經(jīng)皮微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折

經(jīng)皮微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的損傷，發(fā)病率很高。它通常出現(xiàn)在交通事故、車禍、坍塌和坍塌等重大損失，造成嚴(yán)重的破壞和救援不足。其中不穩(wěn)定骨盆骨折占7%~20%,嚴(yán)重威脅患者生命。過去50年來,在骨盆骨折的死亡率和殘疾率控制方面取得了長足進(jìn)步,但其仍是創(chuàng)傷領(lǐng)域最為棘手的問題之一。上世紀(jì)90年代以來,隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的改進(jìn),骨盆骨折切開復(fù)位和內(nèi)固定日益被接受,其療效明顯優(yōu)于保守治療。但傳統(tǒng)手術(shù)治療方法,如重建鋼板內(nèi)固定,治療過程中切口較大,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥的發(fā)生率高,從而增加了患者的殘疾率和病死率。隨著影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和骨盆生物力學(xué)研究的進(jìn)展,微創(chuàng)固定以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)已成為治療骨盆骨折的發(fā)展方向。經(jīng)皮螺釘固定等微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折成為早期穩(wěn)定骨盆的一種較理想的術(shù)式。2008年8月~2010年12月作者采用經(jīng)皮微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折21例,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1不同分型分型本組不穩(wěn)定型骨盆骨折的患者21例,男13例,女8例,年齡21~58歲,平均(40.6±5.2)歲。致傷原因:高處墜落傷8例,交通事故傷10例,擠壓傷3例。并發(fā)癥:肋骨骨折5例,上肢骨折4例,尿道斷裂2例,膀胱破裂1例,肝脾破裂2例,骶叢神經(jīng)損傷1例,顱腦損傷1例,股骨骨折2例,脛骨骨折3例。按Tile分型,B1型5例:B2型4例,C1型7例,C2型4例,C3型1例?；颊呷朐簳r(shí)間為傷后2h~6d,傷后至手術(shù)時(shí)間為4~11d,平均5.8d。術(shù)前均行X片及CT檢查,患者入院后行患側(cè)股骨髁上牽引,牽引重量從體重的1/7逐漸增加,復(fù)查X片或CT檢查證實(shí)骨折位置改善后,根據(jù)骨折類型給予恥骨聯(lián)合螺釘、恥骨上支螺釘、髂骨后部螺釘、骶髂關(guān)節(jié)螺釘或經(jīng)皮重建板內(nèi)固定等經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療。1.2骨折排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):本院骨科住院患者;影像學(xué)等確診為不穩(wěn)定型骨盆骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):傷后超過兩周者;合并心、肝、腎等重要器官病變者;骨質(zhì)疏松者;有其他急、慢性疾病而不適宜手術(shù)者等。1.3空心螺釘固定患者術(shù)前均行患側(cè)股骨髁上牽引(牽引重量為體重1/7~1/4),當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定后,復(fù)查X線片或CT證實(shí)垂直移位完全復(fù)位或基本復(fù)位后手術(shù)治療。給予連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,先行骨盆前環(huán)復(fù)位內(nèi)固定(恥骨支或者恥骨聯(lián)合),再行后環(huán)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。恥骨聯(lián)合螺釘:仰臥位,在旁開恥骨聯(lián)合中線約4cm兩側(cè),各做約1.5cm縱型切口,分離至恥骨結(jié)節(jié)外側(cè),用復(fù)位巾鉗或骨盆鉗于兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的外緣鉗夾復(fù)位恥骨聯(lián)合,糾正兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的水平或垂直方向移位后,從一側(cè)恥骨結(jié)節(jié)稍下方向?qū)?cè)水平鉆入導(dǎo)針,透視導(dǎo)針位置合適后,沿導(dǎo)針擰入合適長度和直徑的螺釘。必要時(shí)從對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)稍下方置入導(dǎo)針后擰入空心螺釘。