第72期：麥門冬湯、補(bǔ)肺湯治療咳嗽的體會講述經(jīng)方時方運(yùn)用

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院林佳明

12月05日中醫(yī)經(jīng)典病房第72期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

咳嗽、氣喘反復(fù)10年

麥門冬湯、補(bǔ)肺湯治療有效果男，65歲。咳嗽，干咳，氣喘反復(fù)10年，加重7天于2023年10月01日就診?；颊邽槲依霞胰?，國慶放假回賀州，由于反復(fù)咳嗽，氣喘，效果不好，隧到家里問診。癥見:咳嗽，咳痰，干咳，痰難以咳出，氣喘，動則加劇，乏力，無鼻塞流涕，無口干口苦，大便干，難解，舌紅，前少苔，中后膩，脈沉細(xì)而無力。六經(jīng)辨證:陽明太陰合病，津液虧虛，肺腎虧虛，燥濕合病。擬方:麥門冬湯，補(bǔ)肺湯加減。麥門冬42g，姜半夏6g，太子參15g，炙甘草10g，大棗15g，黃芪30g，熟地20g，桑白皮10g，紫苑30g，冬花30，枇杷葉15g，生白術(shù)30g7劑，日一劑，水煎服。第二次就診，由于我已經(jīng)返欽，他把舌像發(fā)了過來，咳嗽，咳痰，已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，大便基本能夠保持通暢，脈還是無力（自述）。守上方，生白術(shù)改為24克，7劑，為減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一劑煮成兩天量服用。此后由于工作忙碌，也沒有隨訪。他今天發(fā)信息給我:佳明侄兒，看你工作忙碌，我用此方加加減減，此次冬天沒有見明顯的加重，謝謝你。按語:此病治療不難，難得是減少復(fù)發(fā)，特別是冬天天氣變化的時候。燥邪入肺有麥門冬湯《履冰堂論藥》言《金匱要略》麥門冬湯，調(diào)理燥邪入肺干咳無痰，吐血證。宜于支氣管炎，肺氣腫，間質(zhì)性肺炎，慢性肺源性心臟病，若配伍投量欠缺，則功效難顯。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為人參6g，甘草6g，半夏3g，大棗(單開)20枚、麥冬30-45g，每日1劑，水煎分2次服。其中人參可改為黨參，加至15g，半夏雖燥，3g不會致害，大棗量多，可以護(hù)正保本，甘草益氣增強(qiáng)止咳，數(shù)味同組，共奏療效。方內(nèi)添人玉竹20g，知母15g，更能提高臨床作用。此病不必著重治血，陰充液足熱去，即自行解除，要消掉這個“燥”字。麥門冬湯:《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》第10條：火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。麥門冬—養(yǎng)陰生津，清降虛火，潤肺益胃。人參、甘草—益氣生津，補(bǔ)中益肺。半夏—降逆和胃，開通胃氣，祛痰除涎。粳米、大棗—養(yǎng)胃生津，助君臣補(bǔ)養(yǎng)肺胃。甘草—調(diào)和諸藥。配伍要點(diǎn)：①麥門冬+半夏②健脾養(yǎng)胃+補(bǔ)肺，含培土生金，虛則補(bǔ)其母之法。本方為治療肺胃陰傷氣逆之肺痿或胃陰不足之嘔逆證的常用方劑。辨證要點(diǎn)：咳逆上氣、咽干口燥者，咳唾涎沫，短氣而喘促或嘔吐，咽喉干燥，舌紅少苔，脈虛數(shù)。注意肺與大腸的關(guān)系，以下治上，腑通而肺乃清肅，便秘，特別是小孩辨證，不是陽明那種，用必加紫苑，冬花。補(bǔ)肺湯【方歌】：補(bǔ)肺湯中人參芪，熟地五味紫桑皮，氣虛勞嗽咳不止，固本益肺邪自去。補(bǔ)肺湯【方劑名】補(bǔ)肺湯，出自元·《永類鈐方》?！