微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床體會

微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床體會

膝關(guān)節(jié)周圍骨折主要包括股關(guān)節(jié)外側(cè)骨折和近端脛骨骨折，通常由高能損傷引起。既往手術(shù)治療并發(fā)癥高,愈合率低,治療比較棘手。自AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)問世后,該類骨折的療效得以大大改善。我科于2004年5月至2006年12月應用LISS治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折24例,總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1股骨遠端骨折本組24例,男15例,女9例;年齡35～68歲。脛骨近端骨折16例,股骨遠端骨折8例。受傷原因:車禍傷19例,重物壓傷4例,高處墜傷1例。開放骨折9例。AO分型:33-A2型3例,33-A3型2例,33-C2型2例,33-C3型1例,41-A3型6例,41-C2型7例41-C3型3例。1.2手術(shù)方法1.2.1開骨窗復位、安裝接骨板、骨干腰麻,平仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾,使用膝枕,保持患肢屈髖25°～35°、屈膝30°～45°。采用脛骨外側(cè)平臺的斜切口(一般5～10cm),顯露塌陷脛骨平臺外側(cè),于平臺下方開骨窗,以骨刀將塌陷骨塊復位、植骨,克氏針臨時固定,恢復關(guān)節(jié)面解剖。然后牽引復位,將瞄準器上的接骨板沿骨干方向插入,C型臂機下透視觀察復位情況及接骨板與骨干位置。調(diào)整到合適位置后,近端用克氏針臨時固定,然后于最遠端在導向器的引導下打入克氏針臨時固定,再于遠端第2或3孔打入Pulling釘進行復位,使接骨板與骨干較帖服,透視下確認骨折位置好,鋼板與骨干較帖服,先于脛骨平臺端按測得螺釘長短打入3～4枚螺釘,再于骨折遠端打入3～4枚單皮質(zhì)螺釘,透視確認位置良好,沖洗創(chuàng)口,閉合切口。1.2.2中鋼板接骨板內(nèi)固定術(shù)腰麻,平仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾,使用膝枕,保持患肢屈髖25°～35°、屈膝30°～45°。于髕前外側(cè)作縱行切口,直接切開皮膚、皮下、側(cè)副韌帶至股骨髁,充分暴露股骨髁間骨折,完成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復位和臨時固定。累及干骺端的骨折通過牽引復位并以外固定支架臨時固定,透視確認位置良好,插入LISS接骨板,先用克氏針將鋼板與股骨髁及干部臨時固定,打入Pulling釘進行復位,再次透視確認后分別于骨折遠端和近端打入4枚鎖定螺釘固定。徹底沖洗傷口,依次縫合關(guān)節(jié)囊、髂脛束、皮下和皮膚。1.2.3cpm儀器治療全部病例術(shù)后均無須任何外固定或制動,3～4d后開始用CPM儀器進行患膝關(guān)節(jié)被動活動,6～8周開始患肢部分負重練習。術(shù)后每2個月復診攝片,醫(yī)生根據(jù)骨折類型及攝片情況指導做進一步的康復訓練。2schazker型鞋板骨折全組均得到隨訪,平均隨訪12個月(6～19個月)。手術(shù)時間75～140min,平均110min;住院9～18d,平均13d。典型病例為一男性,54歲,車禍致SchazkerⅣ型脛骨平臺及干部粉碎骨折,見圖1～3。術(shù)中發(fā)生克氏針斷裂1例,鉆頭斷裂1例。1例于術(shù)后10個月復查時發(fā)現(xiàn)骨折處已有骨痂形成,但近端4枚鎖釘中最近端1枚已斷裂,其余3枚已拔起。翻修時取出近端4枚釘,換上4枚雙皮質(zhì)螺釘和1枚單皮質(zhì)螺釘固定,術(shù)后愈合良好。1例股骨遠端骨缺損患者于術(shù)后11個月行二期植骨,術(shù)后19月隨訪已骨愈合。其余病例骨折均獲得愈合,無鋼板斷裂、關(guān)節(jié)面復位丟失、深部感染等發(fā)生。