沒112子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌注意無肌層浸潤，或雖邊界不整齊，但邊緣仍有一層深染的內(nèi)膜間質(zhì)子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌注意無肌層浸潤，或雖邊界不整齊，但邊緣仍有一層113子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌注意篩孔結(jié)構(gòu)，在刮宮時均診斷為“伴有非典型性的復(fù)雜性增生，局部惡變”子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌注意篩孔結(jié)構(gòu)，在刮宮時均診斷為“伴有非典型性的114子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化Squamousdifferentiation

Squamousmetaplasia所謂的鱗狀分化是高分化或低分化的“鱗癌”，不是單純的化生，有無鱗化對于內(nèi)膜樣腺癌的預(yù)后并無影響，鱗狀分化的高分化（腺棘皮癌）與低分化（腺鱗癌）的細胞學(xué)分級與腺癌分極基本重疊，故只需根據(jù)腺癌分級，關(guān)鍵是勿將“鱗化”認作“實性生長”區(qū)域而增高級別子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化Squamousdifferent115腺棘皮癌腺鱗癌子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化腺棘皮癌腺鱗癌子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化116WHO關(guān)于鱗狀分化的診斷標準1.免疫組化染色證明有角化（CK5/6，p63）2.有細胞間橋和/或3.下列標準的3個或更多a.成片生長沒有腺體形成b.細胞界限清楚c.嗜酸性或毛玻璃樣胞漿d.與同一腫瘤其它病灶相比核/漿比減小WHO關(guān)于鱗狀分化的診斷標準1.免疫組化染色證明有角化（C117絨毛腺管狀腺癌是以出現(xiàn)細長的具有纖維血管軸心乳頭狀結(jié)構(gòu)為特征的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，細胞核具有I級核特征，偶爾可見砂礫體，不伴肌層浸潤的病例預(yù)后較好

不要將之診斷為“乳頭狀癌”，因漿液性癌和透明細胞腺癌以及黏液腺癌都會有乳頭狀結(jié)構(gòu)，易造成混淆絨毛腺管狀腺癌是以出現(xiàn)細長的具有纖維血管軸心乳118絨毛腺管狀腺癌乳頭細長/分支不復(fù)雜/有血管軸心/細胞核級低/核垂直于基底

絨毛腺119鑒別診斷：具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜腺癌或化生性改變漿液性腺癌黏液腺癌（乳頭狀結(jié)構(gòu)區(qū)域）透明細胞癌（乳頭狀結(jié)構(gòu)區(qū)域）表面合體細胞乳頭狀改變子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)的乳頭狀增生

鑒別診斷：具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜腺癌或化生性改變120漿液性癌絨毛腺管狀腺癌息肉內(nèi)乳頭狀增生表面合體細胞乳頭狀改變鑒別要點(建議用提問式鑒別)：1.乳頭范圍廣泛還是局限？2.乳頭分支簡單還是復(fù)雜？3.是真的有軸心的乳頭還是細胞芽或細胞簇？4.細胞核的形狀與核級是否一致？5.病灶周圍的內(nèi)膜腺體是活躍還是靜止的？漿液性癌絨毛腺管狀腺癌息肉內(nèi)乳頭狀增生表面合體細胞乳頭狀改變121分泌性腺癌是不常見的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，由類似分泌早期或中期的高分化腺體構(gòu)成，通常這些病灶是灶性分布的，但也可以是整個腫瘤都是這種分泌性腺體，預(yù)后較好分泌性腺癌是不常見的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，由類122分泌性腺癌注意：1.細胞的核下或核上空泡2.細胞核級低3.缺乏實體性區(qū)域分泌性腺癌注意：123鑒別診斷：透明細胞癌要點：1.分泌性腺癌缺乏實性、乳頭狀結(jié)構(gòu)區(qū)域2.分泌性腺癌缺乏釘突樣細胞和高核級細胞3.如有鱗化，支持分泌性腺癌而不支持透明細胞癌鑒別診斷：透明細胞癌124透明細胞癌分泌性腺癌透明細胞癌分泌性腺癌125黏液腺癌I型子宮內(nèi)膜癌的類型之一，與雌激素刺激有關(guān)。主要特征是腫瘤由胞漿內(nèi)含明顯黏液的細胞構(gòu)成，類似于發(fā)生于宮頸內(nèi)膜的黏液性腫瘤，WHO標準要求90%以上的癌細胞含有黏液才能診斷為“黏液腺癌”，其它標準認為50%以上即可診斷所有的黏液腺癌都有腺體成份，而且大多數(shù)都有乳頭狀結(jié)構(gòu)，多為高分化腺癌，少數(shù)為低分化腺癌，一般預(yù)后較好黏液腺癌I型子宮內(nèi)膜癌的類型之一，與雌激素刺激126子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜病理813課件127高級別黏液腺癌黏液腺癌肌層浸潤不同數(shù)量的黏液性細胞成份的診斷術(shù)語<10%，診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌伴黏液分化>10%，不足50%，診斷為混合性子宮內(nèi)膜樣-黏液腺癌>50%，診斷為黏液腺癌只有黏液產(chǎn)生，而無細胞內(nèi)黏液，不是黏液腺癌高級別黏液腺癌黏液腺癌肌層浸潤不同數(shù)量的黏液性細胞成份的診斷128鑒別診斷：具有黏液細胞的腺癌或化生性改變宮頸黏液腺癌黏液細胞化生和不典型增生轉(zhuǎn)移性黏液腺癌

