消化內(nèi)科-嘔血

嘔

血Hematemesis四川醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科·

重點：1、嘔血的四大常見病因包括哪些？2、嘔血的問診要點？·

熟悉：1、嘔血的臨床表現(xiàn)2、嘔血的伴隨癥狀指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。嘔

血(hematemesis)概念：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循

環(huán)衰竭的表現(xiàn)。嘔

血(hematemesis)上消化道疾?。呵享g帶（區(qū)分上下消化道的解剖學(xué)標(biāo)志）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病。全身性疾病：血液疾病、感染疾病、結(jié)締組織病等注意：確立上消化道出血之前，必須排除因食物、藥物（鐵劑）等的影響以及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血被吞咽后再嘔出者。嘔血≠吐血？？附：咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺TB支擴肺Ca肺炎肺膿腫心臟病等PU肝硬化

AGML膽道出血等出血前癥狀喉癢胸悶咳嗽等上腹不適惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出可為噴射狀血色鮮紅棕黑暗紅有時鮮紅血中混有物痰泡沫食物殘渣胃液反應(yīng)堿性酸性黑便咽下后可有有柏油樣可出持?jǐn)?shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無血痰一、病因(pathogeny)（1）

食管疾?。菏彻苎资彻軗p傷

食道裂孔疝食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss-Syndrom）食管癌（esophagus

cancer）食管靜脈曲張破裂食管炎出血胃酸，膽汁反流強酸強堿的誤食非類固醇類消炎藥或接受化學(xué)治療、放射治療吞咽疼痛、困難、胸骨后燒灼不適食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss

Syndrome）是指因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其它情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群。發(fā)病后24～48小時行急診內(nèi)鏡，可見食管和胃的交界處、食管遠(yuǎn)端粘膜下層縱行撕裂，多為單發(fā)，也可有多發(fā)，病變輕者僅見一條出血性裂痕，周圍粘膜炎癥反應(yīng)不明顯，病變重者，裂痕局部常覆蓋凝血塊，邊緣可有新鮮出血，周圍粘膜充血水腫食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）有導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的誘因和明顯病史頻繁嘔吐，繼之嘔血的臨床表現(xiàn)食管癌咽下梗噎感進行性吞咽困難嘔血食管靜脈曲張多有肝硬化基礎(chǔ)病史嘔血量大，色鮮紅消化性潰瘍糜爛出血性胃炎腫瘤血管異常鉤蟲病胃手術(shù)后病變等。（二）胃及十二指腸疾病消化性潰瘍慢性病程

周期性發(fā)作節(jié)律性疼痛急性糜爛出血性胃炎用藥、酗酒、應(yīng)激等病史急診胃鏡檢查能明確診斷胃癌·

發(fā)病年齡全身狀態(tài)檢查：·

消瘦、貧血、淺表淋巴結(jié)胃鏡檢查(胃潰瘍與胃癌的鑒別)MAIT淋巴瘤常情況下胃壁血供主要來自于胃短動脈，進入胃壁后分支逐漸變細(xì)，最終在胃黏膜形成毛細(xì)血管系統(tǒng)，但Dieulafoy

病患者胃短動脈分支進入胃黏膜肌層后保持恒定的直徑，因而稱為恒徑動脈。胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病病灶小，病變可深達粘膜肌層位置特殊，多位于胃賁門部小彎側(cè)食管與胃連接的6cm以內(nèi)（三）肝臟疾病-門脈高壓食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的

20%。With

the

inverted

gastroscope

a

spurting

hemorrhage

froma

fundal

varice

isdiscerbnable.

Hemostasis

is

achieved

with

several

lowvolume

injections

ofHistoacryl

-

glue.

The

right

picture

shows

the

therapeutic

success.胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、手術(shù)后等引起出血，大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。（四）膽道出血（五）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→腫大的胰腺壓迫脾靜脈→脾靜脈血栓→累及門靜脈及門靜脈高壓→胃靜脈曲張破裂出血。急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。胃泌素瘤（胰腺非β細(xì)胞瘤）→分泌大量胃

泌素→刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸→潰瘍→出血。（六）全身性疾病1.血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙（如營養(yǎng)抗凝藥過量）等。2.感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、登革熱、爆發(fā)性肝炎、敗血癥等。3.結(jié)締組織?。篠LE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上消化道。4.應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重?fù)p傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰瘍、多器官功能衰竭等5.其他：尿毒癥、肺源性心臟病等。消化性潰瘍(十二指腸和胃)食管和胃靜脈曲張急性糜爛出血性胃炎腫瘤33-51%23-33%1-19%0-7%二、臨床表現(xiàn)（manifestation）·前驅(qū)癥狀·嘔血與黑糞·失血性周圍循環(huán)衰竭·血象變化·其他：發(fā)熱、氮質(zhì)血癥等。前驅(qū)癥狀·

上腹部不適、惡心、嘔吐嘔血與黑糞惡心→嘔血→黑便1

上消化道出血是否嘔血取決于量：

胃內(nèi)存血300ml左右。部位：常在幽門以上部位。非絕對：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。嘔血與黑糞

上消化道出血嘔血的顏色取決于：量、時間和出血部位。量小、時間長為咖啡色：紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin而致嘔吐物為咖啡色；量大時間短為鮮紅色。嘔血后4小時即可出現(xiàn)黑便。10-20%-頭暈、無力，多無血壓、脈搏的變化。20%以上-、口渴、尿少，查體見面色蒼白四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至90mmHg、心率100次/分，表現(xiàn)為輕度失血性休克30%以上---淡漠、口渴重、尿量很少，甚至無尿，查體見面色蒼白、末端紫紺，心率加快，血壓下降、脈搏細(xì)弱，靜脈下陷、表現(xiàn)出急性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，

持續(xù)3－5天。機制：不清楚。有人實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉颍?)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙3～4小時后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血色素性貧血24小時后升高，4～7天可達5～10%2～5小時升高達10～20×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞升高正細(xì)胞正血色素性貧血白細(xì)胞急性大量出血早期可無明顯變化血象變化上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時開

始升高，24－48小時達高峰

(<14mmol/L)，