新生兒肺動脈高壓診治專家識年解讀課件

1新生兒肺動脈高壓

診治專家共識（2017年）解讀2023/12/52PPHNPPHN是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。PPHN約占活產(chǎn)新生兒的0.2％新生兒呼吸衰竭患兒中伴有不同程度的肺動脈高壓的比例可高達10％死亡率較高PPHN的診治歷程1969年該病首次提出1983年Fox和Duara系統(tǒng)介紹經(jīng)典PPHN1992年國內(nèi)孫眉月首次報道PPHN資料1997年國內(nèi)首次報道iNO治療新生兒肺高壓2002年新生兒PPHN治療診療常規(guī)2017年3月新生兒PPHN診治專家共識隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的應(yīng)用，其病因、發(fā)病機制、診斷手段及治療策略取得長足的進展。PPHN的診治過程綜合反映了對生后過渡期心肺循環(huán)、呼吸支持、血液動力學(xué)檢測和評估、選擇性肺血管擴張劑應(yīng)用的最新技術(shù)和成果。分類一、經(jīng)典的新生兒PPHN多見于足月兒或過期產(chǎn)兒二、慢性肺動脈高壓：支氣管肺發(fā)育不良（BPD)并發(fā)的肺動脈高壓。一、經(jīng)典的新生兒PPHN12/5/20237(一）PPHN發(fā)生的相關(guān)因素1．圍產(chǎn)期窒息或肺實質(zhì)性疾病2．嚴(yán)重的新生兒濕肺（惡性濕肺）3．先天性膈疝并發(fā)肺動脈高壓4．肺泡毛細血管發(fā)育不良(ACD)5．心功能不全伴肺動脈高壓6．圍產(chǎn)期藥物應(yīng)用（二）臨床表現(xiàn)1.患兒多為足月兒、過期產(chǎn)兒或近足月兒，也可以見部分早產(chǎn)兒，可有圍窒息、羊水被胎糞污染、胎糞吸人等病史。2.生后短期內(nèi)有呼吸窘迫外，在24h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺，有肺部原發(fā)性疾病，患兒可出現(xiàn)呼吸窘迫的癥狀和體征，如氣促、三凹征或呻吟。3.動脈血氣分析顯示嚴(yán)重低氧，動脈血二氧化碳分壓(PaC02)相對正常。應(yīng)強調(diào)在適當(dāng)通氣情況下，任何新生兒早期表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥且與肺實質(zhì)疾病的嚴(yán)重程度或胸部X線表現(xiàn)不成比例并除外氣胸及先天性心臟病時，均應(yīng)考慮PPHN的可能。1.PPHN患兒常表現(xiàn)為明顯發(fā)紺，吸氧后一般不能緩解。2.通過心臟聽診可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣反流(TR)所致的收縮期雜音。因PAP增高而出現(xiàn)第二心音增強。3.當(dāng)新生兒在應(yīng)用機械通氣時，呼吸機參數(shù)未變而血氧合不穩(wěn)定，應(yīng)考慮有PPHN可能。4.因肺實質(zhì)性疾病存在通氣/血流失調(diào)時，也可出現(xiàn)血氧分壓的不穩(wěn)定，故該表現(xiàn)并非PPHN特有。臨床診斷1）通過病史和體檢，同時結(jié)合動脈導(dǎo)管開口前(右上肢)與動脈導(dǎo)管開口后(下肢)動脈血氧分壓差10～20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或常用經(jīng)皮血氧飽和度(Sa02)差5％或以上(下肢測定值低于右上肢)，提示PPHN存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。2）當(dāng)患兒僅有心房卵圓孔水平右向左分流時，不出現(xiàn)上述氧分壓或SaO2差，此時也不能排除PPHN。傳統(tǒng)高氧高通氣試驗不推薦應(yīng)用。（三）診斷3）對于有明顯低氧血癥且與X線片所示的肺部疾病程度不成比例時，應(yīng)考慮存在PPHN，但應(yīng)該與發(fā)紺型先天性心臟病鑒別。4）典型的PPHN起病很少超過生后1周，或經(jīng)2周常規(guī)治療或經(jīng)EcMO應(yīng)用無效時，應(yīng)考慮ACD、肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并發(fā)的PPHN。5）可行肺部CT檢查、肺組織活檢和相關(guān)基因如FOX轉(zhuǎn)錄因子基因檢測等輔助診斷。超聲診斷幾乎成為確診肺動脈高壓、監(jiān)測不同干預(yù)方法治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲檢查可排除發(fā)紺型先天性心臟病和評估心臟功能；評估PAP(1)TR-最準(zhǔn)確，TR血流的峰值流速a.簡化Bemoulli方程：肺動脈收縮壓(sPAP)=右心室收縮壓=右心房壓(常假定為5mmHg)+(4×TR速度的平方)。b.超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①sPAP>35mHg或>2／3體循環(huán)收縮壓；或②存在心房或動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。(2)動脈導(dǎo)管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心臟功能和心輸出量腦鈉肽或氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)PPHN急性期血漿腦鈉肽水平顯著增高，而非PPHN的呼吸系統(tǒng)疾病或正常新生兒腦鈉肽一般不增高，但屬于非特異性檢測；腦鈉肽一般<100ng∥L，但肺高壓時可以上升至數(shù)百、甚至>1000ng／L，且其與氧合指數(shù)有較好的相關(guān)性(oxygenationindex，OI=Fi02×平均氣道壓×100／Pa02)，可作為PPHN的鑒別診斷、判斷是否需要iN0治療以及療效評價的快速監(jiān)測指標(biāo)。12/5/202315治療目的：