恥骨上支螺釘:仰臥位,于患側(cè)恥骨聯(lián)合處縱行切開長1~2cm切口,鈍性分離軟組織,直達(dá)恥骨聯(lián)合下方,透視下患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下1cm處進(jìn)針對準(zhǔn)恥骨上支遠(yuǎn)端,鉆入導(dǎo)針至骨折遠(yuǎn)端,選擇比測深長1~2cm的空心釘旋至骨折遠(yuǎn)端,透視下用復(fù)位鉗持住空心釘?shù)奈捕?撬拔骨折遠(yuǎn)端,可輔助下肢牽引使骨折復(fù)位,將導(dǎo)針敲入骨折近端,擰入空心螺釘。髂骨后部螺釘:俯臥位,在髂后上棘偏中央側(cè)的進(jìn)針點(diǎn)作1cm切口,安放套筒,透視下導(dǎo)針指向髂前下棘,在髖臼上緣2cm左右,坐骨大孔的外緣,針尾抬高約25~40°,緩慢進(jìn)針,透視髂骨斜位,確定導(dǎo)針位置良好,擰入空心螺釘。骶髂關(guān)節(jié)螺釘:患側(cè)下肢股骨髁上牽引,透視定位,取髂后上棘向患側(cè)外旁開3~5cm處做約1cm的切口,分離至髂骨,置入定位套管,出口位和正位透視套管需平行于骶孔上緣至S1上部。向前成角20°,向上成角10°左右,導(dǎo)針緩慢鉆入。側(cè)位透視確定導(dǎo)針深度,入口位透視確定前傾角避開椎管,出口位透視上傾角避恥骨結(jié)節(jié)稍下方開骶神經(jīng)孔,導(dǎo)針穿過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)直達(dá)S1椎體內(nèi)。正位透視導(dǎo)針尖端在中線附近,側(cè)位透視導(dǎo)針尖端在S1椎體前緣,指示導(dǎo)針位置正確。沿導(dǎo)針緩慢擰入1枚直徑7mm空心螺釘。必要時(shí)可在第一進(jìn)針點(diǎn)下方約1.5cm為第二進(jìn)針點(diǎn),向前成角15°,向上成角5°左右,行置入導(dǎo)針,透視位置正確后再擰入空心螺釘固定。經(jīng)皮重建板:取俯臥位,沿兩側(cè)髂后上棘順髂嵴作4~6cm縱形切口,顯露髂后上棘,將肌肉從髂骨外板向外剝離,選用重建板,長度以兩側(cè)能固定3枚左右松質(zhì)骨螺釘為宜,預(yù)彎塑形,置于髂骨背側(cè),螺釘穿透雙側(cè)皮質(zhì)為宜。1.4術(shù)后處理術(shù)后第2天患者可半臥位,四肢關(guān)節(jié)功能鍛煉,6周后下地扶拐患側(cè)不負(fù)重,8周后患側(cè)部分負(fù)重行走,術(shù)后3個(gè)月拍片如見骨折線模糊或有連續(xù)性骨痂獨(dú)立行走,并逐漸恢復(fù)適當(dāng)體力勞動。1.5口位、出口位采用Matta及Majeed標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。Matta等標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)骨盆平片3個(gè)位置(前后位、入口位、出口位)處骨折最大移位距離,≤4mm為優(yōu),5~10mm為良,10~20mm為可,超過20mm為差。Majeed等評估系統(tǒng):從疼痛、工作能力、端座、性生活和站立5方面分別評分,滿分為100,而對傷前無工作患者滿分為80(工作一項(xiàng)不計(jì)分),并進(jìn)一步分為優(yōu)、良、中、差4級。2骨折愈合時(shí)間隨訪12~19個(gè)月,平均15.2月,手術(shù)切口均Ⅰ期愈合,無感染或脂肪液化等并發(fā)癥,無內(nèi)固定松動、斷裂并發(fā)癥發(fā)生率、無神經(jīng)損傷加重病例,骨折平均愈合時(shí)間(14.6±2.5)周。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評定,復(fù)位優(yōu)7例,良13例,可1例,優(yōu)良率95.23%。采用Majeed評分評估術(shù)后一年功能:優(yōu)11例,良9例,中1例,優(yōu)良率95.23%。3微創(chuàng)固定方法Tile分類可幫助臨床骨科醫(yī)師判斷骨盆骨折的不穩(wěn)定程度,利于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨负皖A(yù)后判斷。B、C型的骨盆骨折屬于不穩(wěn)定型骨盆骨折,暴力一般較大,有較高的并發(fā)癥發(fā)生,致殘和死亡率高。骨盆的生物力學(xué)研究表明:骨盆后部結(jié)構(gòu)承擔(dān)60%骨盆剛度,前部結(jié)構(gòu)承擔(dān)40%,所以重建骨盆環(huán)穩(wěn)定性時(shí)需考慮骨盆前環(huán)和后環(huán)兩個(gè)方面。承受重力主要部分的骨盆后環(huán),若復(fù)位固定不滿意可能出現(xiàn)局部的疼痛、跛行、骶髂關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肢體不等長等并發(fā)癥,所以對后環(huán)準(zhǔn)確復(fù)位及有效的固定尤為重要。過去牽引復(fù)位,骨盆兜等非手術(shù)治療方法并發(fā)癥較多,易殘留疼痛、跛行、骶髂關(guān)節(jié)炎、肢體不等長等并發(fā)癥。