醫(yī)學(xué)案例分析

案例一患者女性，46歲，因體檢時家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)乳房包塊而就診?；颊呶催M(jìn)行過乳房自我檢查，過往從未注意到該包塊?；颊哌^往病史無特殊。無過往乳房疼痛或創(chuàng)傷史。除該包塊外，體檢時未發(fā)現(xiàn)其它異常。包塊位于左乳外上象限，堅(jiān)硬，無觸痛，4cm。左腋部無異常。右側(cè)乳房檢查無顯著包塊，右腋部無淋巴結(jié)病變?！は乱徊皆撟鍪裁?？·若患者擔(dān)心乳房美觀，希望保留乳房，應(yīng)采取何種治療？答案乳腺癌總結(jié)：患者女性，46歲，左乳有可觸及到的包塊，4cm。左腋部及右乳檢查正常。·下一步：獲取組織以進(jìn)行診斷，如果確認(rèn)為惡性腫瘤，對腫瘤進(jìn)行分期。雙側(cè)乳房X光檢查可能有幫助。·合適的治療：如果活檢確認(rèn)為乳腺癌，則分期多為臨床ⅡA期（分期方法為TNM分期法），最佳治療方法有：（1）首先進(jìn)行手術(shù)，然后進(jìn)行輔助治療；或（2）先進(jìn)行全身治療（化療）以縮小腫瘤，然后進(jìn)行局部手術(shù)（新型輔助治療）。在本案例中，因患者希望維持乳房外形美觀，保留乳房，所以最適合的治療方法為（2）。案例二患者男性，48歲，因幾乎每日出現(xiàn)上腹部及胸骨下灼燒痛，持續(xù)4個月而就診?；颊咴V癥狀在平躺及餐后惡化。否認(rèn)吞咽困難或體重減輕?；颊咴谶^去的12周內(nèi)曾使用離子泵抑制劑（PPI）作為基礎(chǔ)治療，使癥狀部分緩解。過往病史：患者在過去數(shù)月中有頻繁的晨起哮鳴和聲嘶。患者無其它已知疾病，無過往手術(shù)。偶爾抽煙，不飲酒。查體時見患者中度肥胖。心肺檢查或腹部檢查未見異常。·最可能的診斷是什么？·此病病程的機(jī)制是什么？·此病病程中的并發(fā)癥是什么？答案胃食管反流病總結(jié)：患者男性，48歲，每日出現(xiàn)上腹部灼燒痛，持續(xù)4個月。餐后及平躺時惡化，使用離子泵抑制劑有輕度改善?；颊哌€有反應(yīng)性氣道病癥狀及聲嘶?！ぷ羁赡艿脑\斷：胃食管反流伴誤吸及咽炎·病程的機(jī)制：下段食管括約?。↙ES）異常，食管清空能力受損，防止食管受胃酸侵蝕的屏障出現(xiàn)異常?！げ〕讨械牟l(fā)癥：消化性狹窄，Barrett食管，食管外并發(fā)癥。案例三患者男性，43歲，因劇烈腹痛及胸骨下胸痛而急診?；颊甙Y狀大約始于12小時前，患者在派對上大量飲酒，造成發(fā)病?；颊邚呐蓪ι匣貋硪院?，嘔吐了一會兒，然后入睡，不久即被上腹部和胸骨下區(qū)域的劇烈疼痛驚醒。其過往病史無特殊，近期未服藥。查體見患者不適及焦慮。體溫38.8℃（101.8F），脈搏120/min，血壓126/80mmHg，呼吸速度32/min。頭部及頸部查體無特殊。肺部聽診，雙側(cè)呼吸音清晰，左側(cè)呼吸音減弱。心臟檢查見心動過速，無雜音，無摩擦音，無奔馬律。觸診上腹部時有觸痛，伴本能性防御。直腸檢查正常。實(shí)驗(yàn)檢查示W(wǎng)BC：26000/mm3，血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及電解質(zhì)水平正常。血清淀粉酶，膽紅素，AST，ALT，堿性磷酸酶值均在正常范圍內(nèi)。12導(dǎo)聯(lián)心電圖示竇性心動過速。胸部X光示中度左側(cè)胸膜滲出，左側(cè)氣胸，縱隔積氣?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·下一步該做什么？答案食管穿孔總結(jié)：患者男性，43歲，出現(xiàn)自發(fā)性胸部食管穿孔（Boerhaave綜合征）?；颊哂凶髠?cè)氣胸，并有縱隔炎引起的膿毒性病程?！ぷ羁赡艿脑\斷：自發(fā)性食管破裂（Boerhaave綜合征）?！は乱徊剑嚎刂茪獾?，呼吸及循環(huán)（ABC），包括放置左側(cè)胸導(dǎo)管，補(bǔ)充水液，應(yīng)用廣譜抗菌素，之后對食管進(jìn)行水溶性對比檢查。案例四患者男性，30歲，白皮膚高加索人；在一次常規(guī)體檢時你發(fā)現(xiàn)患者左肩后面有一處1.5cm的色素沉著皮膚病變區(qū)。該區(qū)域無硬化，邊界不清，周圍無紅斑。檢查患者左腋及頸部未發(fā)現(xiàn)異常。整個體檢過程中未發(fā)現(xiàn)其它色素沉著皮膚病變。據(jù)患者妻子所述，該處皮膚病變已出現(xiàn)數(shù)月，數(shù)月間病變區(qū)域增大，顏色變深?；颊咂渌矫娼】?。·你下一步該怎么做？·最可能的診斷是什么？·該問題最好的治療方法是什么？答案惡性黑色素瘤總結(jié)：患者男性，30歲，左肩部有可疑的色素沉著皮膚病變?！は乱徊剑哼M(jìn)行切除活檢?！ぷ羁赡艿脑\斷：惡性黑色素瘤?！ご藛栴}最好的治療方法：若確診為黑色素瘤，最好的初始治療為大范圍局部切除，同時對病變邊緣進(jìn)行適當(dāng)清掃。另外，根據(jù)腫瘤侵襲的深度，可能需要評估局部淋巴結(jié)受浸潤的情況，并進(jìn)行切除。案例五患者男性，63歲，排尿困難6個月，自感無法完全排空膀胱。排尿后，患者常感覺需要再次小便?；颊叻裾J(rèn)有尿道分泌物?；颊哂休p度高血壓，服用噻嗪類利尿劑。去年，患者曾因兩次尿路感染而使用氨芐青霉素，其余無用藥。查體，患者血壓130/84mmHg，脈搏80/min；患者無發(fā)熱。心肺檢查正常，腹部檢查無包塊?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·患者的最佳治療方法是什么？答案良性前列腺肥大總結(jié)：患者男性，63歲，主訴排尿困難6個月并自感無法完全排空膀胱?；颊咴羞^兩次膀胱炎。否認(rèn)尿痛或尿急，無尿道分泌物?！ぷ羁赡艿脑\斷：良性前列腺肥大（BPH）?！ぷ罴阎委煼椒ǎ航?jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）。案例六患者男性，43歲，因間歇性腹部痙攣痛伴膽汁色嘔吐16小時而就診?；颊哧愂鲎宰蛉瘴绮秃蠹s3小時開始出現(xiàn)癥狀，嘔吐后有所改善，但1~2小時后復(fù)惡化。疼痛出現(xiàn)后有短暫腸道運(yùn)動，但之后無腸胃氣或糞便排出。患者否認(rèn)過往類似癥狀，近期無疾病?；颊?年前曾因腹部遭槍擊而進(jìn)行剖腹探查。查體見患者體溫100.5°F，脈搏105/min，血壓140/80mmHg，呼吸速度24/min。腹部膨脹，腹中線手術(shù)瘢痕愈合良好。全腹觸痛，無包塊或腹膜炎。腸音減退，偶爾有高音調(diào)蠕動波。無可見腸疝。直腸檢查未發(fā)現(xiàn)包塊及糞便。實(shí)驗(yàn)室檢查示電解質(zhì)水平正常。其白細(xì)胞計數(shù)（WBCC）為16000/mm3，中性粒細(xì)胞占85%，桿狀核細(xì)胞占4%，淋巴細(xì)胞占10%，單核細(xì)胞占1%，血紅蛋白值為18g/dL，紅細(xì)胞壓積為48%。血清淀粉酶值為135IU/L。腹部X光顯示小腸擴(kuò)張伴氣液平面。·你下一步該怎么做？·本病病程中的并發(fā)癥是什么？·可能的治療方法是什么？答案小腸梗阻總結(jié)：患者出現(xiàn)高度機(jī)械性小腸梗阻的體征，癥狀以及放射學(xué)征象?！は乱徊娇刂拼胧悍胖帽俏腹芤赃M(jìn)行胃部減壓，開始進(jìn)行水液補(bǔ)充，并放置導(dǎo)尿管以監(jiān)視尿輸出量，并評估患者對水液補(bǔ)充的反應(yīng)?！け静〔〕讨械牟l(fā)癥：機(jī)械性小腸梗阻可能引起絞窄，腸壞死以及膿毒癥。嘔吐可能造成吸入性肺炎。如未加診斷或治療，患者可因脈管內(nèi)水液流失（第三間隙流失及嘔吐流失）而造成腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎功能不足。·可能的治療方法：水液補(bǔ)充后，進(jìn)行剖腹探查。案例七糖尿病患者女性，34歲，因夜間右手麻木及疼痛6個月而就診，麻木及疼痛可使患者驚醒。患者陳述拇指受累尤為嚴(yán)重。用右手提東西時開始出現(xiàn)掉落現(xiàn)象?；颊叻裾J(rèn)創(chuàng)傷史，重金屬暴露史，或家族性多發(fā)性硬化病史?；颊呶ㄒ皇褂眠^的藥物是口服降糖藥?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·本病的機(jī)制是什么？·你下一步要做什么？答案腕管綜合征（）總結(jié)：糖尿病女性患者，34歲，訴右手漸進(jìn)性麻木及疼痛6個月，夜間及拇指尤甚?