微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折

微創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折

周圍骨折，尤其是股關(guān)節(jié)外側(cè)骨折和近端脛骨骨折，尤其是b2和c3骨折，是骨科臨床難以困難的難題。通常需要手術(shù)和治療，通常需要骨移植，但治療效果并不令人滿意。股骨髁上骨折,切開復(fù)位、各種內(nèi)植物固定的總體優(yōu)良率為70%~85%,主要并發(fā)癥包括畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、感染等。術(shù)中骨折周圍軟組織損傷的減少和骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性提高,有助于促進(jìn)骨折愈合、減少感染、提高療效。我院2004年4月~2005年6月應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1不穩(wěn)定閉合性骨折的分型本組15例,男10例,女5例。年齡35~65歲,平均43.8歲。左側(cè)9例,右側(cè)6例;車禍傷10例,墜落傷4例,重物砸傷1例。按AO分型,A型(不涉及關(guān)節(jié)面)4例,B型(伴有部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)2例,C型(伴有完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)9例。股骨遠(yuǎn)端骨折7例(A3型2例,C2型3例,C3型2例),脛骨近端8例(A3型2例,B2型2例,C2型2例,C3型2例)。15例均為嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定閉合性骨折,不包括合并神經(jīng)血管損傷或開放性損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為4~11d,平均7.2d。1.2方法硬膜外麻醉,病人仰臥于透X線手術(shù)臺(tái),大腿根部上止血帶。1.2.1解剖復(fù)位松質(zhì)骨單純股骨遠(yuǎn)端骨折(A型)外髁部前外側(cè)做縱行切口5~6cm,若合并關(guān)節(jié)面骨折(C型)有時(shí)須做髕骨旁外側(cè)縱行切口,切口長(zhǎng)6~8cm,僅顯露股骨外髁或關(guān)節(jié)面,關(guān)節(jié)面。直視下解剖復(fù)位,松質(zhì)骨螺釘或拉力螺釘固定。股骨遠(yuǎn)端骨折在X線透視下間接復(fù)位,達(dá)到解剖或功能復(fù)位后,將LISS接骨板經(jīng)股外側(cè)肌深層用LISS植入手柄置入,遠(yuǎn)近端以定位導(dǎo)針固定,電透視骨折復(fù)位滿意后及鋼板位置良好后,依次擰入遠(yuǎn)端、近端螺釘,骨折段不上螺釘。復(fù)位、固定滿意后,沖洗創(chuàng)面,常規(guī)縫合切口。1.2.2liss接骨板內(nèi)固定術(shù)采用膝前外側(cè)切口(一般5~8cm),可以通過半月板下入路暴露關(guān)節(jié)面,通過“骨折窗”清理關(guān)節(jié),恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖,對(duì)干骺端骨折不做直接暴露,采用間接復(fù)位,C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好后,將LISS接骨板經(jīng)脛骨外側(cè)肌群深層用LISS植入手柄置入,貼近骨膜插至骨折遠(yuǎn)端,遠(yuǎn)近端以定位導(dǎo)針固定,電透視骨折復(fù)位滿意后及鋼板位置良好后,依次擰入遠(yuǎn)端、近端螺釘,骨折段不上螺釘。復(fù)位、固定滿意后,沖洗創(chuàng)面,常規(guī)縫合切口。本組病例均未放置引流。術(shù)后傷肢一般無須外固定,第2天開始CPM機(jī)鍛煉,6~8周開始患肢部分負(fù)重練習(xí)(初始負(fù)重為體重的1/12~1/10),以后依骨折類型及患者具體情況制訂進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。2術(shù)后骨骨折情況評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間40~130min,平均75min。術(shù)后住院時(shí)間4~10d,平均6.5d。淺表感染1例,皮膚水皰2例,經(jīng)換藥后愈合。無深部感染及皮膚壞死,無骨筋膜室綜合征。15例隨訪5~26個(gè)月,平均13.2月。完全負(fù)重時(shí)間12~26周,平均15.1周;X線骨愈合時(shí)間11~24周,平均14.8周,無延遲愈合及骨不連。Johner-Wruhs方法評(píng)價(jià)功能,優(yōu)11例、良3例、中1例,以優(yōu)良為滿意標(biāo)準(zhǔn),本組滿意率93.3%(14/15)。1例C3型脛骨平臺(tái)骨折在術(shù)后2周出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)骨塊明顯移位伴髁間分離,二次手術(shù)在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)加以支撐鋼板固定,術(shù)后20周骨折愈合,功能評(píng)價(jià)為良;1例C3型脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后8周出現(xiàn)膝內(nèi)翻,脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibialplateauangle,TPA)為82°,術(shù)后20周骨折愈合,功能評(píng)價(jià)為中。3股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的選擇經(jīng)典的骨折治療AO原則基于骨骼的解剖重建及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以保證骨折絕對(duì)穩(wěn)定,從而達(dá)到骨折一期愈合。然而,骨折周圍的生物學(xué)環(huán)境也付出相當(dāng)代價(jià),損傷骨的血運(yùn),減低骨折再血管化的幾率,增加威染機(jī)會(huì),甚至出現(xiàn)內(nèi)固定鋼板去除后再骨折的情況。