制作醫(yī)院感染管理SOP的基本原則和步驟(胡必杰)

制作醫(yī)院感染治理SOP

根本原則和步驟12/2/20231Dr.HUBijie為什么要制作SOP12/2/20232Dr.HUBijie你被派遣到醫(yī)院感染治理科的情形醫(yī)院感染治理科究竟是做什么的？全新的部門，業(yè)務(wù)科室還是職能科室？醫(yī)院感染監(jiān)測怎么做？從空氣培育、消毒隔離，到查病史做報(bào)表醫(yī)院感染預(yù)防怎么做？沒有邊際的工作范圍12/2/20233Dr.HUBijie感控工作越做越糊涂空氣培育還要不要做？進(jìn)ICU要不要穿隔離衣？手術(shù)器械先清洗還是先消毒？胃鏡檢查前還要不要查HBV、HIV？2天內(nèi)某病區(qū)消失了5例腹瀉病人，要不要上報(bào)？給HIV抗體陽性的病人手術(shù)，如何做好感染掌握工作？12/2/20234Dr.HUBijie感染治理不能是“師傅帶徒弟”的方式需要建立全面的工作體系科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的工作方法和要求怎么做？《醫(yī)院感染治理方法》是框架《醫(yī)院感染掌握指南》內(nèi)容太泛，多為英文《標(biāo)準(zhǔn)》、《標(biāo)準(zhǔn)》總體要求，針對性還不夠標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP12/2/20235Dr.HUBijie紐約一所醫(yī)院的感染掌握手冊12/2/20236Dr.HUBijie感染掌握手冊的名目12/2/20237Dr.HUBijie什么是SOP？標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序〕 StandardOperationProcedure針對每一個(gè)工作環(huán)節(jié)或操作制訂的標(biāo)準(zhǔn)和具體的書面規(guī)程SOP精華：將細(xì)節(jié)量化，用更通俗的語言來說12/2/20238Dr.HUBijieSampleSOP:HandwashingPolicy:Allfoodproductionpersonnelwillfollowproperhandwashingpracticestoensurethesafetyoffoodservedtochildren.Procedures:Allemployeesinschoolfoodserviceshouldwashtheirhandsusingthefollowingsteps:Washhand(includingunderthefingernails)andforearmsvigorouslyandthoroughlywithsoapandwarmwater(atemperatureofatleast110°isrequired)foraminimumof20seconds.Washwithsoap,eitherliquidorpowdersoap.Useasanitarynailbrushtogetunderthefingernails.Washbetweenfingersthoroughly.Useonlyhandsinksdesignedforthatpurpose.Donotwashhandsinsinksintheproductionarea.Dryhandswithsingleusetowels.Turnofffaucetsinasanitaryfashionusingapapertoweltopreventrecontaminationofcleanhands.TheUnitSupervisorwill:Monitorallemployeestoensurethattheyarefollowingproperprocedures.Ensureadequatesuppliesareavailableforproperhandwashing.Followupasnecessary.12/2/20239Dr.HUBijie作戰(zhàn)指導(dǎo)綱領(lǐng)vs標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一個(gè)公司要有兩本書一本書是紅皮書，是公司的策略，即作戰(zhàn)指導(dǎo)綱領(lǐng)〔醫(yī)院感染治理方法〕另一本書是藍(lán)皮書，即SOP，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，而且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序肯定是要做到細(xì)化和量化〔醫(yī)院感染治理手冊或SOP〕12/2/202310Dr.HUBijie目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用SOP較多的部門檢驗(yàn)科〔例：西南檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)供給全套檢驗(yàn)科SOP文件名目〕護(hù)理部〔例：臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〕臨床科室臨床藥物試驗(yàn)〔例：臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)爭論者培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；GLP試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的制定和治理〕臨床路徑醫(yī)院感染治理科？