重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)課件

重性精神疾病患者社區(qū)管理

楊樹旺湖北省疾病預(yù)防控制中心二〇一四年七月

重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)

主要內(nèi)容

一、基本概念與特征二、社區(qū)管理的必要性三、如何有效開展社區(qū)管理

1、工作依據(jù)

2、“三大措施”在社區(qū)管理中的作用

3、社區(qū)管理的注意事項

4、附件：調(diào)查表與調(diào)查報告提綱四、小結(jié)重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)一、基本概念與特征

（二）重性精神疾病社區(qū)管理：是以轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者為對象，開展信息管理、隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢為主要內(nèi)容的管理工作。目前，重性精神疾病僅指精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種精神病。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)一、基本概念與特征

（三）精神衛(wèi)生社區(qū)管理特征：

1、強調(diào)服務(wù)、管理的連續(xù)性和綜合性，鼓勵患者、家庭與其社會的主動參與，重視患者的康復(fù)，極大縮短住院時間，節(jié)省昂貴的住院成本；

2、由“疾病為中心”轉(zhuǎn)為以“患者為中心”，采取社會、環(huán)境等有效措施，提高患者的就治率和依從性，改善患者社會功能，逐步使患者回歸家庭、回歸社會，維護家庭、社區(qū)和社會穩(wěn)定；目前，仍然有大約40%的病人未服藥。

重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)一、基本概念與特征3、在精神衛(wèi)生工作的組織和開展中，發(fā)揮社會、環(huán)境的作用，提供以患者為中心、更切合患者需要的人性化服務(wù)管理——個案管理；

4、在居家、工作場所等盡可能接近患者的地方，為患者提供必要的治療與康復(fù)訓(xùn)練；

5、充分利用社區(qū)資源，不斷擴大傳統(tǒng)精神衛(wèi)生的服務(wù)范圍。如日間照料中心、陽光家園、工療站、農(nóng)療場等。

6、密切與社區(qū)居民接觸，有助于減少社會對精神疾病患者的歧視和患者、家庭的病恥感。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性

（一）重性精神疾病患者在其患病的若干年間，住院治療時間約占3~5%，居家治療/康復(fù)時間約占95~97%，因此重性精神疾病患者的居家管理——社區(qū)管理就顯得尤為重要和必要。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性

（二）2013年5月1日正式實施的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)重精神障礙患者的健康檔案，對在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者進行定期隨訪，指導(dǎo)患者服藥和開展康復(fù)訓(xùn)練，并對患者的監(jiān)護人進行精神衛(wèi)生知識和看護知識的培訓(xùn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處根據(jù)本地區(qū)的實際情況，組織開展預(yù)防精神障礙發(fā)生、促進精神障礙患者康復(fù)等工作。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)二、重性精神疾病社區(qū)管理的必要性

（三）重性精神疾病社區(qū)管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目十一項內(nèi)容之一。

（四）2013年中央綜治委已將嚴(yán)重精神障礙患者救治管理工作納入地方政府綜合治理考核內(nèi)容。湖北省綜治委對地方政府綜合治理考核中，對造成嚴(yán)重后果的嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍?zhǔn)拢ò福┘嵭小耙黄狈駴Q”，并進行“責(zé)任倒查”。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理

（一）工作依據(jù)

1、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》；

2、《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》；

3、“湖北省重性精神疾病管理治療工作實施方案（2013~2015年）”、“湖北省2013~2014年重性精神疾病管理治療項目實施方案”。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理

（二）“三大措施”在社區(qū)管理中的作用重性精神疾病管理治療中的“三大措施”，是指“雙向轉(zhuǎn)診”、“點對點技術(shù)支持”和“關(guān)愛幫扶小組”。是針對我省目前縣級精神病專科醫(yī)生匱乏、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有精神病?？漆t(yī)生現(xiàn)狀的必要補充、絕佳設(shè)計。截止2013年底，全省有精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)119家，精神科總床位16654張（含心理科床位1739張）。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生1398人（2.4名/10萬人）、精神科護士3175名（5.6名/10萬人）。需說明的是：專業(yè)結(jié)構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)生多集中在市州級，縣級匱乏、鄉(xiāng)級完全沒有。

重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理1、雙向轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）與精神專科醫(yī)院建立的精神疾病雙向轉(zhuǎn)診機制。雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院，既包括衛(wèi)生行政部門指定的?？漆t(yī)院，也包括非指定的?？漆t(yī)院。