膝關(guān)節(jié)活動屈95°～125°,平均114°;伸0°～15°,平均5.6°。3討論3.1微創(chuàng)鋼板置入技術(shù)LISS設計了專用的股骨髁外側(cè)和脛骨近端解剖型接骨板,由接骨板、自攻皮質(zhì)骨螺釘、專用瞄準裝置和復位器組成。其骨端區(qū)域鎖定螺釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過精確設計,鎖定后有成角穩(wěn)定性,比傳統(tǒng)的松質(zhì)骨螺釘具有更好的錨力,且不會穿過關(guān)節(jié)面。Kregor等報告使用LISS系統(tǒng)固定股骨遠端術(shù)后維持率可達100%。微創(chuàng)經(jīng)肌肉下鋼板插入技術(shù)是非直接復位技術(shù)進一步發(fā)展的產(chǎn)物,并由Syed等最先推廣。Farouk等的一項對尸體標本血管注射的實驗結(jié)果表明,與傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)相比,經(jīng)肌肉下鋼板插入技術(shù)固定股骨遠端骨外膜和髓腔內(nèi)的血管灌注都明顯要充分,同時能最大程度的保留股骨遠端滋養(yǎng)動脈的血供,減少術(shù)后感染,骨折不愈合等發(fā)生的概率。本組無一例術(shù)后出現(xiàn)深部感染,且僅1例因骨缺損而二期植骨,其余均一期骨愈合。角穩(wěn)定性的鋼板螺釘設計使系統(tǒng)固定穩(wěn)定性不再像普通接骨板通過接骨板與骨之間摩擦達到穩(wěn)定,而是通過螺釘-接骨板界面間穩(wěn)定性獲得骨與接骨板間的穩(wěn)定,如同一套內(nèi)置的支架一樣,因而避免了鋼板對骨膜的壓迫,同時解剖型設計的鋼板不再需要預彎,能避免固定時的二次移位產(chǎn)生,并縮短手術(shù)時間。3.2壓力轉(zhuǎn)移到接骨板上對股骨下端骨折,LISS適用于累及關(guān)節(jié)面的粉碎性髁部和干骺端骨折,尤其適用于所有骨質(zhì)疏松患者。因為鎖定螺釘能將疏松的骨質(zhì)所不能承負的壓力轉(zhuǎn)移到接骨板上,改善了骨質(zhì)疏松骨折的受力和負荷。對脛骨近端骨折,LISS的最佳適應證是干骺端粉碎骨折,其成角穩(wěn)定性能避免膝內(nèi)翻的發(fā)生。羅從風等認為,對不穩(wěn)定的SchazkerⅣ型骨折,即使使用LISS系統(tǒng),仍需聯(lián)合后內(nèi)側(cè)鋼板固定,否則難以達到滿意的復位和固定效果。近年來,周方等的臨床研究認為,LISS對于老年人合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松較重的轉(zhuǎn)子間骨折和復雜的股骨近端骨折具有較好的療效。3.3鋼板與骨干的安裝對于股骨遠端關(guān)節(jié)面骨折需行切開復位,克氏針、松質(zhì)骨螺釘或空心螺紋釘內(nèi)固定。骨干部或干骺端骨折則通過閉合牽引復位,維持力線,避免成角和旋轉(zhuǎn),并以外固定支架臨時固定。脛骨平臺骨折不再切開復位,而是通過“骨折窗”原理,在透視下進行復位,減少了對關(guān)節(jié)的損傷。松質(zhì)骨螺釘或空心螺紋釘放置位置必須避開鋼板的位置。放置鋼板之前,必須通過透視確定骨折處已達復位要求。因為鋼板雖然是解剖型設計,但由于其鎖定螺釘不具備拉力作用而只能起到固定作用,不可能像普通接骨板通過螺釘拉動骨塊靠近鋼板來進行復位。經(jīng)肌肉下插入鋼板后,必須確定鋼板位于骨干正中。近關(guān)節(jié)處都能直視下確定,而尾部則無法確定。標準的側(cè)位透視由于對側(cè)大腿及LISS體外瞄準裝置的存在而難以達到。我們的經(jīng)驗是在尾部做一約2.0cm切口,以手指觸及鋼板和骨干來確定鋼板位于中央。在早期開展此手術(shù)時,本組1例鋼板尾部未位于骨干中央,使得螺釘于骨干邊緣通過,術(shù)后10個月時復查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效,鋼板尾部翹起,1枚螺釘折斷。經(jīng)肌肉下插入鋼板后,必須使用提拉裝置以盡量減小鋼板與骨膜之間的間隙,或者通過體外瞄準裝置作小切口擰入普通螺釘,使骨折塊靠近鋼板,達到間接復位要求。對于高齡及骨質(zhì)疏松患者,