結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

_二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10:E04.902）謝謝閱讀行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)ICD（-9-CM-3：06.2-06.5）謝謝閱讀患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天日住院第2-3天住院第1天期（手術(shù)前1天）□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估精品文檔放心下載□開化驗(yàn)單以及檢查單□如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床主路徑上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□要□根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治□初步確定診治方案和特殊檢查診療方案療項(xiàng)目工□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診作□申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□ 明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意_事項(xiàng)等□ 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、麻醉同意書第長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 飲食(依據(jù)患者情況定） 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： □ 必要的科室會(huì)診重□血常規(guī)、尿常規(guī)□術(shù)前醫(yī)囑：點(diǎn)□凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、□1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)醫(yī)感染性疾病篩查囑□2)備皮□甲狀腺功能、甲狀腺B超（必□3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)要時(shí)甲狀腺CT）□4)麻醉前用藥□心電圖、胸部X線檢查□5)備血（必要時(shí)）□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情）□術(shù)中特殊用藥帶藥_□ 耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要 □ 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室感謝閱讀時(shí)）□ 入院介紹 □ 靜脈抽血□入院評(píng)估□健康教育主要□健康教育□飲食指導(dǎo)護(hù)□活動(dòng)指導(dǎo)□疾病知識(shí)指導(dǎo)理工□飲食指導(dǎo)□術(shù)前指導(dǎo)作□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持□心理支持病□無□有，原因：□無□有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護(hù)_士簽名醫(yī)師簽名住院第3-4天（手術(shù)日）日期術(shù)前與術(shù)中術(shù)后□陪送患者入手術(shù)室□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄主□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□完成術(shù)后首次病程記錄要診□施行手術(shù)□完成手術(shù)記錄療□保持各引流管通暢□向患者及家屬說明手術(shù)情況工作□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查_長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理 □ 甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理謝謝閱讀□ 一或二級(jí)護(hù)理 □ 一級(jí)護(hù)理□ 禁食 □ 禁食□ 常規(guī)霧化吸入Bid臨時(shí)醫(yī)囑： □ 頸部切口引流接引流袋并記量或切重口置橡皮引流條點(diǎn) □ 術(shù)中冰凍檢查醫(yī) □ 尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）囑□ 化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 吸氧□ 床邊備氣管切開包□ 血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）□ 注意切口出血_□ 健康教育 □ 體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)感謝閱讀助改變體位（半坐臥位）□ 飲食：術(shù)前禁食禁飲□ 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 密切觀察患者情況□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) □ 疼痛護(hù)理主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師

□ 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng) □ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)謝謝閱讀□ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 □ 心理支持（患者及家屬）□ 觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無□ 陪送患者入手術(shù)室嗆咳□ 術(shù)中按需留置尿管□ 床邊放置氣管切開包□ 心理支持□無□有，原因：1.2._簽名住院第4-5天 住院第5-7天 住院第7-10天精品文檔放心下載日期（術(shù)后第1天） （術(shù)后第2-4天） （出院日）謝謝閱讀_□ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 上級(jí)醫(yī)師查房感謝閱讀□ 觀察病情變化 □ 觀察病情變化 □ 切口拆線□觀察引流量和性狀，視引□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)流情況拔除頸部引流管或錄□完成出院記錄、病案首主引流條及尿管□必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查頁(yè)、出院證明書等要□檢查手術(shù)切口，更換敷料診□通知出入院處療□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□通知患者及家屬工□維持水電解質(zhì)平衡□向患者告知出院后注意作□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院錄復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□ 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者_(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：□ 甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理 □ 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） □ 切口拆線精品文檔放心下載□ 一級(jí)護(hù)理 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 半流食 □ 半流質(zhì)飲食 出院醫(yī)囑：□ 視情況拔除頸部引流管接 □ 出院后相關(guān)用藥重 袋并記量臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)□ 化痰藥（酌情）醫(yī) □ 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持囑 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持□ 切口換藥并拔除引流□ 拔除尿管_□ 體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng) □ 體位與活動(dòng)：自主體位， □ 出院指導(dǎo)感謝閱讀及頸部活動(dòng) 指導(dǎo)頸部活動(dòng)□ 辦理出院手續(xù)□ 觀察患者病情變化 □ 指導(dǎo)飲食□ 預(yù)約復(fù)診時(shí)間主要 □ 指導(dǎo)飲食 □ 協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理□ 作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理□ 遵醫(yī)囑拔除尿管工作□ 疼痛護(hù)理□ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□ 心理支持病情 □無□有，原因： □無□有，原因：變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 住院第1-3天

□ 服藥指導(dǎo)□ 清潔衛(wèi)生□ 疾病知識(shí)□無□有，原因：住院第3-4天（手術(shù)日）_□詢問病史、體格檢查、初步診斷□實(shí)施手術(shù)□完成住院志和首次病程記錄□下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑□開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單□完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄主□上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案□向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)要□完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□上級(jí)醫(yī)師查房診□向患者及家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療意書□麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪工□術(shù)前準(zhǔn)備□交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交作□麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署班麻醉知情同意書□簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書□下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□普食□一級(jí)護(hù)理重臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后6小時(shí)半流食點(diǎn)□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆醫(yī)□血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能咳囑□感染性疾病篩查、甲狀腺功能臨時(shí)醫(yī)囑：□聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診（酌情）□全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液□頸部X光片□備氣管切開包手術(shù)醫(yī)囑：_□擬在局部浸潤(rùn)麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)□如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試□抗菌藥物皮試□必要的術(shù)前用藥□必要時(shí)術(shù)前備血□入院介紹、入院評(píng)估□觀察病情變化主要□健康宣教、心理護(hù)理□術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、護(hù)理□指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查疼痛護(hù)理工作□術(shù)前準(zhǔn)備□定時(shí)巡視病房□定時(shí)巡視病房病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名_時(shí)住院第3-6天住院第4-7天間（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）主□上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并□醫(yī)師查房要發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口□完成病程記錄診引流管療□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房工記錄作長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：重□ 二級(jí)護(hù)理 □ 二級(jí)護(hù)理點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)□甲狀腺功能、血常規(guī)囑□切口換藥主□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化要□健康宣教□健康宣教護(hù)理工作病□無□有，原因：□無□有，原因：情1.1._變 2. 2.異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名_住院第5-8天

住院第6-10天時(shí)間（術(shù)后第3日）

（術(shù)后第4-6日）□ 醫(yī)師查房

□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期主□ 完成病程記錄

□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄要□ 出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁(yè)的填診寫療□ 切口換