痙攣的中西醫(yī)康復(fù)評(píng)定辨證思維

痙攣的中西醫(yī)康復(fù)評(píng)定辨證思維

痙攣由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥候群之一。盡管百年來(lái)對(duì)于無(wú)數(shù)研究者與臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，痙攣都是一個(gè)非常吸引人的話題，但它依舊被認(rèn)為是“一種復(fù)雜的殘疾，不能以任何單一的反射或者突觸遞質(zhì)來(lái)定義”[1]。

1.痙攣的定義

2.痙攣的評(píng)估

臨床對(duì)于痙攣的評(píng)估，較廣泛使用的是Ashworth量表以及改良Ashworth量表（MAS）。Ashworth量表分為5級(jí)，根據(jù)測(cè)試者給予被動(dòng)肌肉牽伸所產(chǎn)生的阻力來(lái)進(jìn)行評(píng)級(jí)，從0級(jí)（肌張力無(wú)增高）到4級(jí)（肢體僵直）。MAS分級(jí)也是0-4級(jí)，變?yōu)?分，Bohannon等增加了1+級(jí)，即肌張力輕度增加，表現(xiàn)為在不到一半的活動(dòng)范圍內(nèi)有輕度的阻力。兩個(gè)量表都要求患者在放松的臥位下，測(cè)試者快速地進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3.痙攣的病理

痙攣的病理基礎(chǔ)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后脊髓牽張反射的異常增強(qiáng)。原則上它只能由肌梭的敏感性經(jīng)由γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元驅(qū)動(dòng)介導(dǎo)所增強(qiáng)或由反射弧中受影響的中樞性突觸增加了的興奮性所引起。經(jīng)研究，肌梭傳入控制肌肉的長(zhǎng)度，故在反射弧中受影響的中樞性突觸才是決定著脊髓牽張反射增強(qiáng)的主要因素。

半球額皮質(zhì)或內(nèi)囊病變時(shí)的痙攣可能是由喪失了皮質(zhì)到延髓的抑制中樞驅(qū)動(dòng)而使抑制性交叉性網(wǎng)狀脊髓徑路活動(dòng)降低并釋放了脊髓的牽張反射。而脊髓病變引起嚴(yán)重的痙攣可能是因部分交叉性網(wǎng)狀脊髓徑路在脊髓內(nèi)緊密接近皮質(zhì)脊髓徑路引起。

4.痙攣的影響因素

痙攣的產(chǎn)生雖是由于中樞的損傷，但它最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)水平的異常，包括肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱等。在管理痙攣狀態(tài)下的神經(jīng)疾病障礙時(shí)，這些外周的異常會(huì)帶來(lái)重大的問(wèn)題。

（1）病變部位及受損大小

痙攣在傳統(tǒng)上被視為一個(gè)“金字塔”的跡象，選擇性的皮質(zhì)脊髓束或初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層損傷常常導(dǎo)致張力減退等問(wèn)題，但并不會(huì)誘發(fā)痙攣。皮質(zhì)的病變只有累及非主運(yùn)動(dòng)區(qū)（運(yùn)動(dòng)前區(qū)和輔助區(qū)域）時(shí)，才引起痙攣；而運(yùn)動(dòng)皮層以下的病變只有在損害皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束時(shí)引起痙攣[7]。

（2）活動(dòng)

痙攣多是患者在特定環(huán)境中，為完成具體任務(wù)的努力過(guò)程中發(fā)生的。這個(gè)努力的過(guò)程，其中的核心就是個(gè)體姿勢(shì)的維持。當(dāng)患者以異常的姿勢(shì)進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致肌肉初長(zhǎng)度改變，肌肉被牽拉，應(yīng)力相應(yīng)改變，從而產(chǎn)生痙攣。姿勢(shì)的維持，是基于人體中軸線的平衡。有了姿勢(shì)的維持控制，功能導(dǎo)向的活動(dòng)才能更有效的進(jìn)行。結(jié)合功能性的任務(wù)，進(jìn)行柔和緩慢的運(yùn)動(dòng)，是針對(duì)痙攣?zhàn)钣行У目刂啤?/p>

（3）環(huán)境

復(fù)雜多變的環(huán)境因素會(huì)對(duì)肌肉痙攣產(chǎn)生影響，如溫度，質(zhì)地等。溫度的改變對(duì)肌張力的影響反映在，一般氣溫高時(shí)肌肉松弛，張力下降；而在寒冷的氣候里多有肌肉的收縮，肌束顫抖，張力增加[8]?；颊呓佑|物品的質(zhì)地也是影響因素之一，如舒適的椅面。

（3）個(gè)體

肌張力受年齡及生理狀況的影響。年富力強(qiáng)者、體力勞動(dòng)者肌肉豐滿，肌肉對(duì)外界刺激的興奮閾低，肌張力相對(duì)高于老年體弱者。情緒也是影響痙攣的因素之一，患者顧慮重重，焦慮不安，情緒低落，就會(huì)使痙攣加重?；颊弑３钟鋹偡e極的情緒，則會(huì)對(duì)肌張力產(chǎn)生一個(gè)良好的影響。

4.痙攣的中醫(yī)評(píng)定思維

（1）整體觀念

在古代哲學(xué)“天人合一”觀的指導(dǎo)下，中醫(yī)的整體思想是關(guān)于人體自身以及人與環(huán)境之間的完整性、統(tǒng)一性和聯(lián)系性的認(rèn)識(shí)。

首先，中醫(yī)學(xué)的整體觀念把整個(gè)機(jī)體視為一個(gè)整體。在考慮痙攣問(wèn)題時(shí)，也需要整體思考，不能割裂出各個(gè)部位?！盃恳话l(fā)而動(dòng)全身”，一個(gè)部位的緊張，就有可能導(dǎo)致整體的肌張力異常。

其次，人與環(huán)境是一個(gè)整體。《靈樞？歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”。人生活在自然界，與其有著不可分離的關(guān)系；四時(shí)季節(jié)氣候，晝夜晨昏，地區(qū)方域會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同的影響，痙攣也同理。

（2）辨證

在文獻(xiàn)中痙攣型腦癱多認(rèn)為屬肝強(qiáng)脾弱證。肝藏血，主筋，肝司運(yùn)動(dòng)的功能主要通過(guò)肝藏血以濡養(yǎng)筋與筋膜來(lái)完成。肝陰血耗損太過(guò)，肝陽(yáng)升騰無(wú)制，陽(yáng)化為風(fēng)；脾氣虛弱，脾土虛不能抑制肝木，導(dǎo)致肝氣的相對(duì)亢盛，脾土虛而致氣血生化匱乏，而致筋脈攣急，肢體強(qiáng)硬失用，關(guān)節(jié)不利，動(dòng)作笨拙。而中風(fēng)后肌張力增高原因，也主要責(zé)之于肝，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于風(fēng)”。

然，筆者認(rèn)為虛實(shí)夾雜為痙攣的主要證候。人體本身的核心穩(wěn)定下降，為虛，從而導(dǎo)致姿勢(shì)肌容易出現(xiàn)過(guò)緊張、痙攣，為實(shí)。

（3）論治

痙攣的表現(xiàn)具有明顯的個(gè)體化特征，多與環(huán)境因素和具體執(zhí)行的任務(wù)相關(guān)。根據(jù)不同的個(gè)體在不同的狀態(tài)下表現(xiàn)出的痙攣，分別采取相應(yīng)的措施。核心穩(wěn)定性下降是痙攣內(nèi)在之“本”，通過(guò)運(yùn)用基于感覺(jué)輸入的易化技術(shù)（facilitationtechnic），尤其是自我動(dòng)態(tài)姿勢(shì)調(diào)整策略，對(duì)姿勢(shì)控制會(huì)起到重要的支持作用[9]。

5.結(jié)語(yǔ)

痙攣的治療首選功能訓(xùn)練，主要是采用Bobath法等神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法方法。在功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用矯形支具可以幫助患者開(kāi)發(fā)殘存功能和代償功能。目前神經(jīng)阻滯技