卵巢癌的診治進展

卵巢癌的診治進展概況女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一。早期病變不易發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀多屬晚期（70%）。卵巢上皮性癌5年生存率徘徊于30%-40%,死亡率居婦科惡性腫瘤首位;70%就診時為晚期，治療后70%會復發(fā),難以治愈。卵巢惡性生殖細胞腫瘤由于有效化療方案的應用，死亡率從90%降至10%。年青未生育患者卵巢交界性腫瘤可考慮保留生育功能。目前對其早期診治、手術、化療、放療等方面亦存在頗多問題和爭論，是當今婦科腫瘤界面臨的嚴重挑戰(zhàn)。診斷（1）病史

(1)危險因素：病因未明。高危因素：年齡的增長；未產或排卵年增加；促排卵藥物的應用；乳腺癌、結腸癌或子宮內膜癌的個人史；卵巢癌家族史。

(2)遺傳卵巢癌綜合征(HOCS)：尤其是BRCA1或BRCA2基因表達陽性者，其患病的危險率高達50%，并隨年齡增長，危險增加。

(3)“卵巢癌三聯(lián)征”：即年齡40-60歲、卵巢功能障礙、胃腸道癥狀，可提高對卵巢癌的警戒。癥狀早期常無癥狀，晚期出現(xiàn)腹脹、腹部腫塊及腹水。體征

(1)全身檢查

(2)盆腔檢查：雙合診和三合診。以下情況應注意為惡性：實性、雙側、腫瘤不規(guī)則、表面有結節(jié)、粘連、固定、不活動、腹水（特別是血性腹水）、子宮直腸窩結節(jié)、惡液質（晚期可有大網膜腫塊、肝脾腫大及消化道梗阻表現(xiàn)）診斷（2）輔助檢查（1）腹水或腹腔沖洗液細胞學：腹水明顯者直接從腹部穿刺，若少或不明顯可從后穹窿穿刺。（2）腫瘤標志物

A：CA125：80%上皮癌高于35KIU/L，90%以上患者CA125水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其是對漿液性腺癌更有特異性。

B：AFP：內胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、含卵黃囊成分的混合性無性細胞瘤

C：HCG：原發(fā)性卵巢絨癌

D：性激素：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可產生較高水平的雌激素，黃素化時亦可有睪丸素分泌；漿液性、粘液性或纖維上皮瘤有時也可分泌一定的雌激素。影像學檢查（1）超聲檢查、彩色多普勒（2）盆腔、腹部CT及MRI

（3）胸部、腹部X線攝片診斷（3）必要時選擇以下檢查

(1)系統(tǒng)胃腸攝片(GI)或乙狀結腸鏡觀察,必要時行胃鏡檢查:了解是否有卵巢癌轉移或胃腸道原發(fā)性癌瘤的證據。（2）腎圖、靜脈腎盂造影:觀察腎臟的分泌及排泄功能、了解泌尿系壓迫或梗阻情況。（3）肝臟掃描或γ照像：了解肝臟轉移或肝臟腫物。（4）放射免疫顯像或PET檢查：有助于對卵巢腫瘤進行定性和定位診斷。（5）腹腔鏡檢查：①明確診斷；②取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查；③取得活體組織，進行組織學診斷；④術前放腹水或腹腔化療，進行術前準備。禁忌征：腫塊過大或達臍恥中點以上、腹膜炎、腫塊粘連于腹壁。確診卵巢癌的依據腫瘤的組織病理學。鑒別診斷子宮內膜異位癥、結核性腹膜炎、生殖道以外的腫瘤、轉移性卵巢腫瘤、慢性盆腔炎卵巢腫瘤的組織學分類略卵巢惡性腫瘤分期（2000，F(xiàn)IGO）略治療（1）卵巢腫瘤的處理原則（1）一經發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應行手術。手術目的：①明確診斷；②切除腫瘤；③惡性腫瘤進行手術病理分期。（2）術中不能明確診斷者，應將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學檢查，進行確診。（3）手術可通過腹腔鏡和/或剖腹進行，腹腔鏡大多用來進行卵巢腫瘤的診斷，而惡性腫瘤則多用剖腹手術。（4）應根據卵巢腫瘤的性質、組織學類型、手術病理分期和患者的年齡等因素來決定治療的目的和是否進行手術后的輔助治療。卵巢惡性腫瘤治療的目的和原則（1）卵巢上皮性癌治療目標是早期爭取治愈；晚期控制復發(fā)，延長生存期及提高患者生活質量。主要的治療方式為手術加紫杉醇和鉑類藥用的聯(lián)合化療。（2）卵巢生殖細胞惡性腫瘤治療目標是治愈，主要的治療方式為手術和以PEB/PVB為主要方案的化療，保留生育功能是該類腫瘤的治療原則。（3）性索間質腫瘤的治療目標也是治愈，手術是主要的治療手段，對年輕的早期患者可實施單側卵巢切除術，保留生育功能。對發(fā)生轉移的患者還沒確定最佳的治療方案。治療（2）手術治療（1）全面的確定分期的剖腹手術（適用I、II期）①腹部足夠大的縱切口；②全面探查；③腹腔細胞學（腹水，或盆腔、結腸側溝、橫膈沖洗液）；④大網膜切除；⑤全子宮和雙附件切除；⑥仔細的盆腹腔探查及活檢;⑦盆腔及腹主動脈旁淋巴結清除術(至腸系膜下動脈水平)。（2）再分期手術首次手術未進行確定分期，亦未用藥而施行的全面探查和完成準確分期。如已化療，則屬第二次剖腹手術。（3）腫瘤細胞減滅術（適用III、Ⅳ期）盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉移灶，使殘余癌灶直徑＜2CM。與上不同點：①卵巢動靜脈高位結扎；②闌尾切除及腸道轉移處理。治療（3）

