病理學(xué)-肝硬化課件

病理學(xué)-肝硬化課件一、概念：

由于肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替進(jìn)行而導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病。二、分類1、國(guó)際純形態(tài)學(xué)分類：

大結(jié)節(jié)型：直徑>1cm

小結(jié)節(jié)型：直徑<1cm

大小結(jié)節(jié)混合型：不全分割型：增生的結(jié)締組織開始分割肝小葉，但未完全分割。

不全分隔型肝硬化大小結(jié)節(jié)混合型小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型2、我國(guó)的綜合分類→二、分類：門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化三、門脈性肝硬化

PortalCirrhosis

形態(tài)學(xué)分類≈小結(jié)節(jié)型（一）病因：病毒性肝炎：我國(guó)，esp.HBV、HCV慢性酒精中毒：歐美營(yíng)養(yǎng)不良：化學(xué)毒物：藥物、職業(yè)接觸的毒物（二）病變形成過程：多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷損傷修復(fù)肝小葉光鏡結(jié)構(gòu)肝小葉模式圖中央靜脈肝細(xì)胞索肝血竇

病變形成過程：多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生損傷修復(fù)肝內(nèi)膠原纖維的來源有三：匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生肝竇周圍的儲(chǔ)脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞肝小葉內(nèi)的網(wǎng)狀纖維塌陷、集聚、膠原化（又稱無細(xì)胞硬化）肝內(nèi)膠原纖維的來源有三：匯管區(qū)：成纖維細(xì)胞肝竇周圍：儲(chǔ)脂細(xì)胞→成纖維細(xì)胞小葉內(nèi)：網(wǎng)狀纖維塌陷網(wǎng)狀纖維支架完好

病變形成過程：多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生損傷修復(fù)反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉連接、分割、包繞假小葉假小葉假小葉小葉周邊：纖維組織小葉內(nèi)：肝細(xì)胞中央靜脈：假小葉：肝硬化時(shí),正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，增生的纖維組織將原來肝小葉分隔包繞成大小不等的、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán),是肝硬化的診斷依據(jù)。

病變形成過程：多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生肝臟結(jié)構(gòu)改建、血液循環(huán)改建損傷修復(fù)反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉連接、分割、包繞假小葉肝硬化

病變形成過程：多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生肝臟血液循環(huán)改建和肝功能障礙損傷修復(fù)反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉連接、分割、包繞假小葉肝硬化（三）病理改變1、鏡下：①正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代。②假小葉：

a所有假小葉周圍都有纖維組織包繞

b中央靜脈缺如、偏位或多個(gè)。

c肝細(xì)胞排列紊亂，有不同程度的變性、壞死、再生，有淤膽現(xiàn)象。③周圍纖維結(jié)締組織：有淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)、小膽管的增生和假膽管的形成。正常肝臟的鏡下結(jié)構(gòu)肝硬化鏡下所見正常肝臟的鏡下結(jié)構(gòu)肝硬化鏡下所見假小葉增生的纖維結(jié)締組織（三）病理改變1、鏡下：

2、大體：⑴早、中期：肝臟體積正?；蚵栽龃?，質(zhì)地正常/稍硬⑵

晚期：⑵

晚期：體積縮小重量減輕質(zhì)地變硬表面顆粒或小結(jié)節(jié)狀,大小相仿0.15-0.5cm被膜增厚切面彌漫性圓形或類圓形結(jié)節(jié)纖維間隔較薄且均勻

鏡下特點(diǎn)肉眼特點(diǎn)小、輕、硬、結(jié)節(jié)狀病變小結(jié)假小葉鏡下特點(diǎn)病理改變肝功能不全門脈高壓癥（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥

原因：⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥

原因：⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞1.門脈高壓癥

小葉下V肝A門V小葉下V肝硬化時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞①慢性淤血性脾腫大：脾功能亢進(jìn)②胃腸道淤血、水腫：消化吸收障礙

門脈高壓癥表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大：②胃腸道淤血、水腫：③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)

門脈高壓癥表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大：②胃腸道淤血、水腫：③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)A：門靜脈壓↑→門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管流體靜壓↑→

→組織液回吸收↓→液體漏入腹腔B：肝功能障礙→蛋白合成↓→低蛋白血癥→？血漿膠體滲透壓↓C：肝功能障礙→醛固酮、抗利尿激素滅活減少→？血中濃度↑→水鈉潴留D：肝血竇淤血→竇內(nèi)壓力↑→液體經(jīng)肝包膜漏入腹腔