1）疑似重性精神疾病患者確診和治療方案確定；

2）接受病情嚴(yán)重病人住院治療（如：優(yōu)先安排住院，實行綠色通道、費用減免等優(yōu)惠措施）；

3）開展醫(yī)療應(yīng)急處置；

4）出院重性精神疾病患者信息流轉(zhuǎn)。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理

現(xiàn)狀：（1）上轉(zhuǎn)容易；（2）下傳忽視，沒有做到“無縫銜接”。網(wǎng)絡(luò)傳輸要注意安全保密，不要在群內(nèi)公開傳輸，最好是文件加密后“點對點”傳輸。建議：（1）制定“雙向轉(zhuǎn)診”制度；（2）制定精神病?？漆t(yī)院信息流轉(zhuǎn)的詳細規(guī)定（所有收治精神疾病的醫(yī)院）；（3）做到出院信息的與時、安全傳輸。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理2、點對點技術(shù)支持：是指縣（市、區(qū)）與以上精神專科醫(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事精神疾病防治的醫(yī)務(wù)人員之間建立的“點對點技術(shù)支持”關(guān)系；專科醫(yī)生的匱乏導(dǎo)致“點對點”成為難度最大的問題。針對縣級精神病?？漆t(yī)生嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，可以理解為一個“寬泛”的概念，既可以是一對一，也可以是一對N（一個醫(yī)生對N個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)對N個醫(yī)生）。迫不得已情況下，還可以把資深護士納入進來視做“醫(yī)生”。

1）參與疑似重性精神疾病患者確診和制定治療方案；

2）接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生隨訪中遇到的疑難問題咨詢；重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理3）赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行工作督導(dǎo)；

4）參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療應(yīng)急處置；

5）參與病人家庭訪視（主要是肇事肇禍傾向者和治療效果不佳、病情反復(fù)、伴發(fā)軀體疾病者）；

6）每半年病人治療效果評估和治療方案的調(diào)整；

7）指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練；

8）向鄉(xiāng)村醫(yī)生宣傳當(dāng)?shù)蒯t(yī)保/農(nóng)合報銷辦法、民政/殘聯(lián)等救助政策；

9）協(xié)助病人住院治療（優(yōu)先安排住院等）。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理

參與“點對點”工作的精神病?？漆t(yī)院：（1）對參與點對點工作的醫(yī)生進行公共衛(wèi)生內(nèi)容的培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容為實施方案、服務(wù)規(guī)范和工作規(guī)范。（2）給予參與點對點工作的醫(yī)務(wù)人員時間上的保障；（3）給予參與點對點工作的督導(dǎo)費用保障。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理3、關(guān)愛幫扶小組：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道成立的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道和居（村）委會干部、社區(qū)精神疾病防治醫(yī)生(護士)、民警、民政干事、助殘員、村醫(yī)、家屬/鄰居等組成的精神疾病患者關(guān)愛幫扶小組。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立N個由政府、民政、民警、殘聯(lián)、村干部、鄉(xiāng)醫(yī)和家屬、鄰居組成的關(guān)愛幫扶小組。

1）協(xié)助鄉(xiāng)/村醫(yī)生對病人進行家庭隨訪；

2）協(xié)助病人進行實驗室化驗與體檢；

3）協(xié)助病人住院治療（住院途中安全等）；重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理4）參與醫(yī)療應(yīng)急處置；

5）參與疑似病人發(fā)現(xiàn)、報告；

6）向病人家屬宣傳當(dāng)?shù)蒯t(yī)保/農(nóng)合報銷辦法、民政/殘聯(lián)等救助政策；

7）提供其它力所能與的幫助（如生活困難救助等）。指導(dǎo)病人家屬辦理精神殘疾證、低保證等。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)“三大措施”在社區(qū)管理中的作用

重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理

（三）社區(qū)管理注意事項

1、凡涉與重性精神疾病患者信息的資料，一律專人專柜上鎖保存（村衛(wèi)生室重性精神疾病患者信息不得上墻）。

2、重性精神疾病患者臺賬，目前只能出現(xiàn)6種疾病名稱，不得出現(xiàn)“癲癇”、“智障”、“精神病”、“抑郁癥”、“疑似”等字樣。

3、采取主動/被動發(fā)現(xiàn)病人方式，大力發(fā)現(xiàn)、登記、管理病人，努力提高檢出率。目前全省平均檢出率已達3.09‰。

重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理4、“三大措施”工作要有痕跡資料存檔備查。

5、開展家庭隨訪時，除“服務(wù)規(guī)范”要求的內(nèi)容外，要特別宣傳重性精神疾病醫(yī)保/農(nóng)合報銷政策、民政/殘聯(lián)項目等，協(xié)助符合條件的重性精神疾病患者辦理精神殘疾證、低保證等，使之盡可能享受國家政策。此外，還要力所能與地幫助患者及其家屬解決生活與治療上的困難，提高病人服藥治療的依從性。

