壓瘡預(yù)防與相關(guān)護(hù)理課件

1、 壓瘡預(yù)防與護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科 陳美麗 2016年7月壓瘡概念（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：淤血紅潤期期：炎性浸潤期期：淺度潰瘍期期：壞死潰瘍期期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知國際NPUAP-EPUAP壓瘡分期期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有

2、局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。此分期可能對膚色深的個體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。國際NPUAP-EPUAP壓瘡分期期：指壓不變白的紅腫壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知期：全皮膚層缺損可見

3、皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。注意：期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會非常深。壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知國際NPUAP-EPUAP壓瘡分期可疑深部組織損傷期：深度未知由于壓力和/

4、或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡風(fēng)險評估壓瘡發(fā)生的危險因素：壓力正常情況下，毛細(xì)血管的壓力在12-32mmHg1，當(dāng)外在壓力超過毛細(xì)血管的正常壓力時，可致毛細(xì)血管閉合、萎縮，血液被阻斷，從而導(dǎo)致組織缺血和壞死，逐漸演變成壓瘡。70mmHg的外在壓力持續(xù)作用2h，即可造成組織損傷21 Reuler JB,Coo

5、ney TG.The pressure sore:pathophysiology and principles of managementJ.Ann Intern Med,1981,94(5):661-6662 Dinsdale SM.Decubitus ulcers:role of pressure and fricition in causationJ. Arch Phys Med Rehabil,1974,55(4):147-152壓瘡風(fēng)險評估壓瘡發(fā)生的危險因素：剪切力和摩擦力剪切力單獨(dú)作用，對皮膚動脈血流的影響不如壓力明顯剪切力作用于深部組織，在引起組織相對移位時能阻斷相應(yīng)部位較大區(qū)域

6、的血液供應(yīng)，因此，剪切力比壓力更具危險性當(dāng)剪切力與壓力共同作用時，阻斷血流的作用將更加顯著1摩擦力是導(dǎo)致皮膚淺部破損（期壓瘡）的重要原因21 Bennett L,Kavner D,Lee BK,et al.Shear vs pressure as causative factors in skin blood folw occlusionJ. Arch Phys Med Rehabil,1979,60(7):309-3142 Lahmann NA,KOTTNER J.Relation between pressure,friction and pressure ulcer categories

7、:a secondary data analysis of hospital patients using CHAID methodsJ.Int J Nurs Stud,2011,48(12):1487-1494壓瘡風(fēng)險評估壓瘡發(fā)生的危險因素：手術(shù)時間手術(shù)時間是導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生的重要危險因素，當(dāng)手術(shù)時間大于6.15h時，術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯增高 11 Bulfone G,Marzoli I,Quattrin R,et al.A lonitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and str

8、ategies adopted in Italian operating theatresJ. J Perioper Pract,2012,22(2):50-56壓瘡風(fēng)險評估壓瘡發(fā)生的危險因素：運(yùn)動障礙體位受限高齡吸煙使用醫(yī)療器具合并心腦血管等醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚或/和皮下組織（包括粘膜）的局部損傷。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）風(fēng)險因素：使用多個醫(yī)療設(shè)備、器械呼吸機(jī)無創(chuàng)面罩、氣管插管（經(jīng)鼻、口腔）、氣管切開套管、鼻胃管、吸氧導(dǎo)管、氧飽和度監(jiān)測儀、連續(xù)加壓裝置（血壓計(jì)袖帶、動脈止血設(shè)備）各種支具（頸托、石膏托、骨折固定夾板、矯形支架等）、梯度壓

9、力襪、胸/腹帶、導(dǎo)尿管、留置動/靜脈管路、手術(shù)使用的各種器械/設(shè)備等。使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）警示：避免層疊過多預(yù)防性敷料，過多敷料會增加皮膚-器械接觸面的壓力。壓瘡風(fēng)險評估壓瘡高危人群：脊髓損傷患者老年人ICU患者手術(shù)患者營養(yǎng)不良患者肥胖患者嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者等壓瘡風(fēng)險評估風(fēng)險評估量表：BradenNortonWaterlow壓瘡風(fēng)險評估風(fēng)險評估量表：Braden適用人群：老年人及內(nèi)外科成年患者項(xiàng)目1分2分3分4分感知覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮

10、濕有時潮濕很少潮濕活動限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走可動性完全無法行動非常受限輕微受限未受損營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，建議采取預(yù)防措施評分9分為極高風(fēng)險 9分-12分為高風(fēng)險 12分-14分為中風(fēng)險 14分-18分為低風(fēng)險壓瘡風(fēng)險評估風(fēng)險評估量表：Norton適用人群：臥床老年人總分15分，提示患者有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，建議采取預(yù)防措施12分為高風(fēng)險 13分為中風(fēng)險 14分-15分為低風(fēng)險參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無動于衷不合邏輯昏迷可以走動幫助下可以走動坐輪椅臥床行動