；颊哧愂鲈谑褂糜沂痔釚|西時開始出現(xiàn)掉落現(xiàn)象。·最可能的診斷：腕管綜合征?！け静〉臋C(jī)制：正中神經(jīng)受壓?！は乱徊街委煟阂归g夾板，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。案例八患者女性，46歲，因大餐后約1小時開始出現(xiàn)腹痛，持續(xù)24小時而就診。疼痛最初始于腹上部，呈鈍痛，而之后局限于右上象限（RUQ）?；颊咴V有時惡心，但無嘔吐。患者進(jìn)入急診中心后，疼痛區(qū)域邊緣的疼痛有明顯的緩解?；颊咴V過去有過類似的疼痛，過去所有的疼痛都是自限性的。患者過往病史中有Ⅱ型糖尿病。查體見患者體溫38.1℃（99°F），其余維生指標(biāo)正常。腹部無膨脹，在RUQ有極輕微的觸痛。肝部檢查所見正常。直腸及盆腔檢查所見無異常?；颊呷嫈?shù)示W(wǎng)BCC為13000/mm3。血清化學(xué)檢查示總膽紅素為1.8mg/dL，直接膽紅素為0.6mg/dL，堿性磷酸酶為140U/L，AST為45U/L，ALT為30U/L。RUQ超聲檢查示膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚，總膽管直徑4.0mm?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·最佳治療方法是什么？·本病病程的并發(fā)癥是什么？答案膽石癥總結(jié)：患者女性，46歲，右上腹疼痛1天，體檢和實(shí)驗(yàn)檢查提示有膽石癥。·診斷：膽囊炎，可為急性或慢性。·最佳治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)對所有的患者都適用，預(yù)期壽命尚可。也可進(jìn)行全麻及腹部手術(shù)。·并發(fā)癥：膽石癥的并發(fā)癥包括急性和慢性膽囊炎，胰腺炎，膽總管結(jié)石病，膽管炎，以及膽石性腸梗阻。案例九患者男性，38歲，因柏油樣便及自感頭暈欲昏而就急診?；颊咴V過往24小時中有數(shù)次大便，糞便呈柏油色，在過往12小時中自感頭暈欲昏?；颊哌^往病史及手術(shù)史無特殊?；颊咴V因工作壓力而頻繁頭痛，在過去的2周中患者每天使用6~8個布洛芬膠囊進(jìn)行自我治療?；颊呙咳诊嬹R蒂尼酒2~3杯，否認(rèn)吸煙及使用非法藥物。查體見體溫37.0℃，脈搏105/min（仰臥），血壓104/80mmHg，呼吸速率22/min?；颊咧绷r生命體征：脈搏120/min，血壓90/76mmHg。患者清醒，合作，面色蒼白。心肺檢查無特殊?；颊吒共枯p度膨脹，腹上部輕度觸痛。直腸檢查示糞便呈黑色，但直腸穹窿無包塊?！つ阆乱徊皆撟鍪裁矗俊ぷ罴训某跏贾委熓鞘裁矗看鸢肝改c道上段出血總結(jié)：患者男性，38歲，出現(xiàn)急性胃腸道上段出血的體征及癥狀?；颊叩谋憩F(xiàn)提示可能有顯著失血，導(dǎo)致Ⅲ級出血性休克?！は乱徊剑簩ι隙蜧I出血的患者，治療首先進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。出血的病因和嚴(yán)重程度決定了治療的力度，并能預(yù)示進(jìn)一步出血和/或死亡的風(fēng)險?！ぷ罴训某跏贾委煷胧簩毙陨隙蜧I出血的患者，必須立即注意其氣道，呼吸以及循環(huán)（ABC）。注意上述問題后，應(yīng)對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以確定出血的病因或來源，并可能使用內(nèi)鏡治療來控制出血。案例十患者男性，67歲，因經(jīng)直腸出血6小時而就急診?；颊咴谝淮斡昧ε疟愫蟪霈F(xiàn)數(shù)次大容量腸道運(yùn)動（severalvoluminousbowelmovement），排出褐紫色糞便，混有血凝塊。患者訴在抵達(dá)醫(yī)院前不久自感頭暈欲昏，但否認(rèn)腹痛?；颊哂信R界性高血壓，進(jìn)行飲食控制?；颊?年前曾進(jìn)行右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。查體見血壓100/80mmHg，脈搏110/min，呼吸速率20/min。腹部查體無特殊。直腸檢查未見包塊，在直腸穹窿內(nèi)有大量褐紫色糞便。·你下一步應(yīng)該做什么？·最可能的診斷是什么？·你如何確診？答案下段胃腸道出血總結(jié)：患者男性，67歲，出現(xiàn)急性下段GI出血。患者癥狀及生命體征提示有急性出血?！は乱徊剑夯颊叩谋憩F(xiàn)高度提示有低容量性休克；因此初始治療應(yīng)當(dāng)包括補(bǔ)充等滲晶體溶液，并密切監(jiān)視患者對補(bǔ)液的反應(yīng)。·最可能的診斷：急性下段GI出血?！ぴ鯓哟_診：放置鼻胃管以采取上段胃腸道的內(nèi)容物；若抽取到不帶血的，含膽汁成分的樣本，則可排除胃出血。食管胃十二指腸鏡（EGD）是排除十二指腸出血源的權(quán)威方法。案例十一患者女性，32歲，剛進(jìn)行過乳腺X光檢查，顯示雙側(cè)乳房異常（乳腺內(nèi)有致密的纖維囊性改變）。根據(jù)影像醫(yī)生估計，這些異?？赡転榱夹??；颊哌^往病史無特殊?；颊哌^去從未有過乳腺包塊，也沒有進(jìn)行過乳腺X光檢查。在家族史中，患者的母親死于乳腺癌，年齡45歲。查體見患者雙乳有廣泛的纖維囊性改變，無明顯包塊。兩腋檢查無異常。·最可能的診斷是什么？·這些改變的并發(fā)癥是什么？答案乳腺癌風(fēng)險及監(jiān)視總結(jié)：患者女性，32歲，母親45歲時死于乳腺癌，乳房檢查發(fā)現(xiàn)致密纖維囊性改變，乳腺X光檢查正常。·診斷：良性纖維囊性改變。·并發(fā)癥：這種改變可以使乳腺癌難以被體檢和乳腺X光所發(fā)現(xiàn)。案例十二患者男性，22歲，步行經(jīng)過建筑工地時被腳手架上掉落的磚塊砸中頭部。目擊者稱該患者立即喪失意識，已經(jīng)有約10分鐘未曾恢復(fù)意識。護(hù)理人員為患者戴上頸椎保護(hù)器，并將其送往急救中心。急救中心初次調(diào)查見患者氣體代謝正常，呼吸速率18/min，血壓138/78mmHg，脈搏80/min?；颊邔φZ音睜眼命令無反應(yīng)，但受疼痛刺激后可睜眼?；颊咧w受疼痛刺激后會縮回?；颊呶ㄒ坏恼Z言反應(yīng)是無意義的聲音。再次調(diào)查見患者右顳區(qū)有一處3cm的撕裂傷及挫傷。右瞳孔擴(kuò)大到直徑6mm，對光反射遲鈍。左瞳孔擴(kuò)大至直徑4mm，對光反射正常。鼓膜未見出血。軀干和手足檢查結(jié)果均屬正常。·最可能的診斷是什么？·你下一步應(yīng)做什么？答案閉合性顱腦損傷總結(jié)：患者男性，22歲，其受傷過程及受傷表現(xiàn)提示有嚴(yán)重的孤立性閉合性顱腦損傷?；颊叱跏几窭垢缁杳栽u分為8分。·最可能的診斷：嚴(yán)重閉合性顱腦損傷，伴潛在的大量影響?！は乱徊剑毫⒓葱袣夤懿骞芤钥刂仆?，保持供氧。案例十三患者男性，63歲，從起火的房屋中被救出，并被送往急救中心。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員所述，他們接到報警，在房屋臥室的樓梯處發(fā)現(xiàn)已經(jīng)喪失意識的患者?；颊哌^往病史不詳。脈搏112/min，血壓150/85mmHg，呼吸速度30/min。脈搏氧飽和度為92%，使用面罩。患者面部及身體的暴露部分被碳質(zhì)沉著物覆蓋。患者左手，左腳，以及超過80%的背部和臀部區(qū)域周圍有水皰和開放性燒傷?；颊邔υ儐枱o語音回應(yīng)，對疼痛刺激有反應(yīng)，有時候會呻吟?！は乱徊阶顟?yīng)該做什么？·熱傷的即時并發(fā)癥和稍后出現(xiàn)的并發(fā)癥是什么？答案熱傷總結(jié)：患者男性，63歲，全身表面區(qū)域約40%被燒傷，有吸入性損傷?！は乱徊剑簩τ谠摶颊?，可能有吸入性損傷和一氧化碳中毒，需要進(jìn)行插管，以進(jìn)行關(guān)鍵的氣道治療?！ぜ磿r和稍后出現(xiàn)的并發(fā)癥：常見的早期并發(fā)癥有氣道受損和組織灌注不足，稍后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有膿毒血癥和功能喪失。案例十四患者男性，62歲，有慢性高血壓，只要步行，腿部即疼痛和疲勞。患者訴癥狀已出現(xiàn)12個月，逐漸惡化?，F(xiàn)在，患者走不到一個街區(qū)，雙側(cè)腓腸便會出現(xiàn)疼痛和緊張，但經(jīng)過短暫休息后一般能夠緩解。患者過往病史中有高血壓。患者吸煙，大約為每天一包。查體時見患者足部溫暖。雙側(cè)股骨脈搏正常。雙側(cè)腘窩脈搏，足背脈搏，以及脛骨后脈搏均缺失。下肢多普勒檢查示雙腿存在多普勒信號，踝肱指數(shù)（ABIs）存在，顯示有廣泛重度疾病。ABI左側(cè)為0.5，右側(cè)為0.54?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·下一步最合適做什么？·對患者的最佳初始治療是什么？答案跛行綜合征總結(jié)：患者男性，62歲，無糖尿病，雙足跛行。根據(jù)查體結(jié)果，患者最可能為雙側(cè)股淺動脈閉塞?！ぷ羁赡艿脑\斷：雙側(cè)股淺動脈粥樣硬化伴閉塞?！は乱徊剑涸u估殘廢的程度，并就治療的風(fēng)險和好處向患者做詳細(xì)的指導(dǎo)。·最佳初始治療：規(guī)范生活方式，戒煙，進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，控制風(fēng)險因子。案例十五患者男性，22歲，因在口角中遭受兩處刺傷入院，已入院1小時。查體時觸碰傷口處，患者極其興奮，因疼痛而面部扭曲。患者體溫36.8℃，脈搏86/min，血壓128/80mmHg，呼吸速度22/min。全身體檢發(fā)現(xiàn)兩處刺傷。一處刺傷位于腋前線，左肋緣上1cm處，第二處刺傷位于肚臍左側(cè)4cm處。兩處傷口皆不再出血?；颊哂泻粑?，雙側(cè)均等。腹部僅在近傷口處有觸痛?；颊哧愂龃虃牡蹲蛹s有5英尺長?！つ阆乱徊皆撟鍪裁?？·潛在的損傷是什么？答案腹部穿刺傷總結(jié)：患者男性，22歲，處于興奮狀態(tài)，血液動力穩(wěn)定，左胸腹區(qū)域和腹部區(qū)域有兩處刺傷?！は乱徊剑簩Ω共繖z查的結(jié)果進(jìn)行一次評估和二次評估，并獲取垂直位胸部X光片（以評估氣胸，血胸，以及腹內(nèi)游離氣體的存在）?！撛诘膿p傷：心，肺，膈，腹內(nèi)損傷。案例十六患者男性，37歲，在駕駛機(jī)動車發(fā)生高速碰撞后被送往急救中心。當(dāng)時患者靠在機(jī)動車方向盤上睡著了，他的車輛與一棵樹相撞?；颊弑话踩珟`住，他的機(jī)動車前端受到嚴(yán)重的損傷，氣囊在車內(nèi)展開。患者之后被醫(yī)護(hù)人員送往急救中心。在急救中心里，患者生命體征如下：血壓110/80mmHg，脈搏110/min，呼吸速度28/min，格拉斯哥昏迷評分為14。初次調(diào)查見氣道未阻塞，左側(cè)呼吸音減弱伴敏銳的胸壁觸痛，并伴皮下氣腫。心音正常，無頸靜脈膨脹。再次調(diào)查見腹部無觸痛，骨盆固定，四肢無異常。胸部X光檢查見左側(cè)數(shù)根肋骨骨折，肺部有一處大挫傷，左側(cè)氣胸，縱隔結(jié)構(gòu)變寬?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·你是如何確診的？答案胸部創(chuàng)傷（鈍傷）總結(jié)：患者男性，37歲，在一次高速機(jī)動車車禍后，出現(xiàn)多處胸部鈍傷。除了已被胸部X光片驗(yàn)明的損傷，另外一個主要考慮的問題就是胸主動脈破裂的可能性?！ぷ羁赡艿脑\斷：胸部鈍性創(chuàng)傷伴肺部挫傷，氣胸，肋骨骨折，以及可能的胸主動脈破裂。·對診斷的確認(rèn)：除了主動脈損傷外，其它所有的診斷都已經(jīng)通過胸部X光片確診。主動脈損傷可通過血管造影，CT血管造影，或經(jīng)食管的超聲心動圖來確認(rèn)。案例十七患者女性，20歲，因腹痛而在急診中心就診?；颊咴V疼痛于24小時前漸進(jìn)性出現(xiàn)，疼痛位于下腹，持續(xù)不斷。疼痛出現(xiàn)后不久，患者即出現(xiàn)惡心。否認(rèn)有腹瀉，排尿困難，或過往的腹部癥狀?；颊咦罱淮卧陆?jīng)是7天前，否認(rèn)月經(jīng)異常?；颊咝曰锇楣潭ㄒ粋€。患者過往病史及手術(shù)史無特殊?；颊呤褂每诜茉兴?，在應(yīng)酬時飲酒。查體見體溫38.2℃，血壓，脈搏和呼吸速率正常。心肺檢查無異常?；颊吒管?，右下腹及恥骨上區(qū)域觸診時有觸痛。未見腹膜刺激或包塊。腸音活動減退。直腸檢查見右側(cè)觸痛。盆部檢查未見膿性分泌物，但是，在右附件區(qū)域有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)14600/mm3，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積正常，電解質(zhì)及淀粉酶水平正常。尿檢見血尿，每個視野中有3~5個紅細(xì)胞，5~10個白細(xì)胞，白細(xì)胞酯酶檢查陰性，血清懷孕檢測陰性。·你下一步該做什么？答案腹痛（右下象限）總結(jié)：患者女性，20歲，腹痛24小時，為急性闌尾炎的非典型表現(xiàn)?；颊哂械蜔岷拖赂褂|痛，在右下腹最為劇烈。其實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多，鏡下血尿，以及膿尿?！は乱徊剑鹤龈共亢团璨康腃T檢查。案例十八患者女性，58歲，自訴因治療降結(jié)腸腺瘤，進(jìn)行單純左側(cè)結(jié)腸部分切除術(shù)6天后突發(fā)右胸痛及呼吸困難?；颊咝g(shù)后一直無事，直到此時。在你的接診過程中，患者表現(xiàn)焦慮，無法感到舒適?；颊唧w溫37.9℃，脈搏105/min，血壓138/80mmHg，呼吸速率32/min?；颊咄ㄟ^鼻腔呼吸，通過脈搏血氧定量法可知其血氧飽和度為96%。盡管血氧飽和度有這么高，患者還是感覺呼吸困難?；颊邿o頸靜脈擴(kuò)張。她的肺部聽診清晰，雙側(cè)基部呼吸音減弱。心臟檢查見竇性心動過速。患者腹部輕度觸痛，無膨脹，手術(shù)切口處外觀正常。雙側(cè)腿部出現(xiàn)輕度水腫，左側(cè)腓腸觸痛。實(shí)驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計數(shù)11000/mm3，分型正常，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積正常，血小板計數(shù)正常。電解質(zhì)水平也正常。動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果為pH7.45，PQ273mmHg，PCO234mmHg，HCO3-24mEq/L。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示有竇性心動過速，肌酸激酶和肌鈣蛋白水平處于正常范圍。手提式胸部X光檢查未見浸潤或滲出，雙側(cè)肺下野見極輕度的肺萎陷?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·你下一步應(yīng)該做什么？答案靜脈血栓性疾病總結(jié)：患者女性，58歲，出現(xiàn)術(shù)后急性胸痛和呼吸困難。心肺和腹部檢查結(jié)果無異常。她的白細(xì)胞計數(shù)輕度升高，心臟酶類水平正常。動脈血?dú)夥治鎏崾居泻粑詨A中毒和氧不足。胸部X光和心電圖未發(fā)現(xiàn)明顯病變?！ぷ羁赡艿脑\斷：對于該患者，其突發(fā)胸痛和呼吸短促的最可能的病因?yàn)榉嗡ㄈ≒E）?！は乱徊剑簯{經(jīng)驗(yàn)使用全身抗凝藥，直到確認(rèn)自己的判斷。案例十九患者男性，65歲，出現(xiàn)勞力時呼吸困難，以及心絞痛?；颊叩默F(xiàn)癥狀已出現(xiàn)約3~4周。否認(rèn)咳嗽，體重減輕，以及胃腸道癥狀?；颊叩倪^往病史中，有高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，以及結(jié)腸息肉，息肉在7~8年前被結(jié)腸鏡所切除。體檢見患者為非裔美國人，營養(yǎng)良好，沒有急性劣性應(yīng)激。頭頸，心肺以及神經(jīng)檢查未見異常。腹部檢查見腹部肥胖，沒有觸痛，觸診未發(fā)現(xiàn)包塊。直腸檢查未見包塊。前列腺光滑，增大。直腸腔內(nèi)糞便隱血陽性。全血計數(shù)見白細(xì)胞計數(shù)正常，血紅蛋白8.7g/dL，紅細(xì)胞壓積29%，平均細(xì)胞體積為72fL（正常值76~100fL）。電解質(zhì)水平及肝功能檢查均處于正常范圍。12導(dǎo)聯(lián)心電圖示正常竇性心律，輕度左心室肥大。胸部X光檢查見心臟輪廓正常，肺部無浸潤，胸膜無滲出，肺部未見包塊?！ひ疬@一病程最可能的機(jī)制是什么？·你要如何確診？