12/2/202311Dr.HUBijie根底護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程鋪床SOP入院和出院護(hù)理病人臥位與愛護(hù)具的應(yīng)用法病人的清潔護(hù)理SOP無菌技術(shù)根本操作規(guī)程生命體征測量SOP注射法SOP藥物過敏試驗(yàn)SOP靜脈輸血輸液SOP口服給藥SOP吸入療法SOP冷與熱療法SOP鼻飼法SOP灌腸法SOP導(dǎo)尿術(shù)SOP換藥SOP穿、脫隔離衣SOP急救技術(shù)SOP尸體料理SOP標(biāo)本采集SOP護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)12/2/202312Dr.HUBijie靜脈采血的SOP〔1，網(wǎng)上下載〕【目的】建立靜脈穿刺標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保靜脈穿刺操作的正確性和標(biāo)準(zhǔn)性?！痉秶窟m用于靜脈穿刺?！疽?guī)程】靜脈穿刺是試驗(yàn)室試驗(yàn)獵取血液樣本的主要技術(shù)和方法。1.靜脈穿刺前預(yù)備1.1確保穿刺用托盤預(yù)備好，內(nèi)容包括全部采血用具〔手套、止血帶、注射器、試管、消毒液、棉簽等〕。1.2全部的樣本試管編號或貼上標(biāo)簽。1.3請患者預(yù)備。做血液檢驗(yàn)工程的病人，一般要求采血前禁食8--12小時(shí)，采血的前一天避開吃高脂肪、高蛋白類食物，避開飲酒。1.4查看檢驗(yàn)單，查對檢驗(yàn)單上病人姓名、性別、年齡等工程與病人是否吻合，急躁檢查需要空腹血檢驗(yàn)的工程，詢問病人是否8小時(shí)以內(nèi)沒有能量攝入；需要增加工程時(shí)先與出具檢驗(yàn)申請單的醫(yī)生聯(lián)系。1.5洗手，帶上手套，并留意常規(guī)防護(hù)。1.6在受試者的穿刺位以上約5～8厘米處。緊緊地系上止血帶，但不能太緊以至受試者不舒適,止血帶的捆綁時(shí)間不應(yīng)超過1分鐘。1.7囑受試者握緊拳頭，選擇適宜的血管：當(dāng)輕壓或輕拍時(shí)能感覺其回彈的靜脈即為適宜血管。最常用選擇部位是血管豐富且血管貼近皮膚表層的肘前區(qū)域。1.8消毒：以穿刺點(diǎn)為圓心，用蘸有碘酒的棉簽由內(nèi)到外螺旋型涂抹，然后用75％酒精棉簽脫碘，消毒范圍為直徑大約3厘米，留意消毒過的地方不能重復(fù)涂抹，在涂抹的過程中棉簽必需也要同時(shí)旋轉(zhuǎn)。假設(shè)手臂皮膚缺乏夠潔凈的則需重新擦拭。1.9穿刺部位枯燥。1.10在潔凈后不要觸摸穿刺部位。12/2/202313Dr.HUBijie靜脈采血的SOP〔2，網(wǎng)上下載〕2.靜脈穿刺方法：注射器法注射器是一個(gè)包括活塞和針筒的器具。當(dāng)活塞往外抽時(shí)則產(chǎn)生吸力。當(dāng)針插入血管后，產(chǎn)生的吸力能將血吸入針筒內(nèi)。2.1將針頭斜面朝上,與針管的刻度同在一平面上使針與手臂成約15度角，使其方向與血管全都。2.2快速地刺穿已選定的靜脈。2.3假設(shè)觀看到回血現(xiàn)象,說明針已經(jīng)準(zhǔn)確地刺入血管。囑受試者松開拳頭。2.4固定針具確保針頭不移動(dòng)。2.5平緩地回抽注射器以抽取所需體積血液。當(dāng)消失特別時(shí)如：病人出汗、面色蒼白、暈倒時(shí)馬上拔出針并急救；操作失敗，取得病人諒解，再次進(jìn)展操作〔“對不起，由于……的緣由需要再取一次血，請?jiān)彙薄场２蓸颖M量在1分鐘內(nèi)完成。2.6解開止血帶。2.7退針。當(dāng)針頭離開人體后，輕輕地把注射器往上拉動(dòng)，防止血液從針頭滴下。2.8請受試人自行輕壓棉簽3~5分鐘。手臂需舉至高于心臟水平位置以掌握血流?！布僭O(shè)是有出血傾向患者如紫癜，ITP，血液病等要壓迫5～10分鐘直到無血滲出〕。同時(shí)告知病人報(bào)告時(shí)間。2.9將血液樣本完全轉(zhuǎn)移到指定的管內(nèi)。挨次血培育—血常規(guī)管—血凝管—血粘管－血沉管—生化及其他管。2.10快速把針頭放入利器專用容器，針管放入醫(yī)療垃圾袋中?！布涌鼓齽┑牟裳茼氼嵉够靹?～8次〕，將采血管與相應(yīng)的檢驗(yàn)單對好，編號，分類，盡快送檢。