門脈高壓癥表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大②胃腸道淤血、水腫③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④側(cè)支循環(huán)形成：對(duì)門脈高壓癥有特征性價(jià)值

門脈高壓癥表現(xiàn)：內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門V—腔V吻合支回流到上、下腔V門V胃冠狀V食管下段-胃底V叢奇V上腔V腸系膜下V直腸V叢髂V下腔V臍旁V臍周V叢腹壁淺V上下腔V門靜脈高壓時(shí)的側(cè)枝循環(huán)食管靜脈叢曲張曲張的食管靜脈esophagealvarices臍周靜脈叢腹壁淺靜脈曲張直腸靜脈叢直腸V曲張①食管V曲張—上消化道大出血②臍周V曲張—海蛇頭現(xiàn)象③直腸V曲張—便血側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)表現(xiàn)：內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門V—腔V吻合支回流到上、下腔V門V胃冠狀V食管下段-胃底V叢奇V上腔V腸系膜下V直腸V叢髂V下腔V臍旁V臍周V叢腹壁淺V上下腔V門靜脈高壓時(shí)的側(cè)枝循環(huán)門靜脈高壓時(shí)的側(cè)枝循環(huán)痔→出血后果：食管胃底靜脈曲張→出血海蛇頭caputMedusae男性，49，30年嗜酒史。

診斷：食管靜脈曲張Lm，Li，F(xiàn)3，Cb，RC（＋），無出血，門脈高壓性胃病。直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張①食管V曲張—上消化道大出血②臍周V曲張—海蛇頭現(xiàn)象③直腸V曲張—便血側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)表現(xiàn)：①慢性淤血性脾腫大②胃腸道淤血、水腫③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④側(cè)支循環(huán)形成：對(duì)門脈高壓癥有特征性價(jià)值

門脈高壓癥表現(xiàn)：表現(xiàn)胃腸道淤血脾臟腫大、功能亢進(jìn)腹水（壓力、滲透壓、激素）側(cè)支循環(huán)開放（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥2、肝功能障礙①蛋白合成障礙：白蛋白↓、白/球↓②激素滅活減弱：雌激素滅活↓→蜘蛛狀血管痣、肝掌男子乳腺發(fā)育癥、睪丸萎縮女性月經(jīng)不調(diào)、不孕③出血傾向：④膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疸⑤肝性腦病

雌激素滅活減弱蜘蛛痣肝掌男子乳腺發(fā)育癥2.肝功障礙1）白蛋白合成減少：白/球↓2）激素滅活障礙：雌激素↑→肝掌、蜘蛛痣3）出血傾向：凝血因子、血小板↓4）黃疸5）肝性腦病男性乳房發(fā)育蜘蛛痣

蜘蛛痣

肝掌

出血傾向：肝細(xì)胞性黃疸肝昏迷預(yù)后早期消除病因，及時(shí)治療，不僅肝功能有所改善，甚至增生的纖維結(jié)締組織也可消退。肝硬化發(fā)展到相當(dāng)程度，形態(tài)結(jié)構(gòu)上難以恢復(fù)正常，及時(shí)治療，病情相對(duì)穩(wěn)定患者無自覺癥狀，肝功能亦可正常。晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥并引起死亡肝昏迷、食管下段靜脈曲張破裂出血繼發(fā)感染、肝癌⒈代償

相對(duì)穩(wěn)定---可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間

⒉惡化

死亡

⑴肝功能衰竭⑵消化道大出血⑶肝癌及感染（五）結(jié)局小結(jié)

肝細(xì)胞彌漫變性壞死實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生肝功能不全肝內(nèi)血液循環(huán)被改建門脈高壓癥我國(guó)的綜合分類→門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化四壞死后性肝硬化

肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生（一）病因：

1、亞急性重型肝炎

2、反復(fù)發(fā)作、壞死嚴(yán)重的慢性肝炎

3、嚴(yán)重的化學(xué)毒物、藥物中毒

四壞死后性肝硬變（二）病變特點(diǎn)：大體:1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重

2.肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大,大小相差懸殊

3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。四壞死后性肝硬變（二）病變特點(diǎn)：大體:1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重

2.肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)較大,大小相差懸殊

3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。門脈性肝硬化壞死后性肝硬化四壞死后性肝硬變（二）病變特點(diǎn)：光鏡:1、假小葉大小、形狀不一,相差懸殊，