LISS微創(chuàng)固定系統(tǒng)是一項(xiàng)新技術(shù),同時(shí)具有微創(chuàng)和解剖接骨板固定的優(yōu)點(diǎn)?？梢栽诓槐┞豆钦蹍^(qū)域的情況下,經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭?。LISS的穩(wěn)定性依賴于螺絲釘一接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性,而且不會(huì)穿越髁間溝或穿至髕股關(guān)節(jié)面。對(duì)于干骺端的粉碎骨折,通過鎖釘可對(duì)骨折塊提供穩(wěn)定的固定。鎖定螺絲釘通過其良好的角穩(wěn)定性在疏松的骨質(zhì)內(nèi)也能獲得更好的把持力,并能提供單皮質(zhì)固定,故LISS特別適合于骨質(zhì)疏松性骨折、假體周圍骨折及脛骨多段骨折的治療,但對(duì)于脛骨中下段橫行骨折的治療并不適合。本組2例C3型脛骨平臺(tái)均伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,應(yīng)用脛骨近端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem-proximaltibia,LISS-PT)獲得牢靠的固定。股骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)手術(shù)需要?jiǎng)冸x骨折處軟組織及骨膜,有時(shí)甚至須剝離內(nèi)側(cè)軟組織,術(shù)中常需要植骨。我們應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem-distalfemur,LISS-DF)LISS-DF治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折,僅做股骨外髁部前外側(cè)小切口或髕旁外側(cè)縱行切口,對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折處不進(jìn)行顯露,骨折周圍軟組織、骨膜及碎骨塊的血運(yùn)未進(jìn)一步遭受損傷,也不需要進(jìn)行植骨,術(shù)后骨折沒有延遲愈合或不愈合發(fā)生。但利用軟組織的閉合復(fù)位是手術(shù)的難點(diǎn)之一,術(shù)中患肢應(yīng)避免完全伸直膝關(guān)節(jié)和使用過強(qiáng)的牽拉力量,當(dāng)遠(yuǎn)端骨折塊較短時(shí),可將小腿屈曲60°以減輕腓腸肌的拉力。股骨髁后手術(shù)墊正確放置可以幫助糾正在矢狀位上骨折移位。當(dāng)骨折端偏向內(nèi)側(cè)而不能較好貼服接骨板,或者復(fù)位不穩(wěn)定而致擰入第1枚自攻螺絲時(shí)將骨頂向內(nèi)側(cè),可以應(yīng)用提拉裝置(長(zhǎng)度為35mm帶有長(zhǎng)鉆頭的鎖定螺釘)來解決。Kregor等總結(jié)LISS-DF治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí),認(rèn)為L(zhǎng)ISS有2個(gè)基本優(yōu)點(diǎn):①特有的鎖定性固定有利于股骨遠(yuǎn)側(cè)骨折復(fù)位后的更好固定與維持;②LISS肌肉深層置入減少切口的并發(fā)癥與感染率。本組7例股骨遠(yuǎn)端骨折,術(shù)后20周評(píng)價(jià)功能優(yōu)5例,中2例,均未發(fā)生深部感染。對(duì)于脛骨平臺(tái)髁間合并脛骨近端的粉碎骨折如C3型的治療,并不適合髓內(nèi)固定系統(tǒng),而普通釘板系統(tǒng)因缺乏成角穩(wěn)定性也難以達(dá)到滿意的固定,LISS系統(tǒng)即成了最佳選擇。LISS-PT的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是符合脛骨近端生理解剖形態(tài)的特性,可以省去內(nèi)側(cè)的固定。但有學(xué)者認(rèn)為該方法對(duì)后內(nèi)側(cè)移位骨塊的復(fù)位和支持不夠。本組1例C3型脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后2周出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)骨塊明顯移位伴髁間分離,二次手術(shù)在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)加以支撐鋼板固定,術(shù)后20周骨愈合,功能評(píng)價(jià)為良。另1例C3型脛骨平臺(tái)骨折,脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱粉碎嚴(yán)重而外側(cè)柱仍有較完整的骨塊支持,我們將LISS-PT應(yīng)用在內(nèi)側(cè),希望能加強(qiáng)其內(nèi)側(cè)的支持,術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)為外側(cè)設(shè)計(jì)的接骨板并不能很好的貼附骨面,對(duì)后內(nèi)側(cè)骨塊不能起到確切的固定和支撐作用,縫合時(shí)切口張力也較大。術(shù)后8周出現(xiàn)膝內(nèi)翻(TPA為82°),三維CT重建證實(shí)后內(nèi)側(cè)骨塊未能確實(shí)復(fù)位固定。我們認(rèn)為盡管LISS系統(tǒng)對(duì)于干骺端骨折有著較好的成角穩(wěn)定性,但其螺釘對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊無拉力作用且支持強(qiáng)度較弱。對(duì)于C3型骨折內(nèi)側(cè)平臺(tái)粉碎嚴(yán)重時(shí),既不能過分依賴LISS系統(tǒng),也不能忽視了LISS-PT的設(shè)計(jì)特點(diǎn)而將接骨板置于內(nèi)側(cè),應(yīng)該考慮在內(nèi)側(cè)輔助支撐鋼板以加強(qiáng)對(duì)內(nèi)側(cè)骨塊的支持,同時(shí)還能使用較長(zhǎng)的拉力螺釘以增加內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的結(jié)合強(qiáng)度,但要確保