11、自如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分?jǐn)?shù)43214321432143214321壓瘡的預(yù)防體位安置與變換：側(cè)臥位時盡量選擇30側(cè)臥位壓瘡的預(yù)防體位安置與變換：充分抬高足跟壓瘡的預(yù)防體位安置與變換：除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30體位、半臥位和90 側(cè)臥位指導(dǎo)患者坐輪椅時，應(yīng)每15-30min減壓15-30s，每1h需減壓60s避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套等壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理：在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生對于壓瘡高危人群，可考慮使用多層軟硅膠泡沫敷料使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均

12、可以達(dá)到保護(hù)皮膚，預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理：對失禁患者，及時清潔皮膚并使用皮膚保護(hù)劑可預(yù)防皮膚浸漬，預(yù)防壓瘡的發(fā)生禁止對受壓部位用力按摩壓瘡的預(yù)防營養(yǎng)支持：有壓瘡風(fēng)險的患者，根據(jù)營養(yǎng)需要給予營養(yǎng)支持 應(yīng)用營養(yǎng)評估工具評估營養(yǎng)狀態(tài)（NRS、MNA）壓瘡患者病情允許的情況下，應(yīng)給予足量的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和水，必要時請營養(yǎng)師會診壓瘡護(hù)理傷口評估應(yīng)評估壓瘡的位置、大小（包括長度、寬度和深度）、滲液、顏色、傷口邊緣及周圍皮膚、溫度、感染、潛行/竇道、氣味壓瘡護(hù)理疼痛管理：可遵醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛傷口清洗液的溫度接近人體溫度時，有利于減輕換藥時帶給患者的疼痛感受壓瘡護(hù)理傷

13、口清洗：每次更換敷料時需要清洗壓瘡傷口床及周圍皮膚可用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水清洗壓瘡傷口可用含有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可以感染和細(xì)菌定植的壓瘡創(chuàng)面可以選擇沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法清洗壓瘡，同時應(yīng)提供適當(dāng)?shù)膲毫σ匀コ愇锖徒M織碎片，但避免損傷傷口床壓瘡護(hù)理傷口清創(chuàng)：外科清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)生物清創(chuàng)考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用，已達(dá)到高效、安全的清創(chuàng)目的。壓瘡護(hù)理感染傷口的處理：典型癥狀：紅、腫、熱、痛和蜂窩組織炎其他癥狀：傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛或出現(xiàn)異味可使用含銀敷料和高張鹽敷料當(dāng)傷口周邊出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部

14、有波動感時，應(yīng)配合醫(yī)生及時切開引流，并保持引流通暢可做傷口組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：薄膜敷料透明薄膜敷料可作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上液體敷料可用于壓瘡預(yù)防和期壓瘡的患者壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：水膠體敷料對于清潔的期壓瘡，可使用水膠體敷料未感染的淺表性期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：水凝膠敷料對于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料治療干燥的傷口床時，可使用水凝膠敷料壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：藻酸鹽敷料對于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液

15、壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：硅膠敷料對于壓瘡高?；颊呒案甙l(fā)部位，應(yīng)考慮使用多層硅膠敷料來強(qiáng)化預(yù)防壓瘡的發(fā)生對于醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡風(fēng)險患者，可使用硅膠敷料作為身體與醫(yī)療器械接觸部位的保護(hù)當(dāng)潰瘍或創(chuàng)傷周圍組織較脆弱時，考慮使用硅膠敷料預(yù)防組織損傷壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：泡沫敷料對于滲出性期壓瘡和淺表性期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：含銀敷料對于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料當(dāng)感染得到控制后，應(yīng)停止使用含銀敷料壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：含碘敷料對于中度到重度滲出的壓瘡可使用含碘敷料碘過敏者和甲狀腺疾病患者避免使用含碘敷料壓瘡護(hù)理創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）1992年，德國的Fleischmann始創(chuàng)負(fù)壓引流。不久美國的Argenta 和Morykwas等相繼對這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了臨床和實(shí)驗(yàn)研究，并以封閉式負(fù)壓引流技術(shù)命名取得了美國食品和藥物管理局(FDA)的認(rèn)可。壓瘡護(hù)理創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）特點(diǎn)：1.負(fù)壓作用均勻、廣泛、有效2.創(chuàng)面封閉有阻擋外來污染作用