是降低肺血管阻力(PVR)，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。除治療原發(fā)疾病外，應(yīng)給予支持治療。

治療原則：(1)一般支持：給予最佳的環(huán)境溫度和營養(yǎng)支持、避免應(yīng)激刺激，必要時鎮(zhèn)靜和止痛。肌松劑可能會增加病死率，應(yīng)盡可能避免使用。2)對確診的PPHN的治療原則：①保持最佳肺容量，用溫和的通氣。②維持正常心功能；③糾正嚴(yán)重酸中毒，使PPHN急性期血pH>7.25，7.30-7.40最佳，但應(yīng)避免過度堿化血液；④肺血管擴張劑的應(yīng)用；⑤ECMO的應(yīng)用。（四）治療治療比較傳統(tǒng)PPHN治療

1.一般治療2.高氧高通氣（x）3.堿化血液（x）

-增加死亡率4.常規(guī)擴血管藥

5.提高體循環(huán)壓

現(xiàn)在主要措施就四點1.最佳肺容量2.心臟支持

3.肺血管擴張

4.ECMOCirculation2015指南PPHN診治要點iNO降低足月、近足月兒ECMO使用（OI>25,I,A）對有肺實質(zhì)疾病疾病者進行肺募集（I,B）ECMO（I,A）對治療失敗者：肺發(fā)育、遺傳等檢查：ACD、表面活性物質(zhì)缺陷等（IIa,B）西地那非：對iNO失敗，OI>25（IIa,B）吸入前列環(huán)素：對iNO失敗，OI>25（IIb,B）PPHN伴左心功能不全：iv米力農(nóng)（IIb，B）iNO對于早產(chǎn)兒肺高壓伴嚴(yán)重低氧血癥（而不是肺實質(zhì)性疾?。?，特別是胎膜早破時間長或羊水減少這可能有效（IIa,B）PPHN通氣模式溫和通氣（★）最佳peep和允許性高碳酸血癥最佳肺擴張對氧合和iNO的運送有利。常頻和高頻呼吸均可用于降低V/Q失調(diào)，但是兩者對最終是否需要ECMO結(jié)果無差異，對彌漫性肺實質(zhì)病變，如RDS，MAS并發(fā)PPHN時，高頻通氣+iNO效果更佳。人工呼吸機高通氣（X）使Pac02降低而減少腦灌注，應(yīng)該避免；呼堿可影響腦血流灌注和導(dǎo)致感覺神經(jīng)耳聾。PPHN允許PaCO2保持40-60mmHg使BPD減少，可將PaCO2保持40-55mmHg(HEART2016.102)應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)特別強調(diào)了對相對較輕的PPHN（OI=15-25）效果比較好，PPHN病人常伴有胎糞吸入性肺炎，表面活性物質(zhì)對繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏有效。表面活性物質(zhì)應(yīng)用使iNO效果增強，需ECMO治療機會減少。維持正常體循環(huán)壓力推薦體循環(huán)收縮壓50～70mmHg，平均壓45～55mmHg。血容量丟失或血壓降低----白蛋白、血漿、輸血、生理鹽水等補充容量；左心和右心功能的降低—使用正性肌力藥將血壓提升至超過正常值范圍以對抗動脈導(dǎo)管水平的右向左分流（×）雖可短期改善氧合，但并不能降低PVR，故應(yīng)避免使用。肺血管擴張-1.iNO足月或近足月兒PPHN的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。1.特異性擴張肺血管。2.能改善V／Q比值。3.能改善PPHN的氧合，減少EcMO的使用