鑒別診斷：具有黏液細胞的腺癌或化生性改變129宮頸黏液腺癌與內(nèi)膜黏液腺癌鑒別十分困難免疫表型過于類似，不易區(qū)分，ER和P16組合可能有意義ER彌漫強（+）/P16（-）或灶性（+）支持內(nèi)膜黏液腺癌P16彌漫強（+）支持宮頸黏液腺癌CEA（+）支持宮頸腺癌Vimentin（+）支持宮內(nèi)膜腺癌宮頸黏液腺癌與內(nèi)膜黏液腺癌鑒別十分困難130黏液性化生不典型黏液性增生，不排除癌黏液腺癌對于那些有不典型結(jié)構(gòu)特征的黏液性增生病變，不要輕易診斷為黏液腺癌，在刮宮樣本中，建議診斷為“不典型黏液性增生，不除外癌”，這對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女已經(jīng)是子宮切除的指標了黏液性化生不典型黏液性增生，不排除癌黏液腺癌對131II型子宮內(nèi)膜癌是侵襲性很強的內(nèi)膜腺癌，其特點是有明顯的乳頭狀結(jié)構(gòu)，但細胞核是立方/圓形或鞋釘樣，而不是柱狀，通常具有較高的核級，非常類似卵巢的漿液性癌組織學(xué)特點:1.具有復(fù)雜分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)，有纖維血管軸心2.具有特征性的細胞簇和出芽結(jié)構(gòu)，乳頭間脫落細胞團3.細胞核高級別，有大核仁，怪異核，可見砂礫體結(jié)構(gòu)4.如果呈腺管樣，有明顯的結(jié)構(gòu)分級與細胞分級不匹配5.明顯的肌層浸潤和血管浸潤漿液性腺癌II型子宮內(nèi)膜癌是侵襲性很強的內(nèi)膜腺癌，其特132子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜病理813課件133子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜病理813課件134鑒別診斷：如果是腫瘤以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，則主要鑒別具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的腺癌或化生性改變?nèi)绻悄[瘤以腺管狀結(jié)構(gòu)為主，則主要與高級別子宮內(nèi)膜樣腺癌相鑒別鑒別診斷：135漿液性癌絨毛腺管狀腺癌息肉內(nèi)乳頭狀增生表面合體細胞乳頭狀改變鑒別要點(建議用提問式鑒別)：1.乳頭范圍廣泛還是局限？2.乳頭分支簡單還是復(fù)雜？3.是真的有軸心的乳頭還是細胞芽或細胞簇？4.細胞核的形狀與核級是否一致？5.病灶周圍的內(nèi)膜腺體是活躍還是靜止的？漿液性癌絨毛腺管狀腺癌息肉內(nèi)乳頭狀增生表面合體細胞乳頭狀改變136子宮內(nèi)膜樣腺癌III級漿液性腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌III級漿液性腺癌137P53強（+）Ki-67指數(shù)高癌細胞高表達P53和ki-67支持漿液性腺癌但約10%病例p53(-)P53強（+）Ki-67指數(shù)高癌細胞高表達P53和ki-67138放療后反應(yīng)A-S反應(yīng)不要將放療后出現(xiàn)的奇異型核和A-S反應(yīng)的細胞核認作漿液性腺癌，ki-67低指數(shù)或陰性可以鑒別放療后反應(yīng)A-S反應(yīng)不要將放療后出現(xiàn)的奇異型核和A-S反應(yīng)的139

透明細胞癌一種侵襲性的，出現(xiàn)透明細胞、嗜酸細胞和鞋釘細胞為特征的子宮內(nèi)膜腺癌，類似于陰道和卵巢發(fā)生的透明細胞癌組織學(xué)特征1.具有單獨或混合存在的三種結(jié)構(gòu)表現(xiàn)：乳頭狀、實性和囊管狀2.具有五種高核級細胞類型的一種或多種：多角形細胞伴透明胞質(zhì)、多角形細胞伴嗜酸性胞質(zhì)、鞋釘細胞、扁平細胞和立方細胞3.可見腔內(nèi)黏液和間質(zhì)淋巴細胞浸潤4.間質(zhì)透明變性和基底膜物質(zhì)沉積透明細胞癌一種侵襲性的，出現(xiàn)透明140乳頭狀實性腺管樣多角形伴胞質(zhì)透亮細胞乳頭狀實性腺管樣多角形伴胞質(zhì)透亮細胞141多角形伴胞質(zhì)嗜酸和透亮細胞間質(zhì)有較多淋巴細胞浸潤鞋釘細胞間質(zhì)透明變性和多量基底膜物質(zhì)多角形伴胞質(zhì)嗜酸和透亮細胞間質(zhì)有較多淋巴細胞浸潤鞋釘細胞間質(zhì)142鑒別診斷：具有透明或鞋釘細胞的腺癌或化生性改變透明細胞化生A-S反應(yīng)性漿液性腺癌分泌性腺癌鑒別診斷：具有透明或鞋釘細胞的腺癌或化生性改變143透明細胞化生A-S反應(yīng)注意：有無伴發(fā)因素

腺體結(jié)構(gòu)有無破壞，是否復(fù)雜是否有乳頭狀突起病變的范圍和數(shù)量有無浸潤分泌性癌透明細胞化生A-S反應(yīng)注意：有無伴發(fā)因素分泌性癌144子宮內(nèi)膜原發(fā)的其它少見類型的癌鱗狀細胞癌移行細胞癌巨細胞癌伴有滋養(yǎng)葉細胞分化的癌未分化癌混合性癌

只有充分了解子宮內(nèi)膜病變的臨床和組織病理學(xué)表現(xiàn)，方能避免可能出現(xiàn)的診斷陷阱而得出正確結(jié)論子宮內(nèi)膜原發(fā)的其它少見類型的癌只有充分了解子145謝謝謝謝146子宮內(nèi)膜相關(guān)性病變2013.8子宮內(nèi)膜相關(guān)性病變2013.8147子宮體，連同子宮頸、輸卵管和陰道壁都起源于原始副中腎管（Müller管），Müller管本身發(fā)生于尿生殖嵴的間充質(zhì)細胞的體腔內(nèi)襯上皮，這個始基最后發(fā)育成了子宮的全部成份，包括子宮內(nèi)膜腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和子宮平滑肌中腎管尿生殖嵴副中腎管子宮體，連同子宮頸、輸卵管和陰道壁都起源于原始副中腎148致密層上1/5海綿層中3/5功能層基底層下1/5子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜：表面上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和血管致密層海綿層功能層基底層子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜：表面上皮、腺體、內(nèi)149子宮內(nèi)膜表面上皮：單層低柱狀，主要由分泌性細胞和少數(shù)纖毛細胞組成腺體：由表面上皮內(nèi)陷形成的單管狀腺體致密層：組織致密，腺體少，間質(zhì)豐富，分泌期受孕激素作用形成大量蛻膜細胞海綿層：組織疏松如海綿狀，腺體豐富，增生期腺體明顯增生，分泌期腺體分泌明顯，間質(zhì)細胞和蛻膜細胞較少基底層：鄰近肌層，對激素刺激不敏感內(nèi)膜間質(zhì)細胞：分泌期時轉(zhuǎn)變?yōu)榍巴懩ぜ毎訉m內(nèi)膜顆粒細胞：實質(zhì)是外周血淋巴細胞落戶內(nèi)膜子宮內(nèi)膜表面上皮：單層低柱狀，主要由分泌性細胞和少數(shù)纖毛細胞150致密層海綿層基底層在分泌晚期的區(qū)別較明顯致密層海綿層基底層在分泌晚期的區(qū)別較明顯151子宮（下段）峽部內(nèi)膜基底層內(nèi)膜子宮峽部內(nèi)膜腺體發(fā)育不良，位于纖維性間質(zhì)內(nèi)，與基底層內(nèi)膜均對激素不敏感，無周期性變化，不能評估月經(jīng)周期子宮（下段）峽部內(nèi)膜基底層內(nèi)膜子宮峽部內(nèi)膜腺體152子宮內(nèi)膜的淋巴細胞不要誤認為是內(nèi)膜的炎癥改變子宮內(nèi)膜的淋巴細胞不要誤認為是內(nèi)膜的炎癥改變153雌激素優(yōu)勢孕激素優(yōu)勢腺體增生間質(zhì)細胞增生間質(zhì)水腫腺體分泌間質(zhì)細胞蛻膜樣變雌激素優(yōu)勢孕激素優(yōu)勢腺體增生腺體分泌154增殖期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期數(shù)量少，小而直（小圓腺）晚期數(shù)量多，長而彎曲腺上皮細胞：假復(fù)層柱狀上皮，早期細胞低柱狀，核小而橢圓，中晚期細胞核增大，有核仁，核分裂像間質(zhì)：早期間質(zhì)疏松，中晚期間質(zhì)水腫，間質(zhì)細胞有核分裂像增殖期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期數(shù)量少，小而直（小圓腺）155增殖早期宮內(nèi)膜注意腺體數(shù)量、形狀、間距、細胞核以及間質(zhì)特征增殖早期宮內(nèi)膜注意腺體數(shù)量、形狀、間距、細胞核以及間質(zhì)特征156增殖中期宮內(nèi)膜增殖晚期宮內(nèi)膜增殖中期宮內(nèi)膜增殖晚期宮內(nèi)膜157增殖晚期宮內(nèi)膜注意：不要將增殖晚期宮內(nèi)膜診斷為子宮內(nèi)膜增生，尤其是不典型增生增殖晚期宮內(nèi)膜注意：不要將增殖晚期宮內(nèi)膜診斷為158臨床診刮時觀察到增殖期宮內(nèi)膜應(yīng)考慮的問題（前提條件：臨床提供準確的月經(jīng)史）1.是否為正常排卵前子宮內(nèi)膜2.是否為無排卵月經(jīng)3.是否為雌激素不足的靜止期內(nèi)膜臨床診刮時觀察到增殖期宮內(nèi)膜應(yīng)考慮的問題1.是否為正常排卵前159分泌期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期腺腔擴張，中晚期腺腔緣因分泌而模糊不規(guī)則，腺體擴張呈鋸齒狀腺上皮細胞：細胞核變圓，早期出現(xiàn)核下空泡（>50%），中晚期細胞呈單層排列，核位于基底部，有頂漿分泌間質(zhì)：早期間質(zhì)水腫，中晚期螺旋動脈周圍和表面上皮下次第出現(xiàn)蛻膜樣變（前蛻膜細胞）分泌期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：早期腺腔擴張，中晚期腺腔緣因160←分泌早期注意核下空泡、腺體形態(tài)分泌中期→注意腺體形態(tài)和腔內(nèi)分泌←分泌早期分泌中期161←分泌中期腺腔擴張，內(nèi)含分泌物，細胞核圓，排列于基底部分泌晚期→腺腔擴張呈鋸齒狀←分泌中期分泌晚期162螺旋動脈周圍出現(xiàn)蛻膜樣變廣泛蛻膜樣變螺旋動脈周圍出現(xiàn)蛻膜樣變廣泛蛻膜樣變163臨床診刮時應(yīng)考慮的問題1.如判斷排卵周期時應(yīng)在月經(jīng)前1-2天診刮2.判斷是否為無排卵月經(jīng)3.判斷分泌功能是否完好

