臺灣醫(yī)保啟示的經(jīng)驗啟示

臺灣醫(yī)保的經(jīng)驗啟示臺灣健保署副署長李丞華講員：李丞華學(xué)歷：陽明醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系臺灣大學(xué)公共衛(wèi)生研究所預(yù)防醫(yī)學(xué)碩士美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)療財務(wù)博士經(jīng)歷：陽明大學(xué)醫(yī)管所副教授臺北榮民總醫(yī)院醫(yī)行部兼任研究員臺灣中央健康保險局企劃處經(jīng)理、副總經(jīng)理、副局長臺灣衛(wèi)生署署長室參事、健保小組副召集人消費(fèi)者文教基金會衛(wèi)生保健委員會召集人及常務(wù)監(jiān)察人現(xiàn)職：臺灣健保署副署長陽明大學(xué)醫(yī)管所教授報告大綱一、簡介臺灣醫(yī)改重點

二、醫(yī)保現(xiàn)制與藥品管理三、臺灣醫(yī)保經(jīng)驗啟示臺灣醫(yī)改五大特性80前公立醫(yī)院為主，90后社會辦醫(yī)為主。社會主義的醫(yī)療保險，商品經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)(Government

financing mechanism

with

market-driven

delivery

system)。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合、及公教醫(yī)保，四保合一。保險籌資、醫(yī)療管理、及價格監(jiān)控，三權(quán)集中。藥品管控不得不做，高度借重市場機(jī)制。醫(yī)生不喂飽，猛虎會出柙。Taiwan’s

healthcare

system

is

predominated

by

the

private

sector.In

Taiwan,

84%

of

the

hospitals

and

98%

of

the

clinics

are

in

the

private

sector.Although

public

hospitals

are

fewer

in

number,

most

of

themare

large

medical

centers.臺灣醫(yī)療以社會辦醫(yī)為主2012公立民營部門總數(shù)醫(yī)院診所病床82420502(16%)(84%)(100%)44720,48820,935(2%)(98%)(100%)46,112114,788156,740(29%)(71%)(100%)○全民健康保險實施前，有幾種重要的社會保險有提供醫(yī)療保險給其被保險人，包括：1950年開辦的勞保、

1958年開辦的公保、1985年的農(nóng)保和1990的低收入

戶保險。然而，這幾類保險僅含括了57%的人口，醫(yī)療照護(hù)需求較高的老人和兒童卻未含括在內(nèi)。○1995年全民健康保險實施后，上述各類保險制度的健康保險部份都并入全民健保，并將全體國民全數(shù)納保，讓所有民眾不因年齡性別不因年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況不同而有差別待遇，都能在全民健康保險自助互助風(fēng)險分?jǐn)偟谋Ｗo(hù)傘下，生的正常、老的健康、病不受苦、死有尊嚴(yán)。(本頁數(shù)據(jù)將以直方圖方式呈現(xiàn)，并列入委商事項)1950年1958年1985年1990年勞工保險

(職工醫(yī)保40.1%)公教人員保險(8.5%)農(nóng)民保險(新農(nóng)合8.2%)低收入戶保險(0.6%)臺灣社會保障的演進(jìn)1995年