12/2/202314Dr.HUBijie專科護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程氣管切開護(hù)理SOP呼吸機(jī)使用SOP心電監(jiān)護(hù)SOP心臟電復(fù)律SOP中心靜脈壓監(jiān)測SOP經(jīng)外周行中心靜脈置管術(shù)(PIcc)SOP胸腔閉式引流護(hù)理SOP腦室引流護(hù)理SOP電予胃鏡檢查術(shù)護(hù)理協(xié)作SOP逆行胰腿管造影(ERcP)取石術(shù)護(hù)理協(xié)作SOP電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)護(hù)理協(xié)作SOP電于氣管鏡檢查術(shù)護(hù)理協(xié)作SOP電子血糖儀監(jiān)測護(hù)理SOP高壓氧治療和護(hù)理SOP陰道灌洗SOP會(huì)陰清潔SOP新生兒撫觸SOP血液透析治療SOP腹膜偷襲換液SOP關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(cPM)SOP12/2/202315Dr.HUBijieSOP的常見類型12/2/202316Dr.HUBijieSOP是要答復(fù)“怎么做？”有法律：傳染病防治法有方法：醫(yī)院感染治理方法有標(biāo)準(zhǔn)：口腔、內(nèi)鏡、醫(yī)療廢物……有指南：國外為主……有制度：你醫(yī)院怎么操作？感染治理科知道嗎其他醫(yī)務(wù)人員知道嗎12/2/202317Dr.HUBijie您的醫(yī)院遇到一下狀況是如何操作的？某病房消失醫(yī)院感染4例腹瀉病例，疑似爆發(fā)，怎樣報(bào)告和處置？病房護(hù)士采血時(shí)針頭刺破皮膚，怎么辦？呼吸科病房收治一位疑似肺曲菌感染病人，想做微生物檢查，不知道如何采集標(biāo)本？選擇檢驗(yàn)工程？使用后的安培瓶應(yīng)當(dāng)丟到哪個(gè)廢物袋？醫(yī)院治理檢查時(shí)，某醫(yī)生被指出他主刀的胃癌手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物用錯(cuò)了，但正確的用法應(yīng)當(dāng)，無處可查某外科ICU消失耐藥菌感染越來越多，找感染治理科希望得到幫助，您會(huì)給出什么建議呢？12/2/202318Dr.HUBijieSOP的特征SOP是一種程序，是對一個(gè)過程的描述，不是一個(gè)結(jié)果的描述。SOP不是制度，也不是表單，是流程下面某個(gè)程序中關(guān)掌握點(diǎn)如何來標(biāo)準(zhǔn)的程序SOP是一種作業(yè)程序，是實(shí)實(shí)在在的，具體可操作的，不是理念層次上的東西SOP是一種標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)程序。所謂標(biāo)準(zhǔn)，在這里有最優(yōu)化的概念，即不是任憑寫出來的操作程序都可以稱做SOP，而肯定是經(jīng)過不斷實(shí)踐總結(jié)出來的在當(dāng)前條件下可以實(shí)現(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序設(shè)計(jì)12/2/202319Dr.HUBijieSOP的類型常見的SOP類型制度類？程序類舉例：臨床藥物試驗(yàn)(一)倫理學(xué)(二)工作程序(三)治理制度(四)各項(xiàng)設(shè)計(jì)(五)試驗(yàn)室檢測(六)爭論者和受試者(七)不良大事和嚴(yán)峻不良大事(八)數(shù)據(jù)治理和統(tǒng)計(jì)分析(九)臨床試驗(yàn)專業(yè)技術(shù)要求(十)其它相關(guān)SOP12/2/202320Dr.HUBijie《醫(yī)院感染治理方法》第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染治理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。12/2/202321Dr.HUBijie醫(yī)院感染治理專業(yè)人員職責(zé)對有關(guān)預(yù)防和掌握醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)展檢查和指導(dǎo)；對醫(yī)院感染及其相關(guān)危急因素進(jìn)展監(jiān)測、分析和反響，針對問題提出掌握措施并指導(dǎo)實(shí)施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染治理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物治理等工作供給指導(dǎo)；對傳染病的醫(yī)院感染掌握工作供給指導(dǎo)；對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作供給指導(dǎo)；對醫(yī)院感染爆發(fā)大事進(jìn)展報(bào)告和調(diào)查分析，提出掌握措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)展處理；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理工作；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)展審核；組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與掌握方面的科研工作；完成醫(yī)院感染治理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。