2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生

3、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死

四壞死后性肝硬變（二）病變特點(diǎn)：光鏡:1、假小葉大小、形狀不一,相差懸殊，

2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生

3、假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性、壞死

門脈性肝硬化壞死后性肝硬化（Masson染色）（三）結(jié)局1、病程短2、肝功能障礙明顯3、癌變率高

2.原發(fā)性膽汁性肝硬變又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，少見。臨床上表現(xiàn)為長(zhǎng)期的阻塞性黃疽,肝大、搔癢，肝內(nèi)膽管無明顯病變，常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤變化。原因不明。五、膽汁性肝硬化（一）原因膽道阻塞，膽汁淤積引起。少見

（二）分類原發(fā)性：原因不明，與自身免疫有關(guān)繼發(fā)性：長(zhǎng)期肝外膽道阻塞：膽道上行感染（三）病理改變?nèi)庋郏焊误w積輕度縮小中等硬度小結(jié)節(jié)或無明顯結(jié)節(jié)深綠色或綠褐色（三）病理改變鏡下：原發(fā)性：早期小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死→膽管破壞→纖維組織增生伸入肝小葉內(nèi)→假小葉形成（不完全分割型）周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（三）病理改變鏡下：繼發(fā)性：肝細(xì)胞明顯的淤膽、變性、壞死壞死肝細(xì)胞：腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀核消失，稱網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。假小葉周圍結(jié)締組織分割包繞不完全。門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化Livercirrhosis肝硬化

病史摘要患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時(shí)疼痛加重3小時(shí)，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，有時(shí)大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時(shí)解柏油樣大便，人軟，無力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時(shí)～16時(shí)及22時(shí)上腹不適，未予注意。人院前3小時(shí)突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。

體格檢查脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：?十二指腸潰瘍穿孔。病例摘要：

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時(shí)入院?；颊呷ツ?月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時(shí)前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄?，確診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫36.9℃，脈率80/min，呼吸22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動(dòng)性濁音陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝標(biāo)志物測(cè)定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見癌細(xì)胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

病史摘要患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時(shí)疼痛加重3小時(shí)，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時(shí)明顯，伴返酸、噯氣，有時(shí)大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當(dāng)時(shí)發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時(shí)解柏油樣大便，人軟，無力，進(jìn)食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時(shí)～16時(shí)及22時(shí)上腹不適，未予注意。人院前3小時(shí)突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。

體格檢查脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍穿孔。急診手術(shù)。行胃大部切除.分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學(xué)知識(shí)解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？

2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學(xué)知識(shí)解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。參考答案：

1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；反酸、喛氣；餐后疼痛加劇、伴嘔吐；突然上腹痛、板樣腹、上腹部壓痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣。以上內(nèi)容均支持該診斷。

2、鏡下病變：由內(nèi)向外分4層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動(dòng)脈常發(fā)生增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂，神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生而疼痛。十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后壁。潰瘍小，直徑多在1cm以內(nèi)。形態(tài)與胃潰瘍相似。

3、酸胃酸刺激后幽門括約肌痙攣→反酸嘔吐；胃內(nèi)容物排出困難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良→喛氣；潰瘍底部毛細(xì)血管破裂→大便隱血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃內(nèi)容物流出→急性彌漫性腹膜炎→腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；穿孔氣體溢出→雙膈下積氣。

分析題：：

1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。

2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機(jī)制？

3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。

乙肝兩對(duì)半（乙肝五項(xiàng)）的簡(jiǎn)要臨床意義

（1）HBsAg-表面抗原：為已經(jīng)感染病毒的標(biāo)志，并不反映病毒復(fù)制和傳染性的強(qiáng)弱。

（2）HBsAb-表面抗體：為中和性抗體標(biāo)志，是是否康復(fù)或是否有抵抗力的主要標(biāo)志。

（3）HBeAg-e抗原：為病毒復(fù)制標(biāo)志。持續(xù)陽性3個(gè)月以上則有慢性化傾向。

（4）HBeAb-e抗體：為病毒復(fù)制停止標(biāo)志。病毒復(fù)制減少，傳染性較弱。

（5）HBcAb-核心抗體：曾感染或感染期出現(xiàn)的標(biāo)志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復(fù)制標(biāo)志，核心抗體IgG是感染后就會(huì)產(chǎn)生的，對(duì)于輔助兩對(duì)半檢查有一定意義。

乙肝大三陽(乙肝五項(xiàng)135陽性)：是指兩對(duì)半檢查