脛骨pilon骨折微創(chuàng)手術(shù)治療

脛骨pilon骨折微創(chuàng)手術(shù)治療

脛骨piol骨折是一種罕見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)外側(cè)骨折，通常由高能損傷引起。主要以關(guān)節(jié)面嵌壓、脛骨下段粉碎性骨折及合并外踝骨折等為特征,其骨折后肢體長(zhǎng)度變化、關(guān)節(jié)面是否平整、下脛腓關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位及踝穴位置等直接影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù),治療較為棘手,致殘率較高。1997年以來(lái),我們使用微創(chuàng)內(nèi)固定加跨關(guān)節(jié)T形單邊外固定架治療脛骨Pilon骨折26例,療效較好。1臨床數(shù)據(jù)1.1試驗(yàn)分型和骨折類(lèi)型26例中,男24例,女2例;年齡21～61歲,平均44歲。致傷原因:交通事故傷17例,重物砸傷4例,高處墜落傷4例,扭傷1例。左側(cè)9例,右側(cè)17例。開(kāi)放性骨折7例。合并腓骨骨折21例。根據(jù)Ruedi和Augower分類(lèi),Ⅰ型:裂縫骨折,骨折面無(wú)明顯移位;Ⅱ型:關(guān)節(jié)面骨折明顯移位,但無(wú)粉碎;Ⅲ型:關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折,移位明顯。本組Ⅱ型11例,Ⅲ型15例。1.2微創(chuàng)克氏釘固定手術(shù)時(shí)間均在傷后3h～7天內(nèi)。暫不具備手術(shù)條件者先行脫水治療,再擇期手術(shù)。術(shù)前均進(jìn)行螺旋CT檢查,以確定手術(shù)方案,選擇手術(shù)切口。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)大腿縛氣囊止血帶。開(kāi)放性者先行清創(chuàng),合并腓骨骨折者行腓骨外側(cè)切口,復(fù)位后行內(nèi)固定(采用1/3圓形鋼板內(nèi)固定3例,腓骨中段以上骨折4例未行處理,克氏針代髓內(nèi)釘逆行穿釘內(nèi)固定19例)。脛骨固定采用前內(nèi)側(cè)切口21例,前外側(cè)切口5例。顯露脛骨骨折關(guān)節(jié)面及距骨上關(guān)節(jié)面,先行脛骨關(guān)節(jié)面整復(fù),整復(fù)后以多根克氏釘或可吸收螺釘內(nèi)固定,克氏釘釘尾留于皮外。后在脛骨骨折近端鉆入兩枚6mm外固定架固定螺釘,并跨關(guān)節(jié)在距骨或跟骨上分別鉆入兩枚5mm固定螺釘,連接大號(hào)T形單邊外固定架,助手牽引恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度,檢查踝關(guān)節(jié)是否保持在90°功能位后擰緊固定鎖釘。術(shù)中注意不要過(guò)多剝離骨膜及軟組織,以免碎骨塊游離。本組行人工骨顆粒植入22例、人工骨條植入2例,有效填補(bǔ)了骨折空腔。合并下脛腓關(guān)節(jié)分離者,以雙股1-0可吸收縫線繞腓骨固定于脛骨上,拉緊后以消除分離。部分手術(shù)在C形臂X線機(jī)透視下完成。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行患肢功能鍛煉,2周后拆線。留于皮外的克氏釘一般于術(shù)后4～5周拔除。5～6周帶外固定架開(kāi)始下床患肢負(fù)重功能鍛煉。外固定架在術(shù)后2.5～4個(gè)月去除。1.3骨折畸形試驗(yàn)發(fā)生切口皮緣壞死3例,表淺皮膚感染2例,輕度釘孔感染8例,經(jīng)治療痊愈。全部病例隨訪7個(gè)月～6年,骨折全部愈合。根據(jù)Ovadia評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu)10例(38.5%),良13例(50.0%),可2例(7.7%),差1例(3.8%),優(yōu)良率為88.5%。差1例為外固定架去除后不適當(dāng)負(fù)重,造成脛骨內(nèi)翻畸形,后行關(guān)節(jié)融合術(shù)。外固定架去除后X線片復(fù)查關(guān)節(jié)間隙正常22例,關(guān)節(jié)間隙變窄4例。