答案結(jié)腸癌及息肉總結(jié)：患者男性，65歲，出現(xiàn)勞力時呼吸困難及心絞痛惡化，這是由胃腸道隱性出血造成貧血所致?！ぷ羁赡艿臋C(jī)制：因胃腸道隱性出血造成貧血，出現(xiàn)勞力時呼吸困難和心絞痛惡化?！と绾未_診：食管胃十二指腸鏡以檢查上段胃腸道出血，結(jié)腸鏡檢查可能存在的結(jié)腸直腸出血源。案例二十患者男性，33歲，因右股腫脹而就診?；颊叩谝淮巫⒁獾侥[脹是在8~10周前，當(dāng)時認(rèn)為它是長跑過程中的損傷所致?；颊邲]有已知疾患?；颊呱砩险?，每日跑步3~5英里。查體見右股前部有一處6*5cm，堅(jiān)硬，無觸痛的包塊。右腿無皮膚改變或運(yùn)動/感覺改變。右側(cè)腹股溝無淋巴結(jié)病變。股部放射檢查未見骨頭異常?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·你如何確診？·最佳治療方法是什么？答案軟組織肉瘤總結(jié)：患者男性，33歲，出現(xiàn)較大的，無觸痛的軟組織腫瘤，高度提示肢端肉瘤。·最可能的診斷：應(yīng)高度懷疑軟組織肉瘤?！と绾未_診：應(yīng)通過針刺活檢，取得該包塊的樣本以確診。·最佳治療方法：手術(shù)切除是治療的主要部分。多種方式聯(lián)合治療，包括術(shù)前或術(shù)后的放療和化療，這可能對選擇性高分化水平的較大軟組織肉瘤適用。案例二十一患者女性，23歲，醫(yī)學(xué)生，因其同伴醫(yī)學(xué)生為她做頭頸部查體發(fā)現(xiàn)一個無臨床癥狀的頸部包塊而來就診。該學(xué)生其他方面健康，否認(rèn)過往疾病。對其頸部檢查，發(fā)現(xiàn)一個4cm，分散型，無觸痛，堅(jiān)硬的包塊，位于甲狀腺右葉的右下端，甲狀腺的其余部分正常。查體的其它部分未見異常?；颊叻裾J(rèn)甲狀腺疾病或其它內(nèi)分泌疾病的家族史?；颊叻裾J(rèn)異常射線暴露史。已做甲狀腺功能檢查，顯示血清促甲狀腺素（TSH）正常，甲狀腺素（T4）水平正常?！つ阆乱徊綉?yīng)該做什么？答案甲狀腺包塊總結(jié)：患者女性，23歲，醫(yī)學(xué)生，因發(fā)現(xiàn)無癥狀包塊，4cm大小，分散型，無觸痛，堅(jiān)硬，位于甲狀腺右葉下端。否認(rèn)過往疾病，否認(rèn)過往頭頸部疼痛史，否認(rèn)甲狀腺癌或其它內(nèi)分泌疾病的家族史?；颊哐錞SH水平正常?！は乱徊剑杭?xì)針穿刺以取得細(xì)胞學(xué)樣本，判斷是否為惡性腫瘤。案例二十二患者男性，33歲，因在院中工作時突發(fā)左胸痛和呼吸困難而就診?；颊叻裾J(rèn)胸痛發(fā)作前有過胸部創(chuàng)傷及咳嗽，并否認(rèn)胸痛出現(xiàn)之前的其它呼吸癥狀?；颊哌^往病史無特殊。患者未曾服藥。患者每日抽一包煙，喝2~3瓶酒。查體見患者焦慮，體溫正常，脈搏110/min，血壓124/80mmHg，呼吸速度28/min，肺部檢查見左側(cè)呼吸音減弱，右側(cè)呼吸音正常。心臟檢查發(fā)現(xiàn)無雜音或奔馬律。腹部和四肢檢查結(jié)果無特殊。實(shí)驗(yàn)檢查見全血計數(shù)正常，血清電解質(zhì)水平正常。胸部放射檢查見左側(cè)有50%氣胸，沒有滲出或肺部病變。·你下一步應(yīng)該做什么？·本病的風(fēng)險因素是什么？答案氣胸（自發(fā)性）總結(jié)：患者男性，33歲，出現(xiàn)大的原發(fā)性自發(fā)性氣胸，除此之外一切正常。·下一步：放置導(dǎo)管胸廓造口術(shù)，或進(jìn)行針穿刺，以使左肺重新擴(kuò)張。·本病的風(fēng)險因素：原發(fā)性自發(fā)性氣胸是由胸膜下大皰破裂所致。繼發(fā)性氣胸可由大皰性肺氣腫性疾病，囊性纖維化，原發(fā)性及繼發(fā)性癌，以及因微生物（如Carinii肺孢子蟲）導(dǎo)致的壞死性感染引起的。案例二十三患者男性，38歲，因試圖救一只貓，從15英尺高的梯子上摔下來。在送往醫(yī)院的途中，患者被發(fā)現(xiàn)有閉合性右股骨折，右橈骨和尺骨骨折，并有軟組織挫傷和擦傷?；颊叩墓晒潜粚?shí)施了開放式復(fù)位和內(nèi)固定，前臂被實(shí)施了外固定，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。在受傷后2天，患者開始主訴呼吸困難。查體見：體溫38.4℃，脈搏120/min，血壓148/86mmHg，呼吸速率34/min，格拉斯哥昏迷評分為15.患者表現(xiàn)有焦慮，訴呼吸困難，但無胸痛。胸部聽診見雙側(cè)呼吸音減弱，伴零星干啰音。心臟檢查結(jié)果無特殊。腹部無膨脹，無觸痛。四肢檢查見損傷后軟組織腫脹。實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞計數(shù)16000/mm3，血紅蛋白10.8g/dL，血小板185000/mm3.動脈血?dú)夥治鲆妏H7.4，PaO255mmHg，PaCO240mmHg，HCO324mEq/L。胸部X光檢查見雙側(cè)非節(jié)段性浸潤，無滲出或氣胸。答案術(shù)后急性呼吸功能不全總結(jié)：患者男性，38歲，過往健康，在從高處墜落，進(jìn)行矯形手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全?！は乱徊剑貉鯕庵С?，將患者轉(zhuǎn)移至ICU，進(jìn)行密切觀察，如果患者情況未改善或惡化，則可能要做機(jī)械性通氣。·診斷：因急性肺損傷所致的急性呼吸功能不全。案例二十四患者男性，24歲，曾因槍傷造成結(jié)腸損傷，行剖腹探查并修復(fù)結(jié)腸，之后傷口上面出現(xiàn)感染，需要局部傷口護(hù)理。術(shù)后10天患者出院，2周后來到門診，進(jìn)行術(shù)后回訪?；颊哧愂鲇幸后w從他腹中部的開放傷口中流出，其它一切都好。查體見體溫37.5℃，脈搏70/min，血壓130/80mmHg，呼吸速度18/min。心肺檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。腹部檢查見少量血清液體從手術(shù)創(chuàng)口上緣流出。創(chuàng)口無紅腫或觸痛。傷口上面有一處4cm的筋膜缺口，未見臟器外置征?！み@種情況的并發(fā)癥是什么？·這種情況的風(fēng)險因素是什么？·最佳治療方案是什么？答案筋膜裂開及切口疝總結(jié)：患者男性，24歲，剖腹探查以治療外傷后，出現(xiàn)腹部穩(wěn)定性傷口開裂3周?！げl(fā)癥：腹部筋膜開裂可引起腹腔臟器外置，腸皮膚瘺，并引起繼發(fā)性切口疝形成?！わL(fēng)險因素：風(fēng)險因素包括手術(shù)技術(shù)不過關(guān)或麻醉藥性松弛。深部創(chuàng)口感染的發(fā)生也可能促發(fā)切口疝。最后在患者方面的風(fēng)險因素有高齡，糖尿病，營養(yǎng)不良，以及圍手術(shù)期肺病?！ぷ罴阎委煟哼x擇性修復(fù)筋膜（切口疝），之后局部創(chuàng)口護(hù)理。案例二十五患者男性，58歲，7天前曾因穿孔性憩室炎進(jìn)行緊急剖腹探查，并進(jìn)行了乙狀結(jié)腸切除術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。從術(shù)后開始，患者出現(xiàn)間歇熱，最高至39.0℃。自術(shù)后開始患者因持續(xù)性腹部膨脹而無法進(jìn)食。患者于2天前移除了內(nèi)置的導(dǎo)尿管，患者否認(rèn)有泌尿癥狀。查體見患者體溫38.8℃，脈搏102/min，血壓130/80mmHg?；颊咂つw溫暖潮濕。肺部查體見雙側(cè)肺野呼吸音正常，心率正常，無雜音?；颊呷古蛎洸⒂|痛。手術(shù)切口開放，無感染痕跡?；颊呓谟盟幇ǔ掷m(xù)性靜脈補(bǔ)液，硫酸嗎啡，以及靜注頭孢西丁和甲硝噠唑。全血計數(shù)顯示白細(xì)胞為20500/mm3.·最可能的診斷是什么？·你下一步該做什么？答案術(shù)后發(fā)熱（腹內(nèi)感染）總結(jié)：患者男性，58歲，為治療穿孔性憩室炎而行乙狀結(jié)腸切除術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。對患者查體未見呼吸道或泌尿系統(tǒng)或手術(shù)位置的感染?！ぷ羁赡艿脑\斷：腹內(nèi)感染?！は乱徊皆撟鍪裁矗簭氐椎陌l(fā)熱全面檢查，包括腹部和盆部的CT掃描。