2021年急性心梗機(jī)械并發(fā)癥的診斷與處理（二）

2021年急性心梗機(jī)械并發(fā)癥的診斷與處理（二）

MechanicalComplicationsofAcute

MyocardialInfarction

AReview

FeiFeiGong,MBBS,PhD1；IngaVaitenas,ACS1；S.ChrisMalaisrie,MD2；etal

》AuthorAffiliations

JAMACardiol.PublishedonlineDecember9,2020.doi：l0.1001/jamacardio.2020.3690

乳頭肌斷裂（PMR）

臨床特征

在心肌梗死后發(fā)生的急性重度二尖瓣反流中，PMR占一半以上，其

余部分是乳頭肌功能不全引起瓣葉脫垂。與其他機(jī)械并發(fā)癥一樣，PMR

通常在心梗的頭7天內(nèi)發(fā)生，在SHOCK登記中，平均為發(fā)病后13個(gè)小

時(shí)。

PMR患者可能年齡較大伴有高血壓，而糖尿病或既往有心梗的患者

可能性較小。單支血管閉塞很常見，右冠最多見，前降支最少。前外側(cè)乳

頭肌接受前降支與回旋支的雙重血供，從而保護(hù)其不受單支血管閉塞的影

響。而后內(nèi)側(cè)乳頭肌主要由右冠或回旋支單支供血，更容易受累。

急，的市水腫是PMR最常見的表現(xiàn)，癥狀可延遲或在用力后出現(xiàn)。在

急性重度二尖瓣反流和左房壓升高的情況下，可能聽不到典型的全收縮期

雜音。

診斷

急性^水腫用胸片就可以確認(rèn)。經(jīng)胸心超可發(fā)現(xiàn)PMR，但有時(shí)需要

食道心超?？焖僖苿?dòng)的斷裂乳頭肌進(jìn)入左心房、二尖瓣瓣葉脫垂或連枷、

一個(gè)嚴(yán)重的返流束或多普勒示蹤顯示V形二尖瓣返流信號(hào)（而不是典型的

圓形），可能為PMR診斷提供線索。由于病情緊迫，通常不再去做其他影

像學(xué)檢杳。

A：OccludedposterolateralbranchBLargeinferiorwallaneurysm

[c]Pericardialeffusion[bjInferiorwallaneurysm

JE：LeftventricularruptureF-]Suturedpatch

治療

急診處理包括治療急性^水腫，包括無創(chuàng)通氣或必要時(shí)的氣管插管。

血管擴(kuò)張和降低后負(fù)荷有助于減輕二尖瓣反流，增加左心室(LV)的前向血

流?？赡苄枰獧C(jī)械循環(huán)支持(MCS)，但僅藥物治療的死亡率就接近50%,

通常推薦早期手術(shù)治療。

二尖瓣置換術(shù)最常用，但在某些情況下也可能行二尖瓣修復(fù)術(shù)。斷裂

的乳頭肌頭部可縫合到相鄰的正常乳頭肌上，但如果乳頭肌已經(jīng)壞死、變

脆，就無法縫合，一個(gè)孤立的連枷節(jié)段可直接切除。當(dāng)嚴(yán)重的二尖瓣反流

是由乳頭肌功能不全引起時(shí)，二尖瓣修復(fù)會(huì)變得很困難。因?yàn)樵谑中g(shù)期間

可暫時(shí)維持二尖瓣功能，但在以后心室重構(gòu)中會(huì)失去作用。盡管如此，以

往一些研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣修復(fù)和置換的死亡率沒有顯著差異。同期冠狀動(dòng)

脈搭橋術(shù)在許多研究中提高了生存率(并非所有研究)o因此，如果患者

病情暫時(shí)穩(wěn)定，則努力嘗試冠狀動(dòng)脈造影。據(jù)報(bào)道，圍手術(shù)期死亡率在

8.7%-24%0存活超過30天的患者，5年死亡率與沒有PMR的心?；?/p>

者相似。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)被認(rèn)為是治療因乳頭肌功能不全(而非斷裂)導(dǎo)致

重度二尖瓣反流的一種替代治療方法，目前在小樣本病例報(bào)道中該技術(shù)似

乎可行，能夠減少二尖瓣返流，改善血流動(dòng)力學(xué)，維持功能狀態(tài)在1年以

上，但還需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

真性室壁瘤和假性室壁瘤

假性室壁瘤是心室壁破裂后被心包和纖維組織包裹形成的，瘤壁沒有

心肌組織的成分。而真性室壁瘤是心室喪失收縮力后被動(dòng)擴(kuò)張所致，瘤壁

包含心肌的所有成分。

臨床特征

假性室壁瘤的患者可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心包填塞或偶然發(fā)現(xiàn)。

亞急性表現(xiàn)在一個(gè)系列中出現(xiàn)的平均時(shí)間是50天，1/3的假性室壁瘤大

約發(fā)生在心梗2周后，而真性室壁瘤因心肌壞死多見于于心梗2周內(nèi)。當(dāng)