窘M成】人參、黃芪、北五味、紫菀各6克，桑白皮、熟地黃各12克。【用法】水煎服。【功效】補(bǔ)益肺氣，降逆止咳。【主治】主治肺氣不足，咳逆氣短，寒從背起，聲低口干，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力?！九R床醫(yī)案】臨床主要用于治療慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺纖維化、肺心病、肺結(jié)核等病癥屬病久體弱者。【方解】本方以熟地黃、人參、黃芪扶助正氣，“肺虛而用參、芪者，脾為肺母，氣為水母也，虛則補(bǔ)其母；用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養(yǎng)，故用腎藥先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”(《醫(yī)方集解》)。以五味子酸溫斂肺、桑白支甘寒瀉肺、紫菀辛能潤肺，補(bǔ)虛、宣斂并用，祛痰而不傷正。本方主治肺虛咳嗽，如為實(shí)熱咳嗽則不宜應(yīng)用。冉某，女，51歲，2023年2月11日初診。主訴:肺癌術(shù)后咳喘4年余，伴乏力、失眠。現(xiàn)病史:2018年10月23日，患者因突發(fā)心悸1周住院治療，肺部CT檢查提示右肺上葉結(jié)節(jié)影，期間無咳嗽咳痰，無胸痛、胸悶、呼吸困難等不適。2019年3月21日病理檢查顯示右肺上葉病灶浸潤性腺癌，遂進(jìn)行右肺上葉切除、右肺中葉楔形切除手術(shù)，術(shù)后咳嗽，持續(xù)至今，期間未進(jìn)行治療?，F(xiàn)咳喘愈甚，伴有氣短，晨起明顯，勞累后則咳喘不止，時時不能平抑，偶有白痰。眠差，入睡困難，夜間2~3點(diǎn)入睡，眠淺易醒，多夢，偶有噩夢。面色微黃，日間精神狀態(tài)極差，手足冰涼，偶有胃痛、心慌，情緒易急躁。排便不暢，大便先干后稀，每2日1次，小便調(diào)已絕經(jīng)。舌尖有凹陷，舌淡白，質(zhì)潤，苔薄白。脈沉細(xì)弱。診斷:虛勞、肺積(元?dú)馓澨摗⑺媰?nèi)停)。治法:培調(diào)元?dú)猓柣?。方用澤漆湯合補(bǔ)肺湯加減:澤漆40g，法半夏10g，生曬參10g(另煎)，重樓10g，黃芩6g，桂枝6g，炙甘草6g，白前10g，陳皮10g，仙鶴草50g，五味子15g，紫菀10g，桑白皮12g，酒黃精15g，制何首烏15g，連翹10g，炒梔子10g，丹參10g，合歡皮30g，焦六神曲10g，生姜3片，大棗6枚。7劑，水煎服。2月17日二診:病史同前，藥后咳喘稍好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，眠差同前，二便調(diào)。舌同前，因遠(yuǎn)程未脈診。處方:澤漆180g，黃芩18g，桂枝18g，白前30g，五味子45g，桑白皮36g，前胡50g，桑葉60g，陳皮30g，炙甘草18g，仙鶴草240g，酒黃精200g，生山萸肉120g，楮實(shí)子60g，枸杞子100g，合歡皮90g，丹參30g，百合45g，首烏藤60g，煅牡蠣60g，煅磁石60g，珍珠母60g，炒苦杏仁45g，炒梔子30g，焦六神曲30g，阿膠30g。1劑，以適量蜂蜜、飴糖為輔料熬膏服，日2次，每次服15g。4月6日三診:病史同前，咳喘、精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，眠差同前，二便調(diào)，納可，可做家務(wù)。舌尖有凹陷，舌淡紅，苔薄白，因遠(yuǎn)程未脈診。處方:澤漆50g，丹參10g，黃芩6g，桂枝6g，生曬參10g(另煎)，重樓10g，五味子10g，紫菀10g，白前10g，桑白皮12g，仙鶴草60g，酒黃精20g，連翹10g，炒梔子10g，合歡皮30g，首烏藤15