12/2/202322Dr.HUBijie我國GLP中非臨床爭論機(jī)構(gòu)的SOP包括內(nèi)容1、供試品和比照品的接收、標(biāo)識、保存、處理、配制、領(lǐng)用及取樣分析；2、動(dòng)物房和試驗(yàn)室的預(yù)備及環(huán)境因素的調(diào)控；3、試驗(yàn)設(shè)施和儀器設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)、校正、使用和治理；4、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的操作和治理；5、試驗(yàn)動(dòng)物的運(yùn)輸、檢疫、編號及飼養(yǎng)治理；6、試驗(yàn)動(dòng)物的觀看記錄及試驗(yàn)操作；7、各種試驗(yàn)樣品的采集、各種指標(biāo)的檢查和測定等操作技術(shù)；8、瀕死或已死亡動(dòng)物的檢查處理；9、動(dòng)物的尸檢以及組織病毒學(xué)檢查；10、試驗(yàn)標(biāo)本的采集、編號和檢驗(yàn)；11、各種試驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理；12、工作人員的安康檢查制度；13、工作人員的培訓(xùn)制度；14、質(zhì)量保證部門的工作規(guī)程；15、SOP的編輯和治理；16、有必要制定SOP的其他工作等12/2/202323Dr.HUBijie上海市《醫(yī)院感染掌握手冊(SOP)》應(yīng)包含的根本工程〔2023年〕醫(yī)院感染治理委員會(huì)組成、職責(zé)、會(huì)議制度醫(yī)院感染治理部門組成與職責(zé)醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)規(guī)定醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測SOP醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測SOP醫(yī)院感染爆發(fā)大事處置預(yù)案手術(shù)部位感染預(yù)防的SOP醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防的SOP導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染預(yù)防的SOP醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生SOP醫(yī)療廢物處理SOP微生物試驗(yàn)室生物安全治理SOP空氣消毒凈化的SOP隔離技術(shù)的SOP醫(yī)院消毒劑使用的SOP內(nèi)鏡清洗消毒的SOP口腔診療器械消毒SOP醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)的SOP員工職業(yè)安全〔醫(yī)院感染〕SOP臨床微生物標(biāo)本送檢的SOP抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)定圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)定發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品〔PPE〕使用的SOP醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防和掌握人感染高致病性禽流感的SOP12/2/202324Dr.HUBijie制作SOP的根本原則12/2/202325Dr.HUBijieSOP編寫原則(1)科學(xué)性預(yù)防VAP的SOP證據(jù)明確：床頭抬高，口腔衛(wèi)生證據(jù)缺乏：紫外線消毒室內(nèi)空氣預(yù)防SSI的SOP證據(jù)明確：抗菌藥物術(shù)前半小時(shí)使用證據(jù)缺乏：術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間>24h12/2/202326Dr.HUBijie新生兒用后奶瓶、奶嘴如何消毒？核心問題消毒方法滅菌，高水平消毒？煮沸，壓力蒸汽，微波…?消毒場地：科室，配餐中心，消毒供給中心？其他：一次性使用？12/2/202327Dr.HUBijieSOP編寫原則(2)標(biāo)準(zhǔn)化量化床頭抬高：30～45度2％洗必泰漱口，每2～4小時(shí)1次細(xì)化典型的問題：加強(qiáng)消毒隔離措施SOP可以是一個(gè)體系，如：預(yù)防HAI的SOP預(yù)防VAP的SOP口腔護(hù)理SOP優(yōu)化不同方法、流程比較12/2/202328Dr.HUBijie１．將口罩戴上，金屬軟條應(yīng)當(dāng)向上。２．頭帶分別綁于頭頂后及頸后。