從增殖期到分泌期：腺體由假復(fù)層→單層細胞核由柱狀→圓形臨床診刮時應(yīng)考慮的問題1.如判斷排卵周期時應(yīng)在月經(jīng)前1-2天164增殖期分泌早期分泌晚期診斷時應(yīng)注意：腺體層次核的形態(tài)和位置腺腔的分泌物增殖期分泌早期分泌晚期診斷時應(yīng)注意：腺體層次165月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：腺體破碎、分泌衰竭、與間質(zhì)分離。表面上皮可出現(xiàn)合體細胞乳頭狀改變，注意不要誤診為癌間質(zhì)細胞：退變并密集排列，細胞核小深染，可能誤診為小細胞癌或肉瘤血管：宮內(nèi)膜可見于子宮血管內(nèi)，有時會很顯著，易誤診為癌栓間質(zhì)出血，可見中性粒細胞浸潤月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：腺體破碎、分泌衰竭、與間質(zhì)分166功能層基底層肌層功能層在月經(jīng)期完全脫落，來自基底層腺體的上皮迅速覆蓋內(nèi)膜表面功能層基底層肌層功能層在月經(jīng)期完全脫落，來自基底層腺體167月經(jīng)期破碎腺體和退變的間質(zhì)細胞，伴有出血和中性粒細胞浸潤月經(jīng)期退變和密集排列的間質(zhì)細胞團（blueballs），不要誤診為肉瘤或小細胞癌月經(jīng)期破碎腺體和退變的間質(zhì)細胞，伴有出血和中性粒細胞浸潤月經(jīng)168子宮肌層血管內(nèi)的月經(jīng)期內(nèi)膜腺體，切勿誤診為癌栓表面合體細胞乳頭狀改變（syncytialpapillarychange），切勿誤診為子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌子宮肌層血管內(nèi)的月經(jīng)期內(nèi)膜腺體，切勿誤診為癌栓表面合體細胞乳169萎縮期（老年性）子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：內(nèi)膜變薄，腺體小而少，有時腺體囊性擴張腺上皮細胞：細胞立方或扁平，單層排列，無復(fù)層表現(xiàn)間質(zhì)細胞：細胞小而密，呈梭形，胞漿少，核濃染，間質(zhì)纖維化，血管減少