全民健保

(城鎮(zhèn)醫(yī)保加其它99%)注：(

)內(nèi)數(shù)據(jù)為納保人口占全人口比率61995年開辦全民健保四保合一、三權(quán)集中一、不同社會保障制度，整合成為單一醫(yī)保機(jī)構(gòu).二、社會籌資、醫(yī)療管理與醫(yī)藥價格，三項事權(quán)集中.三、全覆蓋、中高水平，解決看病貴看病難問題.今日大綱一、簡介臺灣醫(yī)改重點二、臺灣醫(yī)保現(xiàn)制與藥品管理三、臺灣醫(yī)保經(jīng)驗啟示臺灣醫(yī)保八大特性(一)所有民眾強(qiáng)制性納保依職業(yè)分類之團(tuán)體保險單一公營體制:健保署工資基礎(chǔ)保險費(fèi)及補(bǔ)充保費(fèi)臺灣醫(yī)保八大特性(二)相對豐富之醫(yī)療報銷項目定額及定率之部分負(fù)擔(dān)(自付費(fèi)用)總額預(yù)算下之論量計酬支付制度醫(yī)療費(fèi)用抽樣之專業(yè)審查制度臺灣醫(yī)保的保險財源一、以經(jīng)常工資為基礎(chǔ)的每月保費(fèi)二、看病繳交定額或定率自付費(fèi)用(部分負(fù)擔(dān))三、征收煙品附加捐四、分配彩券盈余五、征收股利、利息、租金、獎金、兼職金等補(bǔ)充保費(fèi)臺灣醫(yī)保之保險財源:經(jīng)常工資為基礎(chǔ)的每月保費(fèi)投保金額×保險費(fèi)率×分?jǐn)偙壤?1+眷屬數(shù)目)4.91%本人雇主政府政府：雇主：平均眷口數(shù)勞工:眷口數(shù)上限○被保險人就醫(yī)時，除了需支付100到150元的掛號費(fèi)用給醫(yī)療院所外，尚需自行負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。依照門診、急診、及有沒有透過轉(zhuǎn)診的過程，到不同層級醫(yī)療院所就醫(yī)，需支付不同的部分負(fù)擔(dān)金額。○另為保障民眾就醫(yī)權(quán)益，也設(shè)有特殊情形得以免除部分負(fù)擔(dān)的條件，例如：重大傷病、分娩、低收入戶等。(已將投影片表中”經(jīng)轉(zhuǎn)診”及“未經(jīng)轉(zhuǎn)診”之順序?qū)φ{(diào))門診部分負(fù)擔(dān)(自付費(fèi)用)免除部分負(fù)擔(dān):重大傷病,分娩,山地離島,低收入戶,離退軍人,3歲以下兒童13○在住院部分負(fù)擔(dān)方面，被保險人依住院時間的長短，需負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用的10％至30％?！鹑粸榭紤]民眾負(fù)擔(dān)，對于同年因同一疾病住院，每次住院部分負(fù)擔(dān)以3萬元為上限，全年累計以5萬元為上限，后者約占每人國民所得的十分之一。住院醫(yī)療費(fèi)用部分負(fù)擔(dān)（急性病房自付費(fèi)用）住院部分負(fù)擔(dān)上限:一般民眾同一年同一疾病每次住院2萬9千元，全年累計住院4萬8千元為上限(急性病房住院30日以下)。免除部分負(fù)擔(dān):重大傷病,分娩,山地離島,低收入戶,離退軍人,3歲以下兒童。14The

benefit

coverage

is

pretty

comprehensive.It

covers

inpatient

care,

outpatient

care,

lab

examinations,

x-ray

check-ups,

dental

care,

Chinese

Medicine,

and

preventive

care.

Expensive

medical

services

such

asMRI,

hemodialysis

and

organ

transplant

are

also

covered.The

drug

benefits

include

most

of

the

prescription

drugs

and

some

over

the

counter

drugs.

(About

17,000

brand

items

and

1200

chemical

entities.)1.西醫(yī)住院2.西醫(yī)門診3.影像檢查X-ray

exam,實驗室檢驗laboratory

tests4.處方藥及部分非處方藥Prescription

drugs

and

certain

OTC

drugs.5.牙醫(yī)門診(矯正,假牙及植牙須自費(fèi))6.中醫(yī)門診7.預(yù)防保健:產(chǎn)檢,健兒門診,婦癌篩檢.臺灣醫(yī)保報銷項目(醫(yī)療給付Benefit

Coverage)臺灣醫(yī)保報銷項目與報銷價格一、健保署與醫(yī)療院所協(xié)會協(xié)商訂定醫(yī)療費(fèi)用給付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)(Fee

Schedule)藥物給付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)(Pharmaceutical

Benefit

Scheme)二、健保署須訂定下列項目價格1.4200項醫(yī)療服務(wù)2.8000多項特殊材料3.17000項藥品(含1200種化學(xué)成份)4.155項論病種計酬(Case

