顱內動脈狹窄血壓干預

1精選pptHyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotidstenosis4%Hypertension35%RelativeriskPercentagesindicate

prevalence2%AtrialfibrillationAlberts.CurrMedResOpin2003;19:438–4411前言：高血壓是最重要的卒中危險因素

012345678910FraminghamStudy:DBP↑

5mmHgStrokeRisk↑46%2精選pptStrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.RodgersA,MacMahonS,etal.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095UsualDiastolicBP(mmHg)RRofsecondarystroke4.002.001.000.500.25UsualSystolicBP(mmHg)120130140150160170RRofsecondarystrokeThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRisk3精選pptBMJ2021;338:b1665Anti-Hypertensionreduce

thestrokerecurrence4精選ppt1、前言

中國：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者>50%TIA患者其他亞洲國家：泰國、韓國、新加坡47%28-60%48%美國：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。前述二級預防研究中包含有相當局部的sICAS患者，所以sICAS患者的血壓管理服從大局！5精選ppt2sICAS血壓目標值

卒中二級預防中血壓

目標值？GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)≤130/80mmHgCHL(China)20213)≤130/80mmHgCHINA2021*≤140/90mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20215)uncertain,individualGuidelineChina20216)Generally≤140/90ideal≤130/80mmHgASA-IS20217)uncertain,individual1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20217)Stroke,online2021,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2021;25:457–5076)ChinNeurolJ,2021,43:1-7,*中國高血壓指南2021？6精選pptPROGRESS后分析

未顯示以往認為的血壓水平和卒中之間的“J〞型關系，給積極降壓提供有力證據。ESH2007卒中降壓目標<130/80mmHg的主要依據JHypertens2006，

24:1201–12087精選pptJHypertension2021,27:2121–2158二級預防研究太少！8精選pptRothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.雙側頸動脈狹窄

<70%SBP<140mmHg腦卒中事件發(fā)生數/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相對風險RR0.681.051.25雙側頸動脈狹窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50腦卒中患者頸動脈狹窄與血壓水平Total:8328casesfrom3trials

9精選ppt心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心臟事件(%)治療SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高?；颊?治療SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高?；颊咧饕楣谛牟?321心血管事件(%)調整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治療DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321調整后HR81-9045≤60治療SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線問題10精選pptESH2021ReappraisalJHypertension2021,27:2121–2158針對冠心病和卒中的高血壓目標值調整J型現象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴重動脈粥樣硬化疾病的患者可能存在對所有高血壓患者，謹慎推薦達標值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值

一次相對完美的回歸真實世界11精選ppt

HowaboutthebloodpressuregoalinpatientswithsICAS?<140/90mmHg?ASA/AHA2021:大前提：絕對目標血壓水平和降低程度不確定，應個體化(ⅡaB)小背景：對顱內大動脈狹窄50%-99%導致的卒中或TIA患者，長期維持BP＜140/90mmHgmaybereasonable(ⅡbB)?！残陆ㄗh〕？12精選pptCirculation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens13精選ppt

Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosis14精選pptSAMMPRIS研究設計Patientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment積極藥物治療積極藥物治療+支架置入術R兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2021;20(4):357-368預期隨訪1-3年〔平均2年〕15精選ppt積極藥物治療ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2021;365(11):993-100316精選ppt主要終點的累計事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2021;365(11):993-10031年主要終點：20.0%vs.12.2%17精選pptWASID研究中>70%狹窄的第1年卒中22%

SAMMPRIS：強化藥物干預組12%KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563對WASID研究進行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內動脈狹窄嚴重程度是狹窄動脈區(qū)域復發(fā)缺血性卒中的獨立預測因素?！?0%vs＜70%：HR=2.08P=0.001918精選ppt2sICAS血壓

目標值？AndingXu,ControllingHypertensionandStrokePrevention:FromGuidelinetoClinicalPractice.Asia-PacificCardiology,March,2021,inpress卒中二級預防人群的大型RCT少，從中得到的血壓目標值不十清楚確對sICAS人群尚缺乏前瞻性研究證據，現有的證據支持一般應<140/90mmHg。但證據不強。建議：積極降壓，同時保證其平安性低血流動力學梗死：不宜過強降壓其他腦梗死：<140/9019精選ppt眾多國內外研究肯定了高血壓與預后不良有關早期降壓似乎平安性良好，但有矛盾的結果，特別是AIS！SBP與早期卒中復發(fā)〔TIAST研究〕N=1,384加拿大2021一項研究IS急性期降壓的指南均是C級別證據探索一直在進行！3何時啟動sICAS降壓：急性期血壓管理20精選pptTheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對卒中早期的療效評估多中心，前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照、II期臨床研究樣本量設計500實際342〔有效339〕21精選ppt22精選ppt12-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)23精選ppt卒中早期血壓管理的新研究24精選ppt25精選ppt調整后有利于撫慰劑(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)26精選ppt27精選ppt28精選pptsICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaque

A-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flowUsually+microemboli29精選pptsICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flow,usually+microemboli30精選pptsICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA31精選pptsICAS導致卒中的機制多樣化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanismsParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingA32精選pptsICAS的缺血性卒中急性期降壓有慘痛教訓病例報告！低灌注患者過早降壓的惡果！3何時啟動sICAS降壓：急性期血壓管理理論上：不同機制的差異化決定其早期血壓血壓管理模式應差異化，血壓干預應以發(fā)病機制為根底！存在低灌注機制的患者

33精選ppt實踐上：SCAST研究強烈反對超早期積極降壓 缺乏專門針對sICAS患者的研究 AIS：超早期的降壓，目前不宜過早！低血流動力學梗死：特別慎重！合并低血壓/正常血壓者/稍高血壓者，甚至升壓！理想的降壓策略應當在幾天或幾周時間內逐步平穩(wěn)而平安地降壓，并在腦灌注監(jiān)測條件下進行。ASA2021年二級預防指南：發(fā)病后24h后可以啟動降壓，不代表24h一定啟動降壓！且證據缺乏！3sICAS啟動降壓的時機34精選ppt4sICAS降壓藥物選擇利尿劑Beta-BlockerCCBACEIARBalpha-blocker復方制劑關于好貓標準的討論35精選ppt降壓的效應與卒中嚴格相關*

血壓降得低，卒中的風險即顯著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收縮壓在隨機組間的差異SBP(mmHg)卒中的相關風險CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies36精選ppt卒中預防：降壓藥Vs撫慰劑MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2021;338:b166537精選ppt

確定好貓的標準是：老鼠

Cool！降壓藥減少卒中 發(fā)生/復發(fā)/死亡 主要與降壓作用 本身有關！38精選ppt4降壓藥物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41 ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2021;359:1225-1237.SCAST：ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二級預防降壓研究：缺乏針對sICAS的研究39精選pptTHZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothers不同降壓藥額外的卒中預防效果？BMJ2021;338:b1665doi:10.1136/bmj.b166540精選pptStroke.2021;43:00-00.2021年最新薈萃分析，納入8項隨機對照研究29667例卒中二級預防患者不同降壓藥額外的卒中預防效果？41精選pptLIEF研究的亞組研究中證實ARB可延緩內頸動脈中膜增厚ARB治療組與阿替洛爾相比，在第3年的治療中2組的血壓降低是一致的，氯沙坦較阿替洛爾顯著延緩頸動脈內中膜橫斷面積的進展；氯沙坦n=23，阿替洛爾n=22-7.9%-1.7%BloodPressure.2005;14:177–18342精選ppt-100-50050