單純性萎縮全部腺體小而直，與基底層相似，末次月經(jīng)為排卵性月經(jīng)

囊性萎縮腺體大小不一，有囊性擴張，末次月經(jīng)為無排卵性，內(nèi)膜腺體不規(guī)則增生，有囊性擴張萎縮期（老年性）子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)變化腺體：內(nèi)膜變薄，腺體小而170單純性萎縮囊性萎縮注意不要與增殖癥相混淆單純性萎縮囊性萎縮171子宮內(nèi)膜上皮化生定義：是指子宮內(nèi)膜上皮局灶或大部分由另一種非子宮內(nèi)膜上皮取代，或某種細胞成分顯著增多。同一標本中可同時存在兩種或多

種化生診斷陷阱：可能被過診斷為子宮內(nèi)膜腺癌，或被誤診斷為良性病變子宮內(nèi)膜上皮化生定義：是指子宮內(nèi)膜上皮局灶或大部分由另一種172組織學(xué)類型：（表面）合體細胞乳頭狀改變鱗狀上皮化生黏液性化生纖毛細胞化生

嗜酸性細胞化生透明細胞化生靴釘樣化生組織學(xué)類型：（表面）合體細胞乳頭狀改變173（表面）合體細胞乳頭狀改變常發(fā)生于子宮內(nèi)膜表面，也可累及淺表腺體，病變實質(zhì)是月經(jīng)出血后的上皮再生性表現(xiàn)，是一種反應(yīng)性改變（并非真正的化生），而且可作為緩慢出血的組織學(xué)標志（表面）合體細胞乳頭狀改變常發(fā)生于子宮內(nèi)膜表面174組織學(xué)特點：1.累及子宮內(nèi)膜表面上皮，少數(shù)累及淺表腺體2.細胞胞質(zhì)嗜酸性，細胞邊界不清3.排列成片塊狀合體細胞集聚或形成出芽狀和缺少間質(zhì)軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)4.通常具有良性細胞核特點，個別病例會出現(xiàn)不典型改變組織學(xué)特點：1.累及子宮內(nèi)膜表面上皮，少數(shù)累及淺175嗜酸性胞漿缺乏軸心的細胞芽和小乳頭結(jié)構(gòu)嗜酸性胞漿缺乏軸心的細胞芽和小乳頭結(jié)構(gòu)176合體細胞乳頭狀改變伴不典型性極易誤診為漿液性癌合體細胞乳頭狀改變伴不典型性極易誤診為漿液性癌177合體細胞乳頭狀改變有時會成片出現(xiàn)，不要誤診為鱗化P63免疫組化染色合體細胞乳頭狀改變有時會成片出現(xiàn)，不要誤診為鱗化178病變范圍較廣，不要誤診為絨毛腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌（I級）鑒別要點：1.位置；2.有近期出血跡象；3.可能與癌混合，如果臨床疑有癌，

一定要求再取材送檢病變范圍較廣，不要誤診為絨毛腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌（I級）179鱗狀上皮化生在使用宮內(nèi)節(jié)育器、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生癥和腺癌中均可見鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生在使用宮內(nèi)節(jié)育器、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜息肉、內(nèi)180組織學(xué)表現(xiàn)成熟型（非桑椹狀鱗化）表面上皮發(fā)生，細胞分化成熟，常有糖原形成和角化不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）腺體內(nèi)圓形或梭形的鱗狀細胞巢構(gòu)成，細胞具有良性特征，中心出現(xiàn)壞死不是惡性指征組織學(xué)表現(xiàn)成熟型（非桑椹狀鱗化）不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）181不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）不成熟型鱗化（桑椹狀鱗化）182伴有中央壞死的桑椹狀鱗化，是腺體有分泌的證據(jù)，而不是惡性指征伴有中央壞死的桑椹狀鱗化，是腺體有分泌的證據(jù)，而不是惡性指征183注意鑒別：1.腺棘皮癥（Adenoacanthosis），伴有廣泛桑椹狀鱗化的增殖癥2.腺棘皮癌，伴有廣泛桑椹狀鱗化的腺癌（WHO分類中腺癌伴鱗狀分化）3.高分化鱗狀細胞癌4.少見的子宮鱗癬（Ichthyosisuteri），即有角化的鱗狀上皮化生廣泛地內(nèi)襯子宮內(nèi)膜腔注意鑒別：1.腺棘皮癥（Adenoacanthosis），184子宮鱗癬子宮鱗癬伴不典型性子宮鱗癬子宮鱗癬伴不典型性185黏液性化生是指內(nèi)膜腺體中出現(xiàn)胞漿富含黏液的柱狀上皮，或表面上皮被黏液柱狀上皮所取代，這些細胞大多數(shù)類似宮頸黏液細胞，但也有時會出現(xiàn)腸型杯狀細胞在組織結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)形態(tài)可分為：