你會(huì)正確佩戴口罩嗎？12/2/202329Dr.HUBijie３．將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部份壓成鼻梁外形。４．完成時(shí)，口罩必需掩蓋鼻至下巴，緊貼面部。12/2/202330Dr.HUBijieN95口罩佩戴方法１．按面型選擇一般/細(xì)碼型號，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過頭帶。２．戴上口罩，頭帶分別置於頭頂後及頸後。12/2/202331Dr.HUBijieN95口罩佩戴方法３．將雙手的食指及中指由中心頂部向兩旁同時(shí)按壓金屬軟條。４．檢查妥當(dāng)

正確檢查：以雙手輕按口罩，然後刻意呼吸，空氣應(yīng)當(dāng)不會(huì)從口罩邊緣泄漏。

負(fù)壓檢查：以雙手輕按口罩，然後刻意呼吸，口罩中心會(huì)稍凹陷。12/2/202332Dr.HUBijieSOP編寫原則(3)可操作性新技術(shù)、新方法、新流程難易程度技術(shù)難度，行為轉(zhuǎn)變難度經(jīng)濟(jì)狀況或本錢效果分析花費(fèi)與獲益細(xì)化：要求或條款避開空泛相對的，可以轉(zhuǎn)變的12/2/202333Dr.HUBijieSOP編寫原則(4)可讀性語言簡明、準(zhǔn)確在正常條件下大家都能理解又不會(huì)產(chǎn)生歧義必需是本單位或部門實(shí)際進(jìn)展方法或流程例：血培育標(biāo)本采集和運(yùn)送SOP留置深靜脈導(dǎo)管且疑心導(dǎo)管相關(guān)血流感染1.1希望保存深靜脈導(dǎo)管者至少2套〔1套血培育定義：從一個(gè)部位如靜脈穿刺或靜脈導(dǎo)管所獲血液的培育，不管被接種在1個(gè)還是多個(gè)血培育瓶內(nèi)〕血培育，其中至少一套來自外周靜脈，另一套從導(dǎo)管采集，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必需接近〔建議≤5分鐘〕，并各自做好標(biāo)記；1.2.打算拔除深靜脈導(dǎo)管者從獨(dú)立的2個(gè)外周靜脈部位，無菌采集2套血培育，同時(shí)無菌下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管末梢送試驗(yàn)室〔試驗(yàn)室承受Maki半定量平板滾動(dòng)培育〕12/2/202334Dr.HUBijie制作SOP的步驟12/2/202335Dr.HUBijie醫(yī)療廢物處理SOP問題：使用后的手套應(yīng)當(dāng)丟到哪個(gè)廢物袋？流程分析廢物產(chǎn)生場地：部門與負(fù)責(zé)人廢物種類：預(yù)處理，包裝，分類〔盡可能具體〕，標(biāo)簽……廢物運(yùn)送〔從產(chǎn)生地到存放地〕：誰來收集？何時(shí)？運(yùn)出醫(yī)院：公司，資質(zhì)，聯(lián)系人……監(jiān)視與治理12/2/202336Dr.HUBijie制定SOP的SOP〔SOP制訂程序〕負(fù)責(zé)人或有閱歷的相關(guān)工作人員起草；經(jīng)質(zhì)量保證部門審核并簽字確認(rèn)；經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人書面批準(zhǔn)后生效執(zhí)行在SOP制訂后必需遵循任何修改要再經(jīng)質(zhì)量保證部門審核，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后更新12/2/202337Dr.HUBijie

SOP編寫、執(zhí)行及更新的流程SOP編寫打算SOP編寫打算書SOP編寫組織小組爭論SOP修訂SOP試運(yùn)行覺察問題？批準(zhǔn)和執(zhí)行納入SOP清單適時(shí)更新noyes流程描述依據(jù)查核表定期查核起草修訂審核審批再修訂12/2/202338Dr.HUBijieSOP編制步驟(1)編寫打算書確定編號與SOP名稱編寫人或小組負(fù)責(zé)人初稿完成時(shí)間，小組爭論時(shí)間及最終的定稿時(shí)間例：上海的實(shí)踐醫(yī)院感染質(zhì)控中心統(tǒng)一布置任務(wù)12/2/202339Dr.HUBijieSOP編制步驟(2)編寫編寫人員要求操作好，有閱歷，寫作根底好，一線員工溝通，消除寫作人的顧慮培訓(xùn)特地的時(shí)間供給相關(guān)資料12/2/202340Dr.HUBijie例：工程領(lǐng)域的SOP標(biāo)準(zhǔn)格式關(guān)鍵因素相關(guān)文件和參考資料設(shè)備示意圖操作前預(yù)備操作步驟常見故障及簡潔排解方法緊急狀況的處理流程圖12/2/202341Dr.HUBijie操作前預(yù)備常用工具列出本操作所涉及的操作及修理工具、防護(hù)工具和清潔工具等相關(guān)記錄列出進(jìn)展本操作所使用的記錄安全措施描述操作前應(yīng)實(shí)施的安全防護(hù)措施，包括佩帶勞防用品，確認(rèn)各項(xiàng)安全措施已經(jīng)到位，了解操作過程中發(fā)生安全事故的應(yīng)急措施等預(yù)備工作描述操作前需要就緒的工作，包括作業(yè)內(nèi)容和要點(diǎn)提示12/2/202342Dr.HUBijie要重視編寫前的預(yù)備工作了解相關(guān)流程了解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)國際、國內(nèi)的相關(guān)感染掌握證據(jù)與相關(guān)人員爭論流程存在的問題與改進(jìn)措施12/2/202343Dr.HUBijie操作步驟作業(yè)內(nèi)容應(yīng)包括整個(gè)操作步驟的全部內(nèi)容要點(diǎn)提示對作業(yè)內(nèi)容的強(qiáng)調(diào)和解釋，是“最好知道”或是“關(guān)鍵因素”的信息，但絕不是操作步驟12/2/202344Dr.HUBijieSOP編制步驟(3)爭論修訂目的統(tǒng)一生疏，達(dá)成共識爭論會(huì)參與人員操作員、設(shè)備員〔修理人員〕、工藝員、體系治理員、編寫組負(fù)責(zé)人及1-2名與本崗位無關(guān)的人員相互挑戰(zhàn)，各抒己見必要時(shí)可進(jìn)展現(xiàn)場確認(rèn)12/2/202345Dr.HUBijieSOP編制步驟(4)試運(yùn)行與審核定稿試運(yùn)行運(yùn)行部門通過實(shí)踐來檢驗(yàn)SOP的合理性和可操作性定稿和批準(zhǔn)主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染治理委員會(huì)批準(zhǔn)？建立與SOP相應(yīng)的查核表12/2/202346Dr.HUBijieSOP編制步驟(5)更新評審和更新當(dāng)操作方法、流程等轉(zhuǎn)變時(shí)消失新證據(jù)或要求定期回憶確定回憶時(shí)間及參與人員將回憶結(jié)果納入更新內(nèi)容SOP制訂不會(huì)一步到位，需要在實(shí)踐中完善和進(jìn)展12/2/202347Dr.HUBijieSOP制作的要點(diǎn)與留意事項(xiàng)科學(xué)合理，依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，參照同行的做法全員參與和協(xié)作，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)、爭論，領(lǐng)導(dǎo)作用可操作性，符合設(shè)備的適應(yīng)性持續(xù)改進(jìn)：覺察問題即時(shí)訂正〔標(biāo)記〕。要定期更新〔大修訂〕，循序漸進(jìn)格式統(tǒng)一：制訂者，審核者。增加可讀性12/2/202348Dr.HUBijie哪些地方需要SOP12/2/202349Dr.HUBijie12/2/202350Dr.HUBijie第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

其次步手心對手背沿指縫相互搓擦第三步掌心相對，雙手穿插沿指縫相互摩擦第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)展第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法12/2/202351Dr.HUBijie過氧化氫等離子體

低溫滅菌裝置的滅菌步驟1.抽真空：艙內(nèi)壓力由正壓至負(fù)壓，壓力波動(dòng)范圍±10％2.注射：注入定量的過氧化氫溶液。3.集中：讓過氧化氫快速、有效、均勻集中到滅菌艙內(nèi)?！采鲜鋈齻€(gè)步驟使進(jìn)入艙內(nèi)的過氧化氫氣化、有效均勻集中〕4.等離子態(tài)：啟動(dòng)艙內(nèi)電磁場，頻率波動(dòng)范圍在±10％，使氣化的過氧化氫進(jìn)入等離子態(tài)。5.通風(fēng)：排解艙內(nèi)的氣體?！采鲜鰞蓚€(gè)步驟能有效產(chǎn)生過氧化氫等離子體，到達(dá)滅菌并有效解離剩余過氧化氫的效果〕。以上5個(gè)步驟可以依據(jù)設(shè)計(jì)重復(fù)、穿插屢次。單循環(huán)，雙循環(huán)，三循環(huán)？依據(jù)不同的物品過氧化氫等離子體低溫滅菌裝置的微生物滅菌效果

用嗜熱脂肪芽孢桿菌和枯草桿菌黑色變種芽孢進(jìn)展半周期循環(huán)驗(yàn)證，無細(xì)菌生長，則到達(dá)滅菌效果。12/2/202352Dr.HUBijie過氧化氫等離子體滅菌效果鑒定試驗(yàn)【目的】測定H2O2低溫等離子滅菌柜對物體外表污染細(xì)菌芽孢的殺滅效果，以驗(yàn)證其滅菌性能是否符合原設(shè)計(jì)的規(guī)定?！驹囼?yàn)器材】

〔1〕試驗(yàn)菌株：枯草桿菌黑色變種ATCC9372芽孢懸液，菌量為1～5×108嗜熱脂肪桿菌ATCC7953SSIK31芽孢懸液，菌量為1～5×108

〔6〕載體：依據(jù)被消毒對象的不同，可選擇使用聚四氟乙烯片,面積為10mm×10mm，不銹鋼絲,直徑0.5mm,長度20mm至30mm。

〔7〕模擬醫(yī)療器械管腔：材質(zhì)、內(nèi)徑和長短應(yīng)與廠家供給的說明書中最難滅菌的消毒對象相全都。

〔8〕不銹鋼管腔：內(nèi)徑約為1.2cm～1.5cm，長度為3cm～5cm,兩端有接口，可與模擬醫(yī)療器械管腔連接，不銹鋼管腔內(nèi)體積應(yīng)小于或等于模擬醫(yī)療器械管腔內(nèi)體積，管腔一端應(yīng)有可密封的接口，便于放置染菌載體。

【強(qiáng)度】

【染菌載體的制備】

【滅菌效果測定操作程序】

【評價(jià)規(guī)定】

【留意事項(xiàng)】

12/2/202353Dr.HUBijie消毒供給中心需要有大量的SOP消毒滅菌器等離子體消毒儀環(huán)氧乙烷壓力蒸汽滅菌鍋各種手術(shù)包的包裝與消毒消毒滅菌效果監(jiān)測……12/2/202354Dr.HUBijie美國消毒供給室的SOP擺放12/2/202355Dr.HUBijie上海市血液凈化中心透析用水及透析液細(xì)菌污染狀況【目的】了解上海市透析用水、透析液的細(xì)菌污染狀況?！痉椒ā坎杉虾Ｊ?0家醫(yī)院反滲水及透析液標(biāo)本，對反滲水及透析液標(biāo)本進(jìn)展細(xì)菌培育和菌落計(jì)數(shù)；用LAