急性胸痛處理策略

急性胸痛處理策略心血管內(nèi)科心肌梗死主動(dòng)脈夾層肺栓塞DiagnosticSTelevationintheabsenceofleftventricularhypertrophyorleftbundle-branchblock(LBBB)isdefinedbytheEuropeanSocietyofCardiology/ACCF/AHA/WorldHeartFederationTaskForcefortheUniversalDefinitionofMyocardialInfarctionatleast2contiguousleads≥0.2mVinmenor≥0.15mminwomeninleadsV2–V3

≥0.1mVinothercontiguouschestleadsorthelimbleadsCardiactroponinisthepreferredbiomarkerfordiagnosisofMI√一些早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括年齡，Killip分級(jí)，再灌注時(shí)間，心臟驟停，心動(dòng)過(guò)速，低血壓，前壁心肌梗死的位置，梗死史，糖尿病，吸煙狀況，腎功能，和心肌標(biāo)志物TIMI評(píng)分是專門為STEMI患者開(kāi)發(fā)的30天風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(/timi-riskscore—for-stemi),GRACE評(píng)分是針對(duì)整個(gè)ACS患者在醫(yī)院和6個(gè)月的死亡率的評(píng)估(/grace/acs_risk/acs_risk_content.html)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，應(yīng)該貫穿整個(gè)住院期間以及出院后直接PCI優(yōu)先√ReperfusionataPCI-CapableHospital×ReperfusionataNon–PCI-CapableHospital相比金屬裸支架,植入藥物洗脫支架減少再狹窄率和再次介入的需要。但并不確定能減少死亡率和再梗。值得注意的是,藥物洗脫支架不增加早期和晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。極晚期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)是否仍有爭(zhēng)議，第一代DES高于BMS。已報(bào)道的支架內(nèi)血栓形成率最低的是鈷鉻合金的依維莫司洗脫支架（AbbottXIENCEV）AdjunctiveAntithromboticTherapyforPrimaryPCI直接PCI的輔助抗栓治療AntiplateletTherapyAnticoagulantTherapy阿昔單抗、高劑量替羅非班、雙倍劑量依替巴肽可以選擇性的應(yīng)用于使用了普通肝素直接PCI患者（植入或未植入支架；氯吡格雷預(yù)處理過(guò)的）預(yù)計(jì)做直接PCI的患者可以預(yù)先接受靜脈GPIIb/IIIa接受了DES的患者P2Y12inhibitor服用可以超過(guò)1年普拉格雷不能用于有卒中和TIA病史的患者任何既往顱內(nèi)出血已知的結(jié)構(gòu)性腦血管病變已知的顱內(nèi)惡性腫瘤3個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中（除外發(fā)病＜4.5h）疑似主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（除外月經(jīng)）3個(gè)月內(nèi)閉合性頭面部外傷2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)和椎管內(nèi)手術(shù)嚴(yán)重的未控制的高血壓6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)鏈激酶BetaBlockers1Renin-Angiotensin-AldosteroneSystemInhibitors2LipidManagement3Nitrates4Amongcurrentlyavailablestatins,onlyhigh-doseatorvastatin(80mgdaily)hasbeenshowntoreducedeathandischemiceventsamongpatientswithACSCalciumChannelBlockers5Analgesics:Morphine,NonsteroidalAnti-InflammatoryDrugs(NSAIDs),andCyclooxygenaseIIInhibitors6臨床三聯(lián)征：低血壓肺野清晰頸靜脈壓升高9.2.嚴(yán)重心衰Mostoccurinthefirst24hours,andtheremainderpresentwithinthefirstweek特征：反復(fù)發(fā)作的胸痛ST-T改變快速進(jìn)展的血流動(dòng)力學(xué)崩潰電機(jī)械分離死亡常見(jiàn)于：初次心梗前壁心梗老年女人其他危險(xiǎn)因素：心梗急性期的高血壓缺乏心絞痛史缺乏側(cè)枝循環(huán)Q波類固醇或非類固醇類消炎藥發(fā)病14h后的溶栓治療對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）秋水仙堿麻醉性鎮(zhèn)痛藥主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,AD）是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,年自然發(fā)病率約1/10萬(wàn)。近10年來(lái)，經(jīng)食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像學(xué)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用，使AD的診斷日益快捷準(zhǔn)確。病因1、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化2、特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變3、遺傳性疾病4、先天性主動(dòng)脈畸形5、創(chuàng)傷6、主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)分型傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey將AD分為三型：I型：AD起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；II型：AD局限于升主動(dòng)脈III型：AD起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱IIIB。

分期急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病3天至2個(gè)月者；慢性期：為發(fā)病2個(gè)月以上者；慢性期：指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀者。各種病因、各型、各區(qū)、各類的AD均可紛呈于急性期和/或慢性期患者中。

診斷對(duì)懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。典型的AD患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史。如果并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥。主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。主動(dòng)脈壁損傷導(dǎo)致致熱源釋放引起發(fā)熱的發(fā)生率并不高，但需要注意和其他炎癥性發(fā)熱相鑒別。

急診初步輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈開(kāi)口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征處理1.鎮(zhèn)靜2.降壓3.控制心室率4.止痛禁用抗凝、抗血小板藥及強(qiáng)心藥PulmonaryEmbolism肺栓塞長(zhǎng)途航空旅行是肺栓塞最受關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素。其他獲得性危險(xiǎn)因素包括肥胖，吸煙，高血壓，固定/制動(dòng)，手術(shù)，外傷。慢性內(nèi)科疾病如充血性心臟衰竭，慢性阻塞性肺疾病，癌癥也會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞也是一個(gè)突出女性的健康問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)因素包括口服避孕藥，懷孕，激素替代療法。危險(xiǎn)因素存在遺傳易感性深靜脈血栓的診斷DVT往往起源于小腿，腿部腫脹和變色可以伴隨有不適。上肢深靜脈血栓形成的可能表現(xiàn)為不明原因的上臂或頸部腫脹。最常用的影像診斷試驗(yàn)是非侵入性的靜脈超聲檢查。肺栓塞的診斷

對(duì)于許多的患者，PE有一個(gè)模糊的感覺(jué)，難于定義或描述。因此，他們經(jīng)常延遲尋求醫(yī)療。有時(shí)，因?yàn)榘Y狀是如此模糊和非特異性，醫(yī)務(wù)人員將診斷焦慮癥而不是PE。建立PE的診斷，最常用的無(wú)