（4）再次腫瘤細胞減滅術對殘余瘤或復發(fā)瘤的手術，如果沒有更有效的二線化療藥物，這種手術的價值是很有限的。（5）二次探查術經過滿意的腫瘤細胞減滅術1年內，又施行了至少6個療程的化療，通過臨床物理檢查及輔助或實驗室檢測（包括CA125）均無腫瘤復發(fā)跡象，而施行的再次剖腹探查術。近年的研究表明二次探查術并不能改善患者的生存時間和預后，現(xiàn)已很少應用?；煟?）化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，一定要及時、足量、規(guī)范。對于進行了最大限度的腫瘤細胞減滅術，或瘤體很小的患者更為有效。①上皮性卵巢癌的化療以TP、TC、PC、PAC為一線化療方案；沒有首選的二線化療方案。②惡性生殖細胞腫瘤及性索間質腫瘤可用BEP、BVP、VAC為一線化療方案。（2）腹腔化療適應征：①首次手術后較小的殘留灶(最大直徑≤0.5-1.0CM)；②具有高危因素的早期患者（I期G2，G3，II期），以治療上腹部可能的微小病灶；③對具有高危復發(fā)因素的患者（G3，Ⅲ期）；④二探陽性的補救治療；⑤術前控制大量腹水。治療（4）(3)卵巢癌的先期化療①定義：在明確診斷卵巢癌后，選擇相應有效的化療方案給予患者有限療程的化療，然后再行腫瘤細胞減滅術。一般2-3個療程。②目的：減少腫瘤負荷；提高手術質量；改善患者預后。③先決條件：明確的病理診斷；明確病變程度和范圍。④方法：腹腔化療；動脈化療；靜脈化療。⑤臨床意義：可以明顯改善手術質量，提高手術徹底性。(4)卵巢癌的鞏固化療①目的：加強初治效果，延緩復發(fā)，提高患者的生存率。②臨床意義：缺乏循證醫(yī)學證據，目前尚不作為臨床的常規(guī)治療。(5)卵巢癌的化療期限根據腫瘤的類別和期別等而定。(6)化療的實施

“個體化”，重視評估化療的效果和毒副反應，及時調整化療藥物的劑量和方案。治療（5）(7)放射治療為卵巢癌手術和化療的輔助治療。隨防與監(jiān)測（1）臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查；（2）腫瘤標志物CA125、AFP、HCG；（3）影像檢查：B超、CT及MRI；（4）正電子發(fā)射顯像（PET）（5）類固醇激素測定：雌激素、孕激素、雄激素；（6）二次探查術（7）術后隨防：術后1年1月1次；術后2年3月1次；術后3年6月1次；3年以上者1年1次。