案例二十六患者男性，22歲，前來急診科就診，主訴頭痛，心悸，胸部憋悶以及惡心，這些癥狀在過去2個月中間歇出現(xiàn)。患者未服用藥物，過往病史及家族史沒有值得注意的問題。患者表現(xiàn)有焦慮和出汗，體溫37.2℃，心率112/min，血壓210/102mmHg，呼吸速率20/min。當(dāng)患者從仰臥位換成直立位時，他的脈搏立馬上升至130/min，血壓驟降至160/86mmHg?；颊唠p手有輕微的震顫。其余部分查體無特殊。血清電解質(zhì)檢查以及全血計數(shù)的結(jié)果均正常。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示左心室肥大。·造成該患者這些癥狀最可能的物質(zhì)是什么？·你如何確診？答案嗜鉻細(xì)胞瘤總結(jié)：患者男性，22歲，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，并有直立性改變，焦慮，發(fā)汗，以及震顫，這些體征與癥狀與嗜鉻細(xì)胞瘤相符合?！ぷ羁赡艿奈镔|(zhì)：嗜鉻細(xì)胞瘤造成了兒茶酚胺過量產(chǎn)生。·如何確診：尿中或血清中兒茶酚胺水平升高即可確診。案例二十七患者女性，52歲，8天前出現(xiàn)心房震顫和急腹癥。初步診斷為空腔臟器穿孔，于是被送進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。在手術(shù)期間，患者被發(fā)現(xiàn)患有腸系膜上動脈栓塞，需要切除梗塞的腸段，醫(yī)生為她進(jìn)行了空結(jié)腸吻合術(shù)。在術(shù)后8天，通過鼻胃管，患者被按照復(fù)方食譜給予腸道外營養(yǎng)支持，在進(jìn)行管道喂食后，患者開始產(chǎn)生大量脂質(zhì)便。在初次評估時，查體結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者有術(shù)后改變，其它無特殊?；颊叩拇蟊銟颖颈凰蜋z分析，未見糞中白細(xì)胞及艱難梭菌。·最可能的診斷是什么？·最佳治療方案是什么？答案短腸綜合征總結(jié)：患者女性，52歲，8天前發(fā)現(xiàn)有腸系膜上動脈栓塞，需進(jìn)行右結(jié)腸和廣泛小腸切除術(shù)。術(shù)后，現(xiàn)在患者出現(xiàn)劇烈腹瀉，糞中未見白細(xì)胞或艱難梭菌毒素。·診斷：因短腸綜合征所致的吸收不良和腹瀉?！ぷ罴阎委煼椒ǎ翰贿m用腸道，進(jìn)行腸外營養(yǎng)供應(yīng)，直到腸道適應(yīng)新的情況。案例二十八患者女性，43歲，出現(xiàn)急性腹痛?；颊叻裾J(rèn)過往腹痛。評估時發(fā)現(xiàn)患者收縮壓為88mmHg，補(bǔ)液2L后收縮壓穩(wěn)定為120mmHg。腹部檢查發(fā)現(xiàn)無腹膜征，腸音活動減弱，腹部右上象限輕度觸痛。紅細(xì)胞壓積22%。CT掃描顯示有腹腔內(nèi)游離出血，在肝右葉有一處5cm的實(shí)心包塊，有證據(jù)表明包塊內(nèi)近期有出血。采集病史時，患者否認(rèn)近期有創(chuàng)傷，體重減輕，排便習(xí)慣改變，咯血，或便血?；颊呶ㄒ皇褂眠^的藥物是口服避孕藥，已經(jīng)使用約20年，沒有產(chǎn)生問題。·你下一步該做什么？·最可能的診斷是什么？答案肝腫瘤總結(jié)：患者女性，43歲，使用口服避孕藥，現(xiàn)出現(xiàn)急性腹痛，低血壓，貧血，以及近期腹內(nèi)出血。CT影像顯示肝右葉腫瘤。·下一步：血液動力學(xué)監(jiān)測，并送入ICU，進(jìn)行連續(xù)紅細(xì)胞壓積測定。待患者穩(wěn)定后，應(yīng)尋找肝臟包塊的病因?！ぷ羁赡艿脑\斷：肝腺瘤伴出血。案例二十九患者男性，62歲，因腹部左下象限疼痛及腹瀉1周而來急診科就診。患者訴疼痛增加，惡心，嘔吐以及發(fā)熱?；颊咧坝羞^兩次類似的腹部左下象限疼痛，單用抗生素后疼痛消失?；颊邿o心臟病或肺病的風(fēng)險因素。查體見患者血壓140/80mmHg，心率110/min，體溫38.6℃?；颊吒共寇?，輕度膨脹，伴左下象限觸痛。患者沒有廣泛腹膜炎的證據(jù)?；颊甙准?xì)胞計數(shù)為20000/mm3?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·你如何確診？·與本病相關(guān)的并發(fā)癥是什么？答案憩室炎總結(jié)：患者男性，62歲，出現(xiàn)復(fù)發(fā)乙狀結(jié)腸憩室炎的體征和癥狀?！ぷ羁赡艿脑\斷：急性乙狀結(jié)腸憩室炎伴膿腫?！と绾未_診：CT影像可見乙狀結(jié)腸憩室，結(jié)腸壁增厚，腸系膜脂肪淤積?！は嚓P(guān)并發(fā)癥：穿孔，膿腫形成，腸梗阻，瘺管形成。案例三十患者男性，62歲，在進(jìn)行常規(guī)體檢時，其家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一處無臨床癥狀的搏動性腹部包塊。之后進(jìn)行的超聲評估顯示在腎下主動脈有一個4.2cm的動脈瘤。該患者因此找到你，要求對此進(jìn)行評估并進(jìn)行進(jìn)一步的治療。患者過往病史中值得注意的有高血壓和穩(wěn)定型心絞痛?；颊哂形鼰熓?，每年40包?；颊呓谟盟幇ò⑺酒チ?，β受體阻斷劑，以及硝酸鹽?；颊咦允鲚^活躍，每周要玩兩次18洞高爾夫。查體時，患者頸部脈搏和上肢脈搏正常。腹部無觸痛，有明顯的主動脈搏動。股部和腘窩處的脈搏可以很容易的觸診到，比正常人更為明顯?！づc本病相關(guān)的并發(fā)癥是什么？·最佳治療措施是什么？答案腹主動脈瘤總結(jié)：患者男性，62歲，過去健康，出現(xiàn)一個無臨床癥狀的4.2cm的腹主動脈瘤?！げl(fā)癥：動脈瘤破裂，血栓形成，遠(yuǎn)端栓塞，以及其它外周動脈瘤?！ぷ罴阎委煷胧簩Υ嘶颊叩淖罴阎委煷胧┥杏袪幾h。必須權(quán)衡動脈瘤并發(fā)癥的風(fēng)險和手術(shù)或血管內(nèi)干預(yù)的風(fēng)險。案例三十一患者女性，45歲，在選擇性膽囊切除術(shù)后送入普通外科病房。8小時后，護(hù)士記錄到如下生命體征：心率130/min，呼吸速率24/min，血壓90/74mmHg，體溫36.8℃，氧飽和度91%，鼻腔通氣6L/min。查體見腹部輕度膨脹，無觸痛。患者意識混亂，焦慮。皮膚不充盈。在過去4小時中只記錄到50mL的尿液。低血壓發(fā)生時檢測到的血紅蛋白為11.5g/dL（患者術(shù)后立即測定的血紅蛋白為13.1g/dL）?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·下一步應(yīng)怎樣治療？答案出血性休克總結(jié)：患者女性，45歲，出現(xiàn)術(shù)后低血壓，可能是由出血性休克所致。·最可能的診斷：繼發(fā)于術(shù)后出血的出血性休克?！は乱徊剑狠斞⒒颊咚屯中g(shù)室，通過外科治療來控制出血。案例三十二患者男性，26歲，因從聚會返家后開始出現(xiàn)腹痛而就急診，患者在聚會上吃了匹薩，飲了八瓶啤酒。疼痛為持續(xù)性，局限于上腹部，放射至背部。在疼痛出現(xiàn)后約3~4小時，患者嘔吐出大量未消化的食物，但嘔吐未緩解疼痛?；颊哌^往病史無特殊，患者僅在周末與朋友聚會時飲酒。查體見患者不適。體溫38.8℃，心率110/min，血壓110/60mmHg，呼吸速率28/min。腹部膨脹，上腹部及臍周區(qū)域觸診時有觸痛。實(shí)驗(yàn)檢查見白細(xì)胞計數(shù)18000/mm3，血紅蛋白17g/dL，紅細(xì)胞壓積47%，血糖210mg/dL，總膽紅素3.2mg/dL，AST380U/L，ALT435U/L，乳糖脫氫酶（LDH）300U/L，血清淀粉酶6800IU/L。動脈血?dú)夥治鲲@示pH7.38，PaCO233mmHg，PaO268mmHg，HCO321mEq/L。胸部放射檢查顯示存在少量胸膜滲出液。·最可能的診斷是什么？·你下一步該做什么？·本病相關(guān)的并發(fā)癥是什么？答案胰腺炎（急性）總結(jié)：患者男性，26歲，飲酒狂歡后出現(xiàn)急性惡心及嘔吐，以及放射至背部的疼痛?；颊吲R床表現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增多，血液濃縮，以及供氧不足，提示嚴(yán)重急性胰腺炎?！ぷ羁赡艿脑\斷：急性胰腺炎?！は乱徊剑杭本仁侄伟ńo予支持性供氧和靜脈補(bǔ)液?！け静〉牟l(fā)癥：急性胰腺炎可以引起局部并發(fā)癥，包括出血，壞死，液體蓄積，以及感染。