2討論2.1腓骨骨折的解剖組Pilon骨折是嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,使骨折達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)穩(wěn)定的踝穴和距骨解剖關(guān)系是治療的關(guān)鍵。另外,腓骨骨折的處理也不容忽視,因?yàn)殡韫羌s占下肢傳導(dǎo)體重的17%,當(dāng)畸形愈合后,脛腓骨負(fù)重力分布發(fā)生改變,脛骨負(fù)重超過(guò)生理承受,極易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等病變的發(fā)生。有研究表明,在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用中,外踝大于內(nèi)踝。由于腓骨縱軸和外踝縱軸形成向外的15°角,外踝如果上移,則使踝穴增寬、踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。因此,中下1/3以下的腓骨骨折必須達(dá)到解剖對(duì)位。我們認(rèn)為,Pilon骨折手術(shù)復(fù)位是恢復(fù)損傷部位解剖學(xué)關(guān)系的必要手段。2.2術(shù)前ct和外固定架的應(yīng)用AO固定技術(shù)的基本原則即解剖復(fù)位、牢固可靠的內(nèi)固定和早期無(wú)痛性功能鍛煉。Pilon骨折的治療也應(yīng)遵循這一原則,但各種內(nèi)固定方法均會(huì)造成較大的損傷,加重原本較重的傷情;且過(guò)多的內(nèi)固定物占據(jù)了一定的空間,使組織張力過(guò)大、縫合困難,易造成皮膚壞死。減少或不用金屬內(nèi)固定,避免二次手術(shù),是本術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn),可吸收材料內(nèi)固定加上外固定架的應(yīng)用,使治療優(yōu)良率明顯提高。本組病例多采用可吸收螺釘加克氏釘內(nèi)固定,并將克氏釘釘尾留于皮外,拔除方便,避免了二次手術(shù)。術(shù)前CT檢查和術(shù)中C形臂X線機(jī)透視下操作,也免去了一些不必要的暴露剝離,有的放矢,利于骨折準(zhǔn)確對(duì)位。此類(lèi)骨折多合并局部嚴(yán)重軟組織損傷,由于采用了外固定支架,傷口觀察、換藥及護(hù)理十分方便。Dulim曾報(bào)告切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定11例,其中發(fā)生骨髓炎5例,延遲愈合及表淺感染3例,截肢1例。因此,我們認(rèn)為對(duì)此類(lèi)骨折應(yīng)用跨關(guān)節(jié)T形外固定架治療是合理的。2.3固定架骨折遠(yuǎn)端固定釘固定(1)要選擇合適的T形單邊外固定支架,成人一般選擇大號(hào),過(guò)小則固定力量不足,容易造成松動(dòng);(2)手術(shù)切口盡可能選擇前內(nèi)側(cè),可避免與腓骨切口過(guò)近,造成皮瓣壞死;(3)外固定架應(yīng)放置在脛骨前內(nèi)側(cè),此處軟組織少,損傷小,進(jìn)路簡(jiǎn)單,同時(shí)早期功能鍛煉時(shí),固定架不易與周?chē)矬w碰撞;(4)固定架骨折遠(yuǎn)端固定釘在距骨和跟骨上各打一根(也可在同一骨上),因二骨側(cè)面積較小,宜選用中號(hào)(5mm)固定螺釘,不僅能起到同樣的固定作用,而且也減小了對(duì)距、跟骨的損傷;(5)T形架近側(cè)2枚固定螺釘應(yīng)先行固定,然后再固定距骨和跟骨上的2枚,固定時(shí)必須注意力線,防止旋轉(zhuǎn)移位,并保持踝關(guān)節(jié)在90°功能位置。脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)可用固定架撐開(kāi)器延長(zhǎng)桿來(lái)調(diào)整;(6)延長(zhǎng)桿撐開(kāi)時(shí)要注意關(guān)節(jié)面是否平整,可采用撬撥復(fù)位,并保留一定的脛距關(guān)節(jié)間隙,以防止后期關(guān)節(jié)狹窄,還可利用軟組織牽伸復(fù)位的作用,一舉兩得,這也是其他固定方法所不及的;(7)在骨折間隙內(nèi)必須植骨,這對(duì)骨折愈合有著重要意義,采用自體骨或人工骨均可,應(yīng)根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況而定。2.4外固定架的治療術(shù)后次日即鼓勵(lì)病人開(kāi)始進(jìn)行患肢肌力靜