Payment)○1995年全民健康保險開辦時采「論量計酬」支付制度。1997年起，選取部分較為簡單且易標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)項目改采「論病例計酬」方式支付，為進(jìn)一步控管醫(yī)療費(fèi)用成長，自1998年起到2002年，全面導(dǎo)入「總額預(yù)算支付制度」。此外，為提升醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，以全人照護(hù)為核心自2001年開始試辦「論質(zhì)計酬」支付方式。○為了讓醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)化，健保局在2004年導(dǎo)入了以醫(yī)療資源耗用愈多，則支付點數(shù)愈多的相對值表制度，而在住院支付方式上，預(yù)定于2010年開始實施臺灣版的「住院診斷關(guān)聯(lián)群」，以不斷改進(jìn)健保支付制度的合理性。醫(yī)療費(fèi)用支付制度之改革醫(yī)療費(fèi)用以總額協(xié)商訂定18臺灣醫(yī)保西藥核價與調(diào)價1.西藥給付:1200化學(xué)成份、17000藥品2.決定新藥價格:兩層決策、三個決定、四項標(biāo)準(zhǔn)3.給付通用品藥與訂價:原廠藥80-90%價格4.鼓勵競爭議價、定期藥價調(diào)查與調(diào)價19西藥收載訂價兩層決策◆1.醫(yī)藥專家藥事小組:專業(yè)審議建議◆2.共同擬定會議:利害關(guān)系人參與Most

prescription

drugs

are

covered

under

Taiwan’s

NHI.

And

one

may

ask

who

makes

the

decisions

on

drug

coverage?

Well,

A

drug

review

committeeestablished

under

the

BNHI

makes

decisions

on:Types

of

drugsto

be

covered.Reimbursement

prices

for

new

drugs.Setting

restrictions

in

drug

indications

when

necessary.西藥新藥給付三個決定Coverage

Decision

for

New

Drugs大多數(shù)處方藥均納入報銷目錄.健保署醫(yī)藥專家小組審議下列三項決定:

A.新藥是否列入報銷目錄Listing

in

drug

formularyB.新藥報銷價格PricingC.是否限縮適應(yīng)癥或事前審查Restriction

in

drugindication

or

requiring

pre-utilization

review,if

necessary21西藥新藥納入報銷目錄四項標(biāo)準(zhǔn)1.安全性Safety:食品藥物管理署2.有效Efficacy:食品藥物管理署3.相對療效Relative

effectiveness4.財務(wù)影響B(tài)udget

impact

analysis(BIA)5.成本效益CBA/CEA/PE6.倫理法律社會沖擊Ethical/Legal/Social

ImpactThe

uttermost

factor

to

be

considered

for

covering

newdrugs

is

the

relative

effectiveness.

To

reviewthe

relative

effectiveness,

we

require

the

drug

company

toreport

on

which

existing

drug

is

the

newdrug

comparing,

then

our

pharmaceutical

experts

willreview

them.It

is

better

to

have

the

clinical

test

of

the

head

to

head

comparison

between

the

newdrug

and

the

second-best

item.

But

since

it

is

rather

difficultto

obtain

head

tohead

comparison,

indirect

comparison

is

also

accepted.決定新藥給付之考慮因素(1):相對療效Relative

effectiveness現(xiàn)行給付藥物中最常用最佳者當(dāng)作比較參 考品(comparator).針對性雙盲試驗為優(yōu)先考慮.(Head-to-headcomparison)間接比較也可接受(Indirect

comparison).療效較佳或療效不低于已收錄參考品應(yīng)列入報銷 目錄(Non-inferiority)The

BNHI

also

takes

into

account

the

financial

impact

if

a

new

drug

is

included.

We

usually

ask

the

drug

company

tosubmit

sales

projection

for

3

years.

And

wewill

analyze

internally

the

effect

on

the

drug

expenditures

and

overall

medical

expenditures.