胰腺炎還可以引起全身并發(fā)癥，例如肺功能不全，心功能不全，腎功能不全。案例三十三患者女性，43歲，右乳頭出現(xiàn)帶血絲的分泌物。患者稱這個問題在過去數(shù)周內(nèi)間歇性出現(xiàn)?；颊哌^往病史中值得注意的是甲狀腺功能減退。患者無過往乳腺疼痛史?；颊咛幱诮^經(jīng)期前，近期無泌乳?；颊哂盟幇诜茉兴幒妥蠹谞钕偎?。查體見患者雙側(cè)乳房有極輕度的纖維囊性改變。右側(cè)乳暈后有增厚。擠壓右側(cè)乳頭可見少量血清血樣液體。左乳未見乳頭分泌物或明顯包塊?！つ阆乱徊綉?yīng)該做什么？答案乳頭分泌物（含血絲）總結(jié)：患者女性，43歲，絕經(jīng)期前，未哺乳，出現(xiàn)單側(cè)乳頭分泌物，性質(zhì)為血清血液性。·下一步：對患者的檢查一開始應(yīng)該做雙側(cè)乳房造影以評估可疑區(qū)域，并做超聲檢查以評估乳暈后增厚；還可以考慮做乳腺導(dǎo)管造影術(shù)或活檢。案例三十四患者男性，66歲，來你的診所看病時，告訴你數(shù)周前他的右手在工作時出現(xiàn)無力，造成他暫時不能書寫或拿起鋼筆。上述癥狀持續(xù)約45分鐘，然后消失，未進(jìn)一步復(fù)發(fā)?；颊呒韧分兄档米⒁獾氖歉哐獕汉凸跔顒用}病伴穩(wěn)定型心絞痛?；颊呙磕晡?5包煙。其用藥包括阿司匹林，硝酸鹽，以及β-阻斷劑。查體見雙側(cè)頸動脈有雜音。心肺檢查以及其余體檢的結(jié)果無特殊。對頸動脈的多普勒檢查顯示左頸動脈80%狹窄，右頸動脈95%狹窄。·最可能的診斷是什么？·最佳治療方法是什么？答案頸動脈疾病總結(jié)：患者男性，66歲，出現(xiàn)的體征和癥狀提示近期有過累及左腦半球的一過性缺血發(fā)作（TIA）。多普勒檢查確認(rèn)患者雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄?！ぷ羁赡艿脑\斷：雙側(cè)頸動脈狹窄伴過往左腦半球TIA。·最佳治療：患者應(yīng)進(jìn)行分段雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。先從左側(cè)開始。案例三十五患者男性，57歲，出現(xiàn)不產(chǎn)痰的咳嗽2個月?；颊叻裾J(rèn)體重減輕或咯血?；颊呒韧分兄档米⒁獾氖歉哐獕?，使用β受體阻斷劑治療?；颊邿o已知的石棉暴露史。他每年抽30包煙。查體見患者不發(fā)熱，無明顯異常。胸部X光顯示左肺野肺門周圍區(qū)域有一個2cm的軟組織包塊，患者2年前曾經(jīng)做過胸部X光檢查，那時尚無此病變。·你下一步應(yīng)該做什么？答案肺部結(jié)節(jié)總結(jié)：患者男性，57歲，吸煙，出現(xiàn)左肺包塊，高度懷疑惡性。·下一步：應(yīng)進(jìn)行一次包括肝臟和腎上腺的胸部增強(qiáng)對比CT掃描，以更好地確定該包塊，并縮小鑒別診斷的范圍。在增強(qiáng)CT掃描所見的基礎(chǔ)上，可選用最有效的診斷技術(shù)。例如可以讓患者做痰細(xì)胞學(xué)檢查，支氣管鏡加/不加經(jīng)支氣管肺活檢，經(jīng)胸部活檢，或胸廓切開術(shù)。案例三十六患者女性，58歲，到你的診所就診，主訴廣泛瘙癢。查體見患者表現(xiàn)有黃疸。在詢問期間，你了解到患者曾經(jīng)在過去數(shù)月體重減輕了10~11磅，近期曾注意到有茶色尿。患者既往史中值得注意的是Ⅱ型糖尿病，這是在5個月前診斷出來的，患者否認(rèn)肝炎病史?；颊呙刻煳话鼰?，但是不飲酒。患者體溫以及其它生命體征均在正常范圍內(nèi)?；颊吒管?，無觸痛。膽囊可觸及但無觸痛?；颊叽蟊汶[血陰性。實(shí)驗(yàn)檢查示全血計數(shù)正常，總膽紅素12.5mg/dL，直接膽紅素10.8mg/dL，AST120U/L，ALT109U/L，堿性磷酸酶348mg/dL，血清淀粉酶85IU/L。·最可能的診斷是什么？·你如何確診？答案壺腹周圍腫瘤總結(jié)：患者女性，58歲，出現(xiàn)無痛性阻塞性黃疸，體重減輕，近期查出糖尿病。·診斷：因壺腹周圍腫瘤所致的阻塞性黃疸?！ご_診：起初使用超聲檢查以排除膽結(jié)石，并評估膽管阻塞的解剖學(xué)位置。如果超聲檢查結(jié)果顯示有必要，則應(yīng)進(jìn)行CT掃描以評估壺腹周圍區(qū)域。案例三十七患者女性，52歲，在申請人身保險時進(jìn)行了一次完整的健康評估。評估發(fā)現(xiàn)患者有高血壓病史，使用飲食調(diào)節(jié)控制血壓?；颊咂渌矫娼】?，沒有發(fā)現(xiàn)問題。查體結(jié)果無特殊。進(jìn)行常規(guī)血液檢查發(fā)現(xiàn)患者血鈣水平11.8mg/dL（正常值8.4~10.4mg/dL），血磷水平1.9mg/dL（正常值2.5~4.8mg/dL），氯化物水平104mmol/L（95~109mmol/L）。已測出的其它電解質(zhì)水平，全血計數(shù)，尿檢，胸部X光檢查，以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果均正常。·患者高血鈣的原因最可能是什么？·你如何確診？·最合適的治療方法是什么？答案甲狀旁腺功能亢進(jìn)總結(jié)：患者女性，52歲，偶然發(fā)現(xiàn)有高血鈣和低血磷。·高血鈣的原因：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?！と绾未_診：檢查患者血清中甲狀旁腺激素（PTH）升高，且無高血鈣的家族史，即可確診?！ぷ罴阎委煟涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療方法是手術(shù)。案例三十八患者女性，66歲，因體重減輕而就門診?；颊咴V6個月前她的體重為155磅，但數(shù)月后她的體重減至105磅。患者認(rèn)為這是由不能吃東西所致。她陳述說，只要她試圖吃東西，就會出現(xiàn)緊張性腹痛，非常劇烈，全腹彌漫性痛。為避免這種疼痛，患者自我限制，只吃少量食物和湯?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱，不適，惡心，嘔吐，或便秘。其既往史中值得注意的是高血壓，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療?；颊叽蠹s每天吸一包煙，每天飲兩杯葡萄酒。查體見該患者無應(yīng)激。皮膚和鞏膜無黃染，雙側(cè)頸動脈有雜音。心肺檢查結(jié)果無特殊。腹部平坦，無觸痛，無包塊?；颊呒S便隱血試驗(yàn)陰性。股動脈脈搏減弱，雙側(cè)股動脈皆可聞及雜音。雙側(cè)下肢脈搏減弱。實(shí)驗(yàn)檢查示全血計數(shù)正常，電解質(zhì)水平正常。尿檢結(jié)果示血清尿氮，肌酸，以及尿糖值都在正常范圍內(nèi)。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示正常竇性心律?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·引起此問題的最可能的機(jī)制是什么？·最佳治療方案是什么？答案腸系膜缺血總結(jié)：患者女性，66歲，頸動脈和股動脈有雜音，表現(xiàn)的癥狀和體征與腸系膜絞痛相符合，引起“畏懼進(jìn)食”和體重大量減輕。·診斷：餐后腹痛，體重大量減輕以及晚期動脈粥樣硬化改變，提示可能有慢性腸系膜缺血?！ひ騽用}粥樣硬化改變造成腸系膜動脈閉塞?！ぷ罴阎委煷胧褐鲃用}腸系膜動脈旁路移植術(shù)。案例三十九患者男性，68歲，因發(fā)現(xiàn)一個8cm的腹主動脈瘤，而進(jìn)行治療前評估?；颊呒韧分兄档米⒁獾氖遣环€(wěn)定型心絞痛，已在8個月前經(jīng)冠狀動脈血管成形術(shù)和血管內(nèi)治療。自那以后，患者感受良好，未再出現(xiàn)心絞痛?；颊叩钠渌膊“ǜ哐獕汉屯达L(fēng)?；颊哂盟幱忻劳新鍫枺瑒e嘌呤醇，以及阿司匹林。近期患者較活躍，每天行走一英里?；颊呙磕瓿?0包煙，但8個月前已經(jīng)戒煙，偶爾應(yīng)酬飲酒?；颊叻裾J(rèn)有夜間呼吸困難，或肺部癥狀。查體見患者營養(yǎng)良好。血壓132/82mmHg，心率66/min。無頸靜脈膨脹或頸動脈雜音。雙側(cè)肺呼吸音清晰，心音正常。腹部有一個無觸痛的，搏動性包塊。四肢無發(fā)紺或水腫。實(shí)驗(yàn)檢查示全血計數(shù)和電解質(zhì)水平正常。血清尿氮和血清肌酐水平為40/1.2mg/dL。