良性黏液化生非典型黏液化生黏液性化生是指內(nèi)膜腺體中出現(xiàn)胞漿富含黏液的柱狀上皮，186良性黏液化生良性黏液化生187非典型黏液性化生診斷要點：

1.分布廣泛，腺體密集2.分支復(fù)雜，形成小乳頭3.細胞復(fù)層結(jié)構(gòu)非典型黏液性化生診斷要點：188在日常工作中見到子宮內(nèi)膜黏液性上皮要提高警惕，尤其對于那些伴有非典型性的絕經(jīng)后患者，至少要考慮并排除以下病變時，才能診斷黏液化生：

1.子宮內(nèi)膜黏液腺癌2.宮頸黏液腺癌宮腔內(nèi)播散3.轉(zhuǎn)移性黏液腺癌（卵巢、腹膜、闌尾？）就經(jīng)驗而言，子宮內(nèi)膜黏液性化生的病灶往往是局限性的，黏液性癌范圍大且能浸潤肌層，但范圍較大的黏液性化生和癌之間沒有明確界限。

結(jié)構(gòu)復(fù)雜/復(fù)層上皮/核極向消失/核不典型性

在日常工作中見到子宮內(nèi)膜黏液性上皮要提高警惕，尤其對189對于那些在少量宮內(nèi)膜標本中令人困擾，但又不能診斷為癌的黏液性表現(xiàn)，建議診斷為“非典型性黏液性增生，不除外黏液癌“。對于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后患者，應(yīng)強烈建議切除子宮。對于那些在少量宮內(nèi)膜標本中令人困擾，但又不能診斷為癌190纖毛化生（輸卵管上皮化生）在內(nèi)膜增生中晚期和分泌早期，可見少量的纖毛細胞。纖毛細胞化生是指內(nèi)膜腺體和表面上皮全部由纖毛細胞構(gòu)成，可能是腺上皮對雌激素的反應(yīng)。組織學(xué)特點是：胞漿嗜酸性，有基板和纖毛結(jié)構(gòu)單層排列/偶有復(fù)層排列并形成篩孔狀細胞核圓形無異型性/或有非典型性

普通纖毛化生/非典型纖毛化生纖毛化生（輸卵管上皮化生）在內(nèi)膜增生中晚期和分泌早期191正常纖毛細胞和普通型纖毛化生正常纖毛細胞和普通型纖毛化生192非典型纖毛化生結(jié)構(gòu)復(fù)雜/細胞復(fù)層/有短而圓的細胞芽或粗乳頭結(jié)構(gòu)/核大不規(guī)則

非典型纖毛化生結(jié)構(gòu)復(fù)雜/細胞復(fù)層/有短而圓的細胞芽或粗乳頭結(jié)193非典型纖毛化生應(yīng)注意與罕見的纖毛細胞癌相鑒別事實上，幾乎所有的纖毛化生都是良性的，有廣泛纖毛化生的細胞幾乎沒有肌層浸潤等惡性生物學(xué)表現(xiàn)，除非見到明確的細胞異型性和肌層浸潤，建議對非典型纖毛化生應(yīng)保守地診斷為“非典型增生伴纖毛化生”，其臨床處理原則同子宮內(nèi)膜非典型增生非典型纖毛化生應(yīng)注意與罕見的纖毛細胞癌相鑒別事實上，194嗜酸細胞化生或大的顆粒狀嗜酸細胞化生是指子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)襯胞漿豐富嗜酸性的非纖毛細胞，或表面上皮細胞也被這種細胞所取代，偶爾，細胞含有顆粒性胞漿，稱為大的顆粒狀嗜酸性細胞（這些顆粒實質(zhì)是大量的線粒體）。常與黏液性化生同時存在

