臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)疾病-胃炎

第四章胃炎作者:黃志寅,肖雪,唐承薇單位:四川大學(xué)西醫(yī)院第一節(jié)急胃炎第二節(jié)慢胃炎急胃炎第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急胃炎地定義,病因及發(fā)病機(jī)制急胃炎地臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷急胃炎地治療及預(yù)防急胃炎（acutegastritis)各種病因引起地胃黏膜急炎癥,組織學(xué)上通常可見粒細(xì)胞浸潤。急糜爛出血胃炎（acuteerosive&hemorrhagicgastritis)急幽門螺桿菌胃炎其它急感染胃炎內(nèi)科學(xué)（第九版）一,急胃炎定義急胃炎一.應(yīng)激:嚴(yán)重創(chuàng)傷,手術(shù),多器官功能衰竭等胃黏膜微循環(huán)障礙,缺氧,黏液分泌減少,局部前列腺素合成不足,屏障功能損壞;也可增加胃酸分泌,大量氫離子反滲,損傷血管與黏膜,引起糜爛與出血甚至潰瘍。二.藥物:非甾體抗炎藥,抗腫瘤化療藥物,鐵劑等三.酒精:乙醇具有地親脂與溶脂能,可導(dǎo)致胃黏膜糜爛及黏膜出血四.創(chuàng)傷及物理因素:大劑量放射線照射等均可導(dǎo)致胃黏膜糜爛甚至潰瘍二,急胃炎地病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）NSAIDs導(dǎo)致急胃炎地機(jī)制前列腺素

E二I二F二花生四烯酸膜磷脂磷脂酶A二血栓烷A二COX-一(結(jié)構(gòu)型)COX-二(誘導(dǎo)型)NSAIDs內(nèi)科學(xué)（第九版）三,急胃炎地診斷思路疑診急糜爛（出血）胃炎有近期服用NSAID史大量飲酒嚴(yán)重疾病狀態(tài)急診胃鏡（四八h內(nèi)）嘔血與/或黑便上腹隱痛,飽脹不適等或黑便急糜爛（出血）胃炎大量嘔血保持呼吸道通暢吸氧液體復(fù)蘇靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑必要時輸血了解肝病史,體檢注意:黃疸,蜘蛛痣,肝掌,浮腫腹壁靜脈曲張脾腫大腹水征了解消化潰瘍病史了解腫瘤家族史內(nèi)科學(xué)（第九版）四,急胃炎地治療抑酸重癥靜脈給予PPI（埃索美拉唑,奧美拉唑,蘭索拉唑,泮托拉唑等）。,輕癥靜脈給予H二RA（法莫替丁,雷尼替?。?口服PPI。胃黏膜保護(hù)口服硫糖鋁,鋁碳酸鎂,替普瑞酮治療及預(yù)防治療基礎(chǔ)疾病;停用不必要地非甾體抗炎藥,糖皮質(zhì)激素,抗腫瘤藥物,抗凝藥及抗血小板藥物;骨關(guān)節(jié)疾病患者口服選擇環(huán)氧合酶-二（COX-二）抑制劑預(yù)防給予H二RA/PPI或聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑嚴(yán)重創(chuàng)傷,燒傷,大手術(shù)與重要器官衰竭長期服用阿司匹林或氯吡格雷根除幽門螺桿菌長期服用阿司匹林或氯吡格雷者患者教育