尿檢發(fā)現(xiàn)極微量蛋白尿。心電圖顯示正常竇性心律，左心室肥大?！な中g(shù)治療患者腹主動脈瘤的風(fēng)險因素有哪些？·怎樣做才能最大程度地優(yōu)化患者的情況？答案術(shù)前風(fēng)險因素評估及優(yōu)化總結(jié)：患者男性，68歲，有一個較大的腹主動脈瘤，高血壓，冠狀動脈病，痛風(fēng)，以及輕度慢性腎功能不足，需要在做選擇性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前進(jìn)行風(fēng)險因素評估及優(yōu)化?！な中g(shù)的風(fēng)險因素：包括普通的外科風(fēng)險因素，術(shù)后肺部，腎部，以及心臟的并發(fā)癥。·如何優(yōu)化患者的狀態(tài)：應(yīng)進(jìn)行徹底的心臟風(fēng)險評估以確定心臟狀態(tài)，并評估和確定由高血壓和心臟病引起的終末器官功能不足的情況。對患者狀態(tài)的優(yōu)化包括藥物治療，冠狀動脈血管重建，以及圍手術(shù)期的血液動力學(xué)檢測。案例四十患者男性，45歲，出現(xiàn)上腹部疼痛2月。患者訴疼痛為灼燒性，在夜間或早晨時出現(xiàn)?；颊甙l(fā)現(xiàn)進(jìn)食一般能改善癥狀?；颊叱姓J(rèn)在過去數(shù)年中間歇性出現(xiàn)過類似的癥狀，非處方類H2拮抗劑總能緩解癥狀?；颊叻裾J(rèn)體重減輕，嘔吐，或黑糞癥?；颊邿o某種明顯疾病的家族史。對患者查體見頭頸部正常，心肺檢查未見異常。腹部無膨脹，在上腹部有極輕度的觸痛，無包塊。直腸檢查示糞便隱血陰性。實(shí)驗(yàn)檢查示白細(xì)胞計數(shù)正常，血紅蛋白正常，紅細(xì)胞壓積正常，血小板計數(shù)正常，電解質(zhì)水平正常，血清淀粉酶水平正常，肝功能測試正常?！つ阆乱徊皆撟鍪裁矗俊ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·治療選擇有哪些？答案消化性潰瘍病總結(jié)：患者男性，45歲，出現(xiàn)的體征和癥狀與消化性潰瘍?。≒IU）相符合。過去患者自己使用H2拮抗劑有效，但最近出現(xiàn)的癥狀無法用該藥物緩解?！は乱徊剑哼M(jìn)行診斷性食管胃十二指腸鏡（EGD）?！ぷ羁赡艿脑\斷：消化性潰瘍病?！ぶ委熯x項(xiàng)：應(yīng)進(jìn)行幽門螺桿菌測試，如果結(jié)果為陽性，就應(yīng)當(dāng)針對幽門螺桿菌進(jìn)行治療；如果結(jié)果為陰性，則用傳統(tǒng)方式進(jìn)行治療。案例四十一患者男性，23歲，是一輛汽車的副駕駛，該車與一輛撞破高速公路隔離帶的18輪卡車高速相向碰撞。據(jù)醫(yī)護(hù)人員敘述，患者的同事，該車的正駕駛當(dāng)場死亡。救出該患者用了大約30分鐘。當(dāng)時患者的生命體征為脈搏110/min，血壓90/60mmHg，呼吸速率14/min，格拉斯哥昏迷評分為6。在將患者轉(zhuǎn)送到你的急救中心的過程中，醫(yī)護(hù)人員對他實(shí)施氣管內(nèi)插管，安置了體表靜脈內(nèi)線（placedaperipheralintravenousline），開始給氧，并靜脈補(bǔ)液?；颊叩竭_(dá)急救中心時，其生命體征為體溫36.2℃，脈搏112/min，血壓88/70，輔助呼吸速率20/min，格拉斯哥昏迷評分6（4+1+1）?；颊叽嬖谇邦~血腫，面部多處撕裂及擦傷，左頰骨畸形。左側(cè)呼吸音減弱，左前胸壁軟組織有捻發(fā)音。腹部膨脹，伴腸音減弱。觸診時骨盆穩(wěn)定。四肢檢查發(fā)現(xiàn)顯著水腫，左股觸痛，左膝有一處10cm的撕裂。四肢的體表脈搏都存在。下肢未見無意識運(yùn)動?！は乱徊綉?yīng)該怎么治療？·患者出現(xiàn)目前的臨床情況，最可能的機(jī)制是什么？答案多發(fā)性鈍傷總結(jié)：患者男性，23歲，副駕駛，遭遇一次高速機(jī)動車車禍?；颊叽嬖谛膭舆^速，低血壓，格拉斯哥昏迷評分為6?；颊叱跏贾委熖崾居邢铝袆?chuàng)傷：閉合性頭部損傷，左側(cè)氣胸，潛在的腹腔內(nèi)損傷，以及左股骨折。此刻，低血壓的準(zhǔn)確原因尚待查?！は乱徊剑悍胖米髠?cè)胸導(dǎo)管（導(dǎo)管胸廓造口術(shù)）以治療可疑的左側(cè)氣胸，這應(yīng)該能改善患者的呼吸，并定位血液動力學(xué)不穩(wěn)定的潛在病因?！は嚓P(guān)機(jī)制：心動過速，低血壓，以及患者無反應(yīng)的機(jī)制包括出血性休克，左側(cè)張力性氣胸；較少見的原因有脊髓休克，原發(fā)性心臟功能不全，以及嚴(yán)重閉合性頭部損傷。案例四十二患者女性，44歲，進(jìn)行雇前胸部X光檢查時，偶然發(fā)現(xiàn)縱隔前部有一個包塊。患者沒有已知的疾病，否認(rèn)呼吸癥狀和胃腸道癥狀。查體見患者輕度雙側(cè)上瞼下垂，未見頸部包塊。心肺檢查結(jié)果無特殊，沒有廣泛淋巴結(jié)病變。神經(jīng)學(xué)檢查見感覺正常，在有阻力的情況下做重復(fù)性運(yùn)動時，四肢肌肉力量減弱。胸部CT掃描見縱隔前部有一個4.5cm的，界限清楚的實(shí)性包塊?！ぴ\斷是什么？·最佳治療方法是什么？答案胸腺瘤及重癥肌無力總結(jié)：患者女性，44歲，縱隔前部有一個4.5cm的包塊，并出現(xiàn)癥狀提示重癥肌無力?！ぷ羁赡艿脑\斷：偶然發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤伴ⅡA型重癥肌無力（MG）?！ぷ罴阎委煷胧盒叵倭龅淖罴阎委煼椒ㄊ峭耆谐?。案例四十三患者男性，20歲，訴陰囊區(qū)域無觸痛，沉重感2月。患者每天慢跑數(shù)英里，但否認(rèn)舉起過重物?；颊邲]有回想起過往陰囊區(qū)域有什么創(chuàng)傷，也無泌尿疼痛?；颊呱眢w健康，不吸煙。查體見血壓110/70mmHg，心率80/min；不發(fā)熱。心肺檢查結(jié)果正常。背部無壓痛。腹部無觸痛，未見包塊。外陰檢查見右睪丸有一個2cm的無觸痛包塊。透照顯示包塊不透光。直腸檢查結(jié)果無特殊?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·最佳治療方案是什么？答案睪丸癌總結(jié)：患者男性，20歲，注意到陰囊區(qū)域有無觸痛沉重感2月?；颊呙刻炻軘?shù)英里，但未曾舉重?；颊叻裾J(rèn)陰囊部位有創(chuàng)傷，無泌尿疼痛?；颊哂覀?cè)睪丸發(fā)現(xiàn)有一個2cm的不透光的，無觸痛的包塊。直腸檢查結(jié)果無特殊?！ぷ羁赡艿脑\斷：睪丸癌?！ぷ罴阎委煼桨福菏中g(shù)（徹底的睪丸切除術(shù)），可能要進(jìn)行化療。案例四十四患者男性，35歲，肛周疼痛3周?；颊呙枋鎏弁礊殚g歇性，因排便而產(chǎn)生，疼痛一般持續(xù)15~20分鐘。由于這種疼痛，患者已經(jīng)有3天不能排便?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱，排尿困難，或過往的這種疼痛?；颊呒韧窡o特殊。未使用任何藥物。查體見患者體溫37.7℃，脈搏100/min，血壓140/90mmHg。肛周區(qū)域檢查發(fā)現(xiàn)在后方12點(diǎn)鐘位置有肛門皮膚小袋。肛周或臀部區(qū)域無包塊，紅斑或觸痛。在進(jìn)行肛門指檢時，患者一觸即痛，使檢查不能充分進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)檢查示白細(xì)胞計數(shù)正常，血紅蛋白正常，紅細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)均在正常范圍內(nèi)。·最可能的診斷是什么？·本病最可能的機(jī)制是什么？·你下一步該做什么？答案肛門直腸疾病總結(jié)：患者男性，35歲，大便時出現(xiàn)嚴(yán)重肛門直腸疼痛。由于肛門指檢時患者一觸即痛，所以未能徹底檢查，發(fā)現(xiàn)患者肛周有皮袋，無紅斑，包塊或腫脹?！ぴ\斷：肛裂?！C(jī)制：病因包括大的，堅(jiān)硬的糞便通過肛門時創(chuàng)傷了肛門，以及因內(nèi)括約肌張力亢進(jìn)而造成的黏膜局部缺血?！は乱徊剑捍藭r，應(yīng)進(jìn)行徹底的直腸肛門檢查。劇烈的疼痛會使此項(xiàng)檢查難以完整進(jìn)行，大部分患者需要用鎮(zhèn)靜劑，或局部或全身麻醉劑。案例四十五患者女性，53歲，平素健康，4周前因遭受一場低速車禍而被送往急救中心。