If

it

will

have

a

major

impact

on

the

NHI

finance,

then

we

would

ask

thedrug

company

to

reduce

their

pricesorset

limit

to

the

indications.決定新藥給付之考慮因素(2):財務(wù)影響B(tài)udget

impact

analysis未來3至5年該項藥品申報金額.對未來整體藥費(fèi)的影響.對未來整體醫(yī)療費(fèi)用的影響.24臺灣醫(yī)保決定原研新藥價格–1.突破性新藥:國際參考藥價–2.跟進(jìn)性新藥:類似品參考藥價–3.延展性新藥:劑量比例法/國際價格比例法25臺灣醫(yī)保通用名藥核價1.專利期滿廠牌名藥與學(xué)名藥之價差:–臺10-20%歐洲30-60%2.第一個通用名藥改以外資原研藥80%-90%核價3.以后新進(jìn)入市場通用名藥以同成份最低價4.加速同成份藥品成份別調(diào)價26定義:醫(yī)保支付藥與醫(yī)院購買價之差距作法:

1.訂價僵化(Price

rigidity)大量折扣(Volume

discount)成份并組議價競標(biāo)(CE

grouping)療效并組議價競標(biāo)(Therapeutic

grouping)5.連續(xù)議價(Sequential

bidding)臺灣醫(yī)保鼓勵醫(yī)院爭取藥價差定期藥價調(diào)查與調(diào)整價格數(shù)量WAP加權(quán)平均價格27P50R-zone原支付價新支付價調(diào)價P50R-zoneP1PnewP50P2WAPPnew調(diào)價P3WAPR-zoneSurvey

ISurvey

IISurvey

IIIWAPP50注:P系健保價Pnew系調(diào)整后新健保價調(diào)價29臺灣醫(yī)保中藥報銷項目與價格1.囊錠式中藥均列入報銷目錄2.飲片式中藥均病患自費(fèi)3.中藥報銷采每日定額藥費(fèi)NTD

$100

MillionsExpenditures990001020304050607080910Meicalclaims3,166

3,260

3,417

3,709

3,839

4,382

4,499

4,513

4,670

4,8995,1305,260DrugClaims804

829

847

906

945

1,0941,1151,1301,1561,2361,3011,313Share25.4%25.4%24.8%24.4%24.6%24.9%24.8%25.0%24.8%25.2%25.4%25.0%健保藥費(fèi)十年維持穩(wěn)定占率31以藥養(yǎng)醫(yī)之短中長期解決對策長期對策改革健保支付逐步取銷藥材之政府訂價.住院：Case-payment、DRGs門診：APGs、Per-Diem

payment中短期對策依法持續(xù)藥價調(diào)查并加速調(diào)降以趨近市場交易價格修法開放差額負(fù)擔(dān)處理差別訂價報告大綱一、簡介臺灣醫(yī)改重點二、臺灣醫(yī)?，F(xiàn)制與藥品管理三、臺灣醫(yī)保經(jīng)驗啟示○臺灣實施全民健康保險的成果可以歸納為：全民納保、就醫(yī)方便、負(fù)擔(dān)得起費(fèi)用、民眾滿意度高，同時醫(yī)療質(zhì)量達(dá)一定的水平。臺灣醫(yī)保實施成果全民納?！{保率趨近100%就醫(yī)方便—走到哪看到哪負(fù)擔(dān)得起費(fèi)用—重大傷病近乎全額報銷民眾滿意度高—2012年民眾滿意度近8成醫(yī)療質(zhì)量達(dá)一定水平—主要疾病療效評估佳33○全民健康的核心價值在于透過社會互助、以「社會保險」的形式，來分擔(dān)每一個保險對象的疾病醫(yī)療與財務(wù)風(fēng)險?！鹨匀珖咳似骄t(yī)療費(fèi)用為比較基準(zhǔn)，低收入戶每人平均的醫(yī)療費(fèi)用為全國每人平均值的2倍，65歲以上者的費(fèi)用則為3倍，癌癥、洗腎、及血友病等之平均醫(yī)療費(fèi)用則分別為6.2倍到114.3倍不等，充分發(fā)揮了社會保險的功能。臺灣醫(yī)保自助他助情形34類

別醫(yī)療費(fèi)用平均值倍數(shù)全國每人平均21,6991低收入戶每人平均46,257265歲以上每人平均71,8243.3每位癌癥患者134,7756.2每位洗腎患者599,63527.6每位呼吸器患者737,09034.0每位血友病患者2,479,743114.3重大傷病人口占3.1%，使用醫(yī)療費(fèi)用26.2%。65歲以上人口占10.3%，使用醫(yī)療費(fèi)用34.4%。單位：新臺幣臺灣醫(yī)?，F(xiàn)狀的矛盾歷史上美事外