可同時伴有子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌

當出現(xiàn)非典型性改變時，不要診斷為嗜酸細胞化生，而可能是子宮內(nèi)膜非典型性增生（這些細胞常嗜酸性），或嗜酸細胞性子宮內(nèi)膜樣癌嗜酸細胞化生或大的顆粒狀嗜酸細胞化生是指子宮內(nèi)膜腺體195嗜酸細胞化生注意：腺體結(jié)構(gòu)/沒有乳頭狀突起/細胞核位置/核無異型性嗜酸細胞化生注意：腺體結(jié)構(gòu)/沒有乳頭狀突起/細胞核位置/核無196子宮內(nèi)膜非典型增生伴嗜酸性變注意：腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜/乳頭狀突起/核大排列不規(guī)則腺體嗜酸細胞化生不具有非典型性內(nèi)膜樣癌和非典型增生常有嗜酸性變子宮內(nèi)膜非典型增生伴嗜酸性變注意：腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜/乳頭狀突起/197鑒別要點：1.位置；2.是否有近期出血跡象；3.細胞與結(jié)構(gòu)的復(fù)雜與異型程度非典型增生伴嗜酸性變合體細胞乳頭狀改變鑒別要點：1.位置；2.是否有近期出血跡象；3.細胞與結(jié)構(gòu)非198透明細胞化生和靴釘細胞化生這兩種化生常為反應(yīng)性改變，見于妊娠期的A-S反應(yīng)或內(nèi)膜息肉中，透明細胞化生胞漿含豐富糖原而透亮（有時也有泡沫狀，提示可能有脂質(zhì)）。靴釘細胞化生細胞核大深染，位于細胞頂部。鑒別：透明細胞化生vs.富于糖原的內(nèi)膜癌或透明細胞癌靴釘細胞化生vs.漿液性癌或透明細胞癌化生性病變：有伴發(fā)因素、范圍小，沒有浸潤（即使于最小的透明細胞癌灶相比，數(shù)量也少），免疫組化P53和Ki-67陰性。透明細胞化生和靴釘細胞化生這兩種化生常為反應(yīng)性改變，199透明細胞化生靴釘細胞化生A-S反應(yīng)注意：有無伴發(fā)因素

腺體結(jié)構(gòu)有無破壞，是否復(fù)雜是否有乳頭狀突起病變的范圍和數(shù)量有無浸潤透明細胞化生靴釘細胞化生A-S反應(yīng)注意：有無伴發(fā)因素200功能性子宮出血的幾個診斷術(shù)語增殖期樣宮內(nèi)膜（增生性改變）增生紊亂內(nèi)膜分泌不良內(nèi)膜不規(guī)則脫卸子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步正常月經(jīng)出血是指有規(guī)律排卵周期的內(nèi)膜在分泌晚期后出血，出血不超過5天，任何不符合這一標準的出血都是異常出血。功能性子宮出血是指卵巢激素分泌機制異常導(dǎo)致的內(nèi)膜異常出血，不伴有器質(zhì)性改變功能性子宮出血的幾個診斷術(shù)語增殖期樣宮內(nèi)膜（增生性改變）201功能性子宮出血雌激素分泌異常（無排卵性出血）孕激素分泌異常（排卵性出血）增殖期樣改變（增生性改變）增生紊亂子宮內(nèi)膜增殖癥內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良內(nèi)膜不規(guī)則脫卸功能性子宮出血雌激素分泌異常（無排卵性出血）孕激素分泌202增殖期樣改變（增生性改變）原因：卵巢持續(xù)不排卵，雌激素持續(xù)刺激腺體增生，隨后撤退性出血組織學(xué)形態(tài)：增殖期樣宮內(nèi)膜，伴出血和間質(zhì)崩解增殖期樣改變（增生性改變）原因：卵巢持續(xù)不排卵，雌激素持續(xù)刺203增生紊亂原因：卵巢持續(xù)不排卵，導(dǎo)致腺體輕微過度增生，但尚未達到增殖癥診斷標準組織學(xué)形態(tài)：與增殖期樣宮內(nèi)膜相似，大致保持腺體-間質(zhì)比例，有復(fù)層結(jié)構(gòu)，但失去了腺體形態(tài)的一致性（uniform），或局部腺體稍密集建議診斷：內(nèi)膜增生紊亂不建議診斷：增殖期樣宮內(nèi)膜伴部分腺體增生過長/子宮內(nèi)膜增殖癥，簡單型/單純性增生增生紊亂原因：卵巢持續(xù)不排卵，導(dǎo)致腺體輕微過度增生，204內(nèi)膜增生紊亂內(nèi)膜增生紊亂205內(nèi)膜增生紊亂內(nèi)膜增殖癥鑒別：內(nèi)膜增生紊亂vs.增生性改變