查體見輕度彌漫性腹部觸痛。進(jìn)行了一次腹部CT掃描，附帶發(fā)現(xiàn)一個3.5cm的實(shí)性包塊，位于左腎上腺。患者從急診科出院時，醫(yī)生讓她來門診評估一下這個包塊。在就診期間，患者訴感覺良好，患者無臨床癥狀。心率70/min，血壓128/72mmHg。查體未見異常?！み@個偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺包塊的鑒別診斷有哪些？·對于這個有腎上腺包塊的患者，其病史和查體中重要的部分有哪些？·最可能的診斷是什么？答案腎上腺偶發(fā)瘤總結(jié)：患者女性，53歲，偶然發(fā)現(xiàn)一個3.5cm的實(shí)性包塊，位于左腎上腺?！よb別診斷：可能包括各種原發(fā)性惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤，以及良性功能性或非功能性腫瘤。·病史與查體中重要的部分：病史應(yīng)當(dāng)描述高血壓的癥狀，過往惡性腫瘤，之前的內(nèi)分泌病變，并記錄之前做過的影像檢查結(jié)果，同時還應(yīng)當(dāng)記錄患者的家族病史。查體應(yīng)當(dāng)包括腹部檢查和血壓檢查，并注意患者的一般表現(xiàn)?！ぷ羁赡艿脑\斷：非功能性腎上腺瘤。案例四十六患者男性，36歲，出現(xiàn)右側(cè)腹股溝疼痛1天?；颊咴V疼痛在前一天晚上一場網(wǎng)球比賽時出現(xiàn)，回家后患者注意到右側(cè)腹股溝區(qū)域有腫脹?；颊呒韧窡o特殊?；颊叻裾J(rèn)過往病史或過往的類似疼痛?；颊咭郧拔磩舆^手術(shù)。查體見患者營養(yǎng)良好。心肺檢查無特殊，腹部檢查見腹部無膨脹，無觸痛。腹部聽診顯示腸音正常。右側(cè)腹股溝區(qū)域檢查未見包塊。右側(cè)股內(nèi)側(cè)有一處2*2cm的非紅斑性腫脹，剛好位于右側(cè)腹股溝韌帶下。下肢觸診顯示局部觸痛。除此之外無特殊。實(shí)驗(yàn)檢查示白細(xì)胞計數(shù)6500/mm3，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積正常。尿檢見電解質(zhì)濃度在正常范圍內(nèi)。腹部放射檢查未見異常。·最可能的診斷是什么？·本病的相關(guān)并發(fā)癥是什么？·最佳治療措施是什么？答案疝總結(jié)：患者男性，36歲，訴前天打了一場網(wǎng)球后，在右側(cè)腹股溝區(qū)域新出現(xiàn)一個疼痛性包塊?！ぴ\斷：鉗閉性股疝?！げl(fā)癥：疝囊內(nèi)容物被絞窄不能流動，會引起膿毒癥?！ぷ罴阎委煷胧菏中g(shù)探查右側(cè)腹股溝區(qū)域以評估股疝，減少疝囊內(nèi)容物，并修復(fù)股疝。案例四十七患者男性，48歲，有飲酒史和肝硬化病史，因嚴(yán)重左腿疼痛和發(fā)熱而就診?；颊咴V3天前，他在家里刮了膝蓋的側(cè)面，然后開始出現(xiàn)疼痛。在過去的兩天中，患者客觀上發(fā)熱，并注意到排尿頻率降低?；颊咦约菏褂冒⑺酒チ忠灾委熯@些癥狀。患者每天飲大約16盎司威士忌，每天吸一包煙。查體見患者體溫39.2℃，脈搏110/min，血壓115/78mmHg，呼吸速率28/min?；颊咂つw輕度黃疸。心肺檢查發(fā)現(xiàn)無特殊。腹軟，無肝脾腫大或腹水。左腿從踝部到股骨處水腫。皮膚緊張，一觸即通。不過，患者無紅斑，皮膚無波動感，壞死，或小泡樣變化。另一條腿的檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)檢查示白細(xì)胞計數(shù)26000/mm3，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積正常。其它實(shí)驗(yàn)檢查示血鈉128mEq/L，血糖180mg/dL，總膽紅素3.8，直接膽紅素1.5mg/dL。左腿放射檢查未見骨性損傷，沒有軟組織氣體?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·本病的最佳治療方案是什么？答案壞死性軟組織感染總結(jié)：患者男性，48歲，有酒精性肝硬化，在一次左膝小傷后出現(xiàn)壞死性軟組織感染（NSTI）?！ぷ羁赡艿脑\斷：壞死性軟組織感染?！ぷ罴阎委煼桨福涸缙谑褂煤线m的抗生素和徹底外科清創(chuàng)以清除壞死組織。早期治療的結(jié)果會反過來影響后繼治療。案例四十八患者男性，45歲，10天前因絞窄性腸梗阻而進(jìn)行剖腹探查并切除小腸，術(shù)后10天患者被注意到有心動過速，呼吸過速，腹部膨脹，在過去8小時中尿量只有130mL?；颊咭庾R混亂，訴呼吸短促，腹部不適?；颊唧w溫39.0℃，脈搏125/min，血壓100/70mmHg，呼吸速率34/min。肺部檢查見呼吸吃力，肺基底部呼吸音減弱。腹部膨脹，輕度觸痛，手術(shù)皮膚切口有紅斑，有中等量的腸內(nèi)容物從創(chuàng)口中部的縫皮釘之間漏出。實(shí)驗(yàn)檢查示白細(xì)胞計數(shù)23000/mm3，血紅蛋白水平12g/dL。脈搏血氧濃度檢測氧飽和度為88%，使用非重復(fù)性呼吸面罩時氧飽和度為100%。你決定對患者實(shí)施氣管內(nèi)插管，之后順利地進(jìn)行了快速連續(xù)誘導(dǎo)，包括依托咪酯，利多卡因以及琥珀膽堿。在進(jìn)行誘導(dǎo)后，患者血壓立馬變成70/40mmHg，脈搏變?yōu)?10/min。·引起急性低血壓的最可能的原因是什么？·下一步最合適的治療方案是什么？·跟這個病程相關(guān)的潛在并發(fā)癥有哪些？答案膿毒性休克總結(jié)：患者男性，45歲，小腸切除術(shù)后出現(xiàn)腸皮瘺，發(fā)熱，意識混亂，以及低血壓，造成了膿毒性休克。·低血壓的原因：低血壓最可能是由伴膿毒癥的容量再分布所致，還可以是因?yàn)榻o予藥物誘導(dǎo)，使得交感神經(jīng)反應(yīng)突然被中斷所致。·下一步：通過補(bǔ)液來恢復(fù)血容量，并確定膿毒癥的病因?！げl(fā)癥：膿毒性休克可能造成組織灌流不足，立即引起或之后引起器官功能不全。案例四十九患者男性，4歲，告訴他媽媽說，他剛剛在尿液中發(fā)現(xiàn)了一些血液。他媽媽確認(rèn)這是血尿，便帶這個小男孩來就診?；颊呒韧窡o特殊?；颊呱砀咴谕挲g人群身高直方圖中占第56位，體重在同年齡人群體重直方圖中占第43位。查體見患者外表健康，生命體征正常。心肺檢查結(jié)果處于正常范圍內(nèi)。腹部左上象限發(fā)現(xiàn)一個10cm的包塊。包塊堅(jiān)硬無觸痛。四肢未見異常。實(shí)驗(yàn)檢查示全血計數(shù)正常，電解質(zhì)水平在正常范圍內(nèi)。尿檢示每個高倍鏡視野下見50~100個紅細(xì)胞?！ぷ羁赡艿脑\斷是什么？·最佳治療方案是什么？答案腎母細(xì)胞瘤（小兒腹部包塊）總結(jié)：患者男性，4歲，出現(xiàn)血尿和腹部包塊?！ぴ\斷：左腎的腎母細(xì)胞瘤?！ぷ罴阎委煼桨福耗I母細(xì)胞瘤的治療取決于影像檢查所見。如果腫瘤較大，或?yàn)殡p側(cè)性，并有腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)移，擴(kuò)散到近端肝靜脈，則一開始可以使用術(shù)前多藥物化療。轉(zhuǎn)移并不常見，大部分的腎母細(xì)胞瘤，即使一開始被發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)很大，也是可以在化療之前通過手術(shù)來徹底切除的。幾乎所有的患者在腎切除術(shù)后都要進(jìn)行化療。如果有腫瘤溢出，不管是源自術(shù)前被膜破裂，還是源自術(shù)中腫瘤漏出，都要進(jìn)行放療。案例五十患者女性，38歲，病態(tài)肥胖，為評估和治療下肢靜脈功能不全而就診。在你與患者對話期間，她告訴你自兒童時期以來她就極度肥胖。她試過很多種不同的飲食調(diào)節(jié)法，催眠術(shù)，以及藥物調(diào)節(jié)，但都不能讓體重下降?；颊吆軗?dān)心自己的健康狀態(tài)，因?yàn)樗罱辉\斷出了Ⅱ型糖尿病，并且她的幾位直系親屬有冠狀動脈病史?；颊咭鸦椋€沒有小孩?；颊呤怯嬎銠C(jī)程序設(shè)計員。不飲酒不抽煙?；颊呓谟盟幇ń笛撬?，以及NPH胰島素。查體見患者身高5英尺3英寸，體重280磅?；颊叩捏w重指數(shù)為47kg/m3.脈搏為95/min，血壓為158/86mmHg。心肺檢查和腹部檢查結(jié)果無特