0.01s內(nèi)結(jié)合成HbNO接著→MetHb→亞硝酸根或者硝酸根→尿液排出，所以副作用很小。PPHN時需接受iNO治療的常用初始劑量是20ppm(NO氣體體積占總氣體體積比例，×106)；如氧合穩(wěn)定，可在12～24h后逐漸降為5～6ppm維持；一般1—5d不等。iNO應(yīng)用后氧合改善，PaO2／FiO2：較基礎(chǔ)值增加>20mmHg提示有效。加>20mmHg提示有效。iNO

iNO的撤離：當(dāng)氧合改善，Pao：維持在≥60mmHg(sao：≥0．90)并持續(xù)超過60mjn，可首先將FiO，降為<O．60。iNO應(yīng)逐漸撤離，可通過每4小時降低5ppm；在已達5ppm時，每2—4小時降低1ppm；為減少iN0停用后的反跳，可降至1ppm再撤離。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測吸入的NO20ppm，可停止檢測。對于早產(chǎn)兒，應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。但是氣源成問題。西地那非(Sildenafil)劑量演變NeoFax200619theditionSildenafil口服-0.3-1mg/kgq6h×4次NeoFax201124thedition-0.5-2mg/kgq6-12h（最大：3mg/kg）Circulation2015指南-0.5-1mg/kgq8h西地那非劑量的演變，發(fā)現(xiàn)大劑量增加死亡率，所以現(xiàn)在的指南推薦量又減少了米力農(nóng)應(yīng)用盡管臨床已在使用，但尚未準(zhǔn)許用于新生兒PPHN米力農(nóng)負荷量75ug/kg靜脈滴注超過60min,即給予0.5-0.75ug/kg.min維持。對于<30周的早產(chǎn)兒，負荷量135ug/kg靜脈滴注3h，即以0.2ug/kg.min維持。最好通過中心靜脈應(yīng)用使用時應(yīng)監(jiān)測血壓，必要時給予擴容PPHM同時左心功能不全時，可選用米力農(nóng)（IIb，B）。12/5/202325糾正嚴(yán)重酸中毒可通過高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達7.40～7.55堿性藥物的使用避免酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮，不應(yīng)使PH＜7.25。

堿性藥物的使用使得需ECMO應(yīng)用增加。12/5/202326鎮(zhèn)靜嗎啡：每次0.1～0.3mg／kg或以0.1mg／(kg·h)維持；芬太尼：3～8ug／(kg·h)維持。肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1mg／kg，維持量為0.04～0.1mg/kg，每1～4h1次。12/5/202327PPHN的病情估計及療效評價常用指標(biāo)肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)：A-aDO2=(713mmHg×FiO2)-[(PaCO2／0.8)十PaO2]氧合指數(shù)(oxygenationindex，OI)：OI=FiO2×平均氣道壓(cmH2O)×100／PaO2二、BPD并發(fā)肺高壓—爭議BPD并發(fā)肺高壓—爭議定義是什么？發(fā)病率是多少？--超聲多普勒正確評估每個病人的肺動脈壓力PH對BPD預(yù)后的影響如何？發(fā)現(xiàn)BPD患兒存在PH的最佳方法是什么？BPD并發(fā)肺高壓治療的最佳方案是什么？BPD并發(fā)肺動脈高壓被診斷后，2年內(nèi)死亡率達到38-43%BPD肺高壓診治療應(yīng)該考慮的問題。

在670例診治病例中，超過300例原發(fā)病為早產(chǎn)兒CLD。肺血管床損壞，炎癥導(dǎo)致肺高壓的機制:氧毒性，呼吸機剪切力，病毒感染誘發(fā)，微吸入。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速