治療（6）卵巢交界性腫瘤的處理

（1）臨床特點：1、易發(fā)生于生育年齡的婦女，平均34-44歲；

2、常為早期，Ⅰ、Ⅱ期患者占80%；

3、在臨床上，有一定的卵巢上皮癌的組織學特征，但缺少可確認的間質侵潤，惡性程度較低；

4、對化療不敏感；

5、多為晚期復發(fā)；

6、復發(fā)絕大多數(shù)仍為交界性，再次手術仍可達到較好效果。（2）處理原則：

1、手術為最重要、最基本的治療。范圍視年齡、生育狀況、臨床分期而定.①早期、年輕、有生育要求者：I期患者可不進行手術分期

A.腫瘤局限于一側卵巢:切除患側附件,對側剖探,腹腔沖洗液細胞學檢查及腹膜多點活檢,保留生育功能；

B.腫瘤位于兩側卵巢:只要有正常卵巢組織存在,也可進行腫瘤切除而保留生育功能。

②晚期、年齡大或無生育要求者：

A.若有生育要求,期別較晚的如無外生乳頭結構及侵潤種植也可考慮保留生育功能手術。

B.行全子宮及雙附件切除，大網膜、闌尾切除或施行腫瘤細胞減滅術。

2、原則上不給予術后輔助化療。①化療適應證：期別較晚，有侵潤性種植，DNA為非整倍體。②療程：3-6個療程正規(guī)化療（方案同上皮癌）。輔助化療能否減少復發(fā)，提高生存率還有待證實。

3、預后與復發(fā)：惡性程度低、預后好、復發(fā)晚。復發(fā)率隨時間推移而增加；復發(fā)后絕大多數(shù)病理形態(tài)仍為交界性，再次手術仍可達到較好效果。治療（7）早期卵巢上皮性癌的處理

1、定義：FIGOⅠ、Ⅱ期的卵巢癌。國內定為FIGOⅠ期。

2、全面的確定分期的剖腹手術是早期卵巢上皮癌最基本，也是最重要的治療手段。通過手術可以分為低危和高危兩大類。

3、低危組包括FIGOIA、IB、G1，預后良好。全面的手術分期是該組患者最重要的治療，術后大部分患者不需要進一步治療，90%以上患者可長期無瘤存活。

4、高危組包括FIGOIA、IB、G2、G3，以及IC期和所有透明細胞癌，預后不良。30%-40%有復發(fā)的危險，25%-30%在首次手術后5年內死亡；術后還需要進行輔助化療，以鉑類為基礎的4-6個療程的綜合化療方案是治療標準。

5、與復發(fā)有關的高危因素：①包膜破裂；②腫瘤表面生長；③G3；④與周圍組織粘連；⑤透明細胞癌；⑥腹腔沖洗液陽性；⑦卵巢外轉移。

6、術后化療指征：①無精確手術分期，即未行大網膜切除和/或腹膜后淋巴結切除術；②透明細胞癌；③G2、G3；④卵巢表面有腫瘤生長；⑤腫瘤破裂或包膜不完整；⑥腫瘤與盆腔粘連；⑦腹水后腹腔沖洗液陽性。

7、化療方案及療程：TC、TP、PC方案，3-6個療程為宜。治療（8）晚期卵巢上皮癌的處理

1、標準治療模式：一開始就應該進行滿意的腫瘤細胞減滅術，盡最大可能使殘余腫瘤＜2CM。術后首選鉑類藥物（順鉑或卡鉑）和紫杉醇的聯(lián)合化療，每21天化療一次，至少6個療程。其他方案有PC、PAC或腹腔靜脈聯(lián)合化療。

2、未能行滿意的腫瘤細胞減滅術后的患者也可使用同樣的化療方案。

3、若首次腫瘤細胞減滅術后殘留腫瘤數(shù)量相當多，也可給予2-3個療程的新輔助化療，緊接著行中間性腫瘤細胞減滅術，術后再予以3-6個療程的化療。

4、影響預后或危險因素：①年齡：年輕者（＜50歲）預后較好；②期別：是主要因素，期別越晚，預后越差；③病理分級：高、中、低分化的5年生存率分別為59%、25%、7%；④初次手術腫瘤切除的徹底性，或殘留腫瘤體積大：殘留越大，預后越差；⑤腫瘤組織類型：漿液性癌、透明細胞癌較粘液性癌及子宮內膜樣癌預后差；⑥腹膜后淋巴結轉移陽性預后差；⑦腫瘤細胞減滅術后術后4周的血清CA125水平下降不滿意（不及術前的50%）或術后兩個月未降至正常，預后差。治療（9）卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療

1、指來源于胚胎性腺的原始生殖細胞而具有不同組織學特征的一組腫瘤。

2、臨床特點：①多發(fā)于年輕的婦女及幼女；②多數(shù)生殖細胞腫瘤是單側的；③即使復發(fā)也很少累及對側卵巢和子宮；④有很好的腫瘤標記物：AFP、HCG；⑤對化療敏感：3-6個療程；⑥5年生存率：Ⅰ期：95%，Ⅱ期：70%，Ⅲ期：60%，Ⅳ期：30%；⑦治療目標：治愈；⑧治療原則：保留生育功能(只要對側卵巢和子宮未受腫瘤累及)；⑨治療的主要方式：

A.手術：手術分期、保守性單側卵巢切除、切除容易切除的轉移灶；

B.化療：BEP、BVP、VAC