代血運(yùn)重建治療縮小了心肌壞死面積，降低了真性室壁瘤的發(fā)生率；在溶

栓治療前時(shí)代，室壁瘤發(fā)生率可高達(dá)35%,溶栓后降至11%0

真性室壁瘤可有心絞痛、心力衰竭、室性心動(dòng)過速或左室附壁血栓等

表現(xiàn)。體檢能看到心尖彌漫性搏動(dòng)，聽到第三或第四心音。心電圖上Q波

與室壁瘤的位置相對(duì)應(yīng)，ST段可持續(xù)性抬高。胸部X線可能不明顯，如

發(fā)生鈣化，則可在左心邊緣見一隆起或室壁瘤的輪廓。

診斷

對(duì)于所有心梗后的機(jī)械并發(fā)癥，經(jīng)胸心超是首選的影像學(xué)檢杳。假性

室壁瘤的頸部通常較窄，而真性室壁瘤常常較寬。此外，假性室壁瘤多見

于后壁或側(cè)壁，而真性室壁瘤更多出現(xiàn)前壁或心尖部。

當(dāng)很難區(qū)分假性和真性室壁瘤時(shí)，心臟CT或磁共振能明確解剖結(jié)構(gòu),

有助于鑒別。

治療

假性室壁瘤擴(kuò)張和破裂風(fēng)險(xiǎn)很大，建議進(jìn)行手術(shù)治療。有直接縫合缺

損或用補(bǔ)片縫合到存活心肌區(qū)域這兩種手術(shù)方法，可以不切除假性室壁瘤

本身。據(jù)報(bào)道，這兩種技術(shù)的住院死亡率均都高達(dá)20%。在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大

的假性室壁瘤患者還嘗試過經(jīng)皮封堵術(shù)，有一組7例患者的報(bào)道，用室間

隔封堵器成功封堵了假性室壁瘤，但這方面的治療經(jīng)驗(yàn)很有限。

對(duì)真性室壁瘤更需要關(guān)注的是預(yù)防性的抗凝治療，以防止與左室附壁

血栓相關(guān)的全身栓塞。在冠狀動(dòng)脈外科研究(CASS)注冊(cè)中，藥物治療組與

手術(shù)組比較：1年生存率為90%,4年生存率為71%,與同樣程度左室

功能不全的手術(shù)患者相比，無顯著性差異(P>0.05)。目前認(rèn)為，如果室壁

瘤很大有破裂或形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，或者導(dǎo)致心律失常反復(fù)發(fā)生，則建議在

CABG的同時(shí)切除室壁瘤。分兩大類外科技術(shù)：通過胸骨正中切口直接縫

合，切開并切除室壁瘤，用兩排縫合線進(jìn)行閉合；最近采用心室補(bǔ)片成形

術(shù)，動(dòng)脈瘤切除后，將健康和受損的心肌組織用補(bǔ)片環(huán)形縫合起來，恢復(fù)

左心室的形狀。在缺血性心力衰竭外科治療(STICH)研究中，接受心室重

建的患者30天全因死亡率為5%,與單純冠狀動(dòng)脈搭橋的患者沒有顯著

差異。然而，結(jié)果存在爭(zhēng)議，認(rèn)為手術(shù)對(duì)左室的減容不夠。

機(jī)械循環(huán)支持(MCS)

大約有6%的急性心肌梗死患者并發(fā)心源性休克，有機(jī)械并發(fā)癥的患

者尤其可能惡化為頑固性心源性休克。在SHOCK登記中，機(jī)械性并發(fā)癥

在心源性休克患者中的發(fā)生率為12%。MCS包括IABP、經(jīng)皮MCS和

ECMOo然而遺憾的是,就算使用了MCS,頑固性心源性休克仍有40%

-50%的極高死亡率。一項(xiàng)評(píng)估ECMO在心源性休克中應(yīng)用的薈萃分析

發(fā)現(xiàn)，只有43%的患者能存活出院。MCS在急性心梗相關(guān)心源性休克缺

乏明顯療效的原因包括：患者識(shí)別延遲、醫(yī)院內(nèi)治療延遲以及缺乏一個(gè)決

策和治療升級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。近來為應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，成立了類似于心臟小組的多

學(xué)科休克小組，包括介入心臟病專家、晚期心力衰竭心臟病專家、心臟外

科醫(yī)生和危重護(hù)理醫(yī)生。休克小組由預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)，隨后的干預(yù)和

管理由標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議進(jìn)行管理。休克小組的實(shí)施與生存率的顯著改善有關(guān)，

并得到了美國心臟協(xié)會(huì)最近一份科學(xué)聲明的支持，可以作為心源性休克患

者集中管理的一種醫(yī)療模式。

MCS治療與機(jī)械并發(fā)癥相關(guān)心源性休克的數(shù)據(jù)依然較少。有機(jī)械并

發(fā)癥的患者使用MCS的可能性接近無機(jī)械并發(fā)癥患者的7倍,MCS使用

率2003年為0%-0.5%,至IJ2015年增加至7.6%-8.4%。使用MCS,

如IABP或ECMO用于機(jī)械并發(fā)癥會(huì)增加死亡率，但目前尚不清楚原因何

在，是否是對(duì)病情較重患者的選擇性偏倚、與MCS的并發(fā)癥或決定治療

的延遲有關(guān)？鑒于手術(shù)治療仍然是機(jī)械并發(fā)癥確定的治療手段，MCS應(yīng)

作為一個(gè)暫時(shí)性的措施。

指南建議

目前ACC/AHA和ESC指南建議對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者早期進(jìn)

行外科治療，與緊急手術(shù)相關(guān)的死亡率仍然很高，因機(jī)械并發(fā)癥不同類型,

報(bào)告的死亡率在20%-87%之間。鑒于對(duì)機(jī)械并發(fā)癥的經(jīng)皮介入治療經(jīng)

驗(yàn)有限，應(yīng)與心臟小組或休克小組討論來決定適當(dāng)?shù)闹委熓侄魏透深A(yù)時(shí)

機(jī)。

結(jié)論

早期血運(yùn)重建是目前急性心肌梗死患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)

生率已不到0.1%。但當(dāng)機(jī)械并發(fā)癥確實(shí)發(fā)生時(shí)，多表現(xiàn)為