內(nèi)膜增生紊亂vs.內(nèi)膜增殖癥增生范圍：局灶性/彌漫性間質(zhì)-腺體比例：1:1/<1:1腺體形態(tài)：不規(guī)則，囊性擴張/密集，囊性擴張內(nèi)膜增生紊亂內(nèi)膜增殖癥鑒別：內(nèi)膜增生紊亂vs.增生性改變206內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，但黃體功能不足（孕激素分泌不足或過早衰退），導(dǎo)致內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)期縮短或不孕組織學(xué)形態(tài)：分泌期樣宮內(nèi)膜，但細胞核沒有分泌晚期的表現(xiàn)，或間質(zhì)和腺體不同步的表現(xiàn)內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，但黃體功能不足207月經(jīng)期診刮的內(nèi)膜注意腺體細胞核的形態(tài)和間質(zhì)表現(xiàn)注意腺體核下空泡和間質(zhì)表現(xiàn)如果沒有詳細的月經(jīng)史，不能正確診斷月經(jīng)期診刮的內(nèi)膜注意腺體細胞核的形態(tài)和間質(zhì)表現(xiàn)注意腺體核下空208內(nèi)膜不規(guī)則脫卸原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，且黃體功能完好，但黃體萎縮過程延長，持續(xù)性孕激素刺激，導(dǎo)致內(nèi)膜不能如期完整脫落，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，或淋漓不盡組織學(xué)形態(tài)：月經(jīng)第5-6天診刮仍可見到分泌期樣宮內(nèi)膜（新周期的增殖期內(nèi)膜與舊周期殘留的分泌期內(nèi)膜同時存在-混合型子宮內(nèi)膜）內(nèi)膜不規(guī)則脫卸原因：卵巢有卵泡的發(fā)育和排卵，且黃體功能完好，209子宮內(nèi)膜病理子宮內(nèi)膜病理813課件210子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步原因：孕激素可以誘導(dǎo)腺體發(fā)生分泌而間質(zhì)發(fā)生蛻膜樣變，同時可降低宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，在臨床上常用于功血患者止血，長期使用可使內(nèi)膜腺體萎縮組織學(xué)形態(tài)：內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜樣變診斷：子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步注意：不要診斷為子宮內(nèi)膜分泌不良（腺體非分泌性）子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步原因：孕激素可以誘導(dǎo)腺體發(fā)生分泌而間質(zhì)發(fā)生211子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步注意：內(nèi)膜間質(zhì)的蛻膜樣反應(yīng)和內(nèi)膜腺體的萎縮性（非分泌性）反應(yīng)子宮內(nèi)膜反應(yīng)不同步注意：內(nèi)膜間質(zhì)的蛻膜樣反應(yīng)和內(nèi)膜腺體的萎縮212子宮內(nèi)膜息肉定義：子宮內(nèi)膜表面良性結(jié)節(jié)狀起，由子宮內(nèi)膜腺體和具有至少灶狀纖維化和厚壁血管的間質(zhì)組織成。大體表現(xiàn)為略呈圓形的內(nèi)膜突起，部分有蒂，延伸至宮頸甚至宮頸外口，誤認為是宮頸息肉，表面特別是尖端常有出血，可有囊性變或灶性壞死，都不是惡性的指征子宮內(nèi)膜息肉定義：子宮內(nèi)膜表面良性結(jié)節(jié)狀起，由子宮內(nèi)膜腺體213子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉214鏡下診斷要點：1.息肉內(nèi)腺體和間質(zhì)的形態(tài)變化很大，可以類似或不同于周圍內(nèi)膜，在他莫昔芬相關(guān)息肉中纖維性成份很顯著2.成束的厚壁血管伴間質(zhì)纖維組織增多

3.不能過分依賴“三面被覆表面上皮”診斷息肉

4.息肉中有些腺體可擴張或局灶密集，或有結(jié)構(gòu)的不典型性，都不應(yīng)診斷為惡性鏡下診斷要點：215子宮內(nèi)膜息肉增殖期子宮內(nèi)膜觀察要點：成束的厚壁血管子宮內(nèi)膜息肉增殖期子宮內(nèi)膜觀察要點：216成束的厚壁血管和部分結(jié)構(gòu)不規(guī)則的腺體，不要診斷為增殖癥息肉樣增生*（有程度上的區(qū)別）成束的厚壁血管和部分結(jié)構(gòu)不規(guī)則的腺體，不要診斷為增殖癥息肉樣217子宮內(nèi)膜息肉vs.內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生（解釋：何為程度上的區(qū)別）子宮內(nèi)膜息肉和增殖癥時息肉樣增生甚難鑒別，其原因在于內(nèi)膜息肉中確有增生的腺體且呈囊性擴張，如果有內(nèi)膜息肉的特征（血管/間質(zhì)），腺體輕度密集和不規(guī)則（程度輕）不作為增殖癥的診斷指標，但如果腺體及細胞有不典型性或有篩狀結(jié)構(gòu)（程度重），一定要診斷為非典型增殖癥或癌，不管是不是在內(nèi)膜息肉內(nèi)子宮內(nèi)膜息肉vs.內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生子宮內(nèi)218內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生內(nèi)膜增殖癥的息肉樣增生219子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌內(nèi)膜息肉內(nèi)癌220子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)的乳頭狀增生發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，陰道出血，子宮內(nèi)膜局灶出現(xiàn)乳頭狀增生，2/3病例累及內(nèi)膜息肉

以伴有纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)為特征，有時可見復(fù)雜的分支，但無明顯細胞異型性常伴有其它類型的化生鑒別：絨毛狀腺管狀子宮內(nèi)膜樣癌要點：1.局限于息肉內(nèi)