6、重性精神疾病患者管理資料要符合邏輯：

1）病情穩(wěn)定患者：3個月訪視1次，不能理解為1個季度訪視1次；

2）病情基本穩(wěn)定、病情不穩(wěn)定患者：2周時訪視1次。下次預(yù)約訪視時間不能出現(xiàn)邏輯錯誤。

重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理3）藥物名稱不能寫錯別字，劑量規(guī)格不能錯誤。特別要注意mg與g的區(qū)別。

7、健康體檢：建議填寫知情同意書（含不同意）。

8、重性精神疾病信息交換、發(fā)布與利用：

1）信息交換：省、市兩級衛(wèi)計委與公安部門進行信息交換與共享；僅指危險評估3~5級患者；制定有信息交換流程，有專人負(fù)責(zé)交換，且對交換過程進行記錄、備案。

2）信息發(fā)布：衛(wèi)生部和省衛(wèi)計委依法發(fā)布全國或本地區(qū)重性精神疾病信息。其他部門、機構(gòu)和人員無權(quán)向社會發(fā)布相關(guān)信息。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理3)信息利用：（1）系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)機構(gòu)或個人工作需要使用信息時，須出示相關(guān)證明，并在同級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案；（2）系統(tǒng)外部門和機構(gòu)工作需要查閱或使用信息時，須有本系統(tǒng)業(yè)務(wù)主管部門證明，并征得信息管理機構(gòu)同級衛(wèi)生行政部門同意并備案。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理9、重點人群：一定要增加訪視頻度，與時填寫有關(guān)表格并進行文字小結(jié)/總結(jié)，時刻保持高度的“政治敏感性”，減少或杜絕肇事肇禍案（事）件發(fā)生。

1）危險評估3~5級患者：易肇事肇禍者/曾經(jīng)有肇事肇禍?zhǔn)氛撸?/p>

2）外遷、失訪患者：失訪（死亡）患者登記表；外遷/失訪患者文字總結(jié)報告；

重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)三、如何有效開展社區(qū)管理3）易中斷治療的貧困患者；

4）關(guān)鎖患者：轄區(qū)所有關(guān)鎖病人個案調(diào)查，提出解鎖的計劃或規(guī)劃。

10、凡發(fā)生肇事肇禍案（事）件，均要開展個案調(diào)查，填寫肇事肇禍病人調(diào)查表，提交肇事肇禍案（事）件調(diào)查報告（附件：調(diào)查表和調(diào)查報告提綱）。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件1：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件1：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件1：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件1：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件2：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報告撰寫提綱關(guān)于XX省（市、區(qū)、縣）XXX事件的調(diào)查報告一、案（事）件經(jīng)過要求客觀、真實、完整地反映事件前后經(jīng)過。內(nèi)容包括：時間、地點、案（事）件發(fā)生的詳細情況、調(diào)查處置過程與初步調(diào)查結(jié)果等。二、肇事肇禍人員發(fā)病及治療管理情況（一）患者基本情況包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、戶籍地和現(xiàn)住址、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況，以及監(jiān)護人姓名、與患者關(guān)系等信息。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件2：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報告撰寫提綱（二）患者患病和管理情況1．患病與治療情況。包括既往病史及現(xiàn)病史。既往病史：包括初次發(fā)病時間、發(fā)病原因、診斷、診斷機構(gòu)名稱、首次抗精神病藥治療時間、既往門診治療、住院治療及相關(guān)檢查情況。同時，請說明患者治療費用是否納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷范圍，醫(yī)保報銷比例以及個人自付比例分別占多少。是否屬于貧困（在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下）患者，是否享受醫(yī)療救助和生活救助，如686項目、殘聯(lián)項目、民政項目、慈善機構(gòu)或當(dāng)?shù)刎斦a助對象等。本次發(fā)病情況，包括發(fā)病時間、原因、發(fā)病經(jīng)過及處置情況。重性精神疾病患者社區(qū)管理(信息管理系統(tǒng)培訓(xùn)班)附件2：嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報告撰寫提綱2．管理情況。（1）社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理：說明患者基本信息是否登記在國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)或當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)均等化系統(tǒng)，以與患者是否納入管理。若納入管理，應(yīng)說明納入管理時間，以及每次隨訪時間、危險性評級、病情、服藥依從性以及是否根據(jù)病情嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)