20世紀(jì)90年代后期對于不穩(wěn)定型骨盆骨折常切開復(fù)位內(nèi)固定。在選擇手術(shù)徑路上,有前入路和后入路。前方徑路具有的優(yōu)點(diǎn):顯露清楚、復(fù)位相對容易、固定方便、不必變動體位即可同時(shí)行前環(huán)內(nèi)固定。但前入路創(chuàng)傷大、出血多,易損傷L5神經(jīng)根,向中線暴露和固定十分困難,不適于Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折。后方徑路顯露簡單,但有發(fā)生傷口感染及皮膚壞死可能。后入路固定方法有骶骨棒、經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)?。骶骨棒的?yōu)點(diǎn)是操作相對簡單,缺點(diǎn)是復(fù)位判斷困難,因可加壓可能會造成壓迫骶孔內(nèi)的神經(jīng)而出現(xiàn)或加重神經(jīng)損傷,且較經(jīng)皮重建板固定復(fù)雜。經(jīng)皮重建板和經(jīng)皮骶髂螺釘是骨盆后環(huán)損傷的常用微創(chuàng)固定方法。由于骨盆區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、髂骨上部的形狀、骶骨的變異、術(shù)中透視受到患者體形及腹腔積氣的影響,準(zhǔn)確的置入經(jīng)皮骶髂螺釘有一定的困難,術(shù)后可能發(fā)生髂血管、骶神經(jīng)、臀上血管束與神經(jīng)損傷。術(shù)前需仔細(xì)行X線和CT閱片確定螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)、方向,術(shù)中需清晰的術(shù)中影像、腦中始終有立體的圖像及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)對手術(shù)安全性起著重要影響,才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折,雙側(cè)或粉碎性骶髂復(fù)合體的損傷患者,經(jīng)皮重建板可維持復(fù)位而對骶孔和骶管形態(tài)不產(chǎn)生壓縮作用,可避免因骶孔壓縮而出現(xiàn)或加重神經(jīng)損傷,同時(shí)可避免盆腔內(nèi)大血管損傷。經(jīng)皮骶髂螺釘固定術(shù)在手術(shù)過程中需多次透視以指示螺釘置入的位置準(zhǔn)確,患者術(shù)中X線暴露時(shí)間長,而經(jīng)皮重建板固定術(shù)在術(shù)中不必透視,其X線暴露時(shí)間和手術(shù)時(shí)間科大為縮短,經(jīng)皮重建板固定術(shù)是骨盆后環(huán)損傷值得推薦的微創(chuàng)固定方法。近年來,解剖及生物力學(xué)的研究顯示:對于不穩(wěn)定型骨盆骨折,骨盆前、后環(huán)均固定可恢復(fù)到近似正常骨盆的力學(xué)性能,所以前環(huán)復(fù)位固定也十分重要,不僅提高了骨盆的穩(wěn)定性,而且能改善了預(yù)后。經(jīng)皮空心拉力螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折已成為近年來的一項(xiàng)新技術(shù)。李保良等通過骨盆生物力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),拉力螺釘與重建鋼板相比,其在骨盆前環(huán)骨折的應(yīng)力足夠堅(jiān)強(qiáng),認(rèn)為拉力螺釘能夠改善骨盆前環(huán)骨折的穩(wěn)定性。Simonian和Sagi等研究表明,螺釘?shù)纳锪W(xué)的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于鋼板,類似于髓內(nèi)釘,臨床效果較好。1枚空心拉力螺紋釘生物力學(xué)即足夠。本研究結(jié)果提示,采用經(jīng)皮恥骨支和恥骨聯(lián)合空心螺釘固定,軟組織剝離少、手術(shù)創(chuàng)傷小,能夠明顯減少出血,可降低感染率,臨床結(jié)果令人滿意。恥骨結(jié)節(jié)淺表,再加上透視定位方便,鈍性分離后置入骨盆鉗復(fù)位恥骨聯(lián)合分離并不十分困難,導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在恥骨結(jié)節(jié)與恥骨上支的移行處,盡量水平向?qū)?cè)穿釘。對于骨盆前環(huán)移位不明顯或螺釘固定前能比較滿意的閉合復(fù)位的患者,經(jīng)皮空心螺釘固定是目前有效的固定方法之一。鋼板固定時(shí),手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血多不利于患者傷口的愈合,發(fā)生感染和脂肪液化概率較高,取鋼板時(shí)創(chuàng)傷較大,內(nèi)固定失效率相對較高。而空心固定的螺釘,結(jié)構(gòu)牢固、可減少斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生,并能維持較強(qiáng)的穩(wěn)定性,利于骨折部位的愈合,可早期活