停用不必要地藥物戒煙,酒避免應(yīng)激預(yù)防服藥遵醫(yī)囑酒慢胃炎第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握慢胃炎地定義,病因及發(fā)病機(jī)制,組織病理變化慢胃炎地臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷慢胃炎地胃鏡表現(xiàn)及治療慢胃炎（chronicgastritis）由多種病因引起地慢胃黏膜炎癥病變,臨床常見。其患病率一般隨年齡增長而增加,特別是年以上更為常見。Hp感染是最常見地病因。目前,胃鏡及活檢組織病理學(xué)檢查是診斷與鑒別診斷慢胃炎地主要手段。內(nèi)科學(xué)（第九版）一,慢胃炎地定義慢非萎縮胃炎慢萎縮胃體炎慢萎縮胃竇炎二,慢胃炎地病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）一.Hp感染產(chǎn)生地氨與反滲入黏液內(nèi)地胃酸促上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)菌體細(xì)胞壁LewisX,LewisY抗原引起自身免疫反應(yīng)多種機(jī)制使炎癥反應(yīng)遷延或加重二.十二指腸-胃反流三.自身免疫與各種原因引起地胃腸道動力異常,肝膽道疾病及遠(yuǎn)端消化道梗阻有關(guān)四.年齡因素與其它壁細(xì)胞抗體導(dǎo)致壁細(xì)胞總數(shù)減少,泌酸腺萎縮,胃酸分泌降低內(nèi)因子抗體內(nèi)因子減少導(dǎo)致維生素B一二吸收不良,出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血,稱之為惡貧血老年胃黏膜可出現(xiàn)退行改變診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）慢胃炎診斷活檢部位A一-A二:胃竇小彎及大彎,粘液分泌腺;IA:胃角小彎,早期萎縮及腸化好發(fā)部位;B一-B二:胃體前后壁,泌酸腺。非萎縮胃炎萎縮胃竇炎萎縮胃體炎血清壁細(xì)胞抗體抗內(nèi)因子抗體維生素B一二測定大細(xì)胞貧血病理:萎縮胃體炎自身免疫胃炎反復(fù)上腹隱痛,飽脹不適,噯氣,反酸,灼熱感,惡心等消化不良癥狀

疑診慢胃炎無肝膽胰疾病無消化潰瘍病史無腫瘤家族史胃鏡血尿糞常規(guī)病毒肝炎標(biāo)志物肝腎功能陽一步檢查陰無長期飲酒史無陽體征無警報癥狀血糖,血脂腹部超聲腫瘤標(biāo)記物慢非萎縮胃炎預(yù)后良好腸上皮化生通常難以逆轉(zhuǎn)部分患者萎縮可以改善或逆轉(zhuǎn)上皮內(nèi)瘤變雖也可逆轉(zhuǎn),但重度者易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┮蝗鼵/一四C尿素呼氣試驗組織切片染色HpHp有關(guān)慢胃炎預(yù)后慢胃炎組織病理A炎癥B腸上皮化生(腸化)C萎縮胃炎D上皮內(nèi)瘤變（低,高）ABCD內(nèi)科學(xué)（第九版）慢胃炎地OLGA分級分期三,慢胃炎地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防癌前病變癌變一.根除Hp指征Hp有關(guān)慢胃炎（腸化,假幽門腺化生,萎縮,上皮內(nèi)瘤變）根除Hp方案一種PPI+二種抗生素+一種鉍劑,療程一零-一四天病因治療二.改善胃腸動力三.自身免疫胃炎糖皮質(zhì)激素,維生素B一二

克拉霉素,阿莫西林,甲硝唑,四環(huán)素,呋喃唑酮慢胃炎治療指征慢胃炎內(nèi)鏡隨訪用藥指征及隨訪不需治療無癥狀,Hp陰地慢非萎縮胃炎對癥治療伴有消化不良癥狀地慢非萎縮胃炎對因治療慢萎縮胃炎,腸化,上皮內(nèi)瘤變,自身免疫胃炎酌情胃鏡隨訪不伴有腸化或上皮內(nèi)瘤變地慢萎縮胃炎一次/年,重度萎縮并伴有腸上皮化生地慢萎縮胃炎一次/半年伴有低級別上皮內(nèi)瘤變,并證明其標(biāo)本非源自癌旁者立即復(fù)查高級別上皮內(nèi)瘤變,證實后內(nèi)鏡下切除三,慢胃炎地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）圖二-三-二慢胃炎地治療方案上腹痛,反酸,灼熱感等適度抑酸治療,口服PPI/H二RA上腹脹,噯氣,惡心等促動力劑,消化酶制劑伴有膽汁反流促動力劑聯(lián)合有結(jié)合膽鹽作用地胃粘膜保護(hù)劑,如鋁碳酸鎂伴有明顯精神心理因素者抗焦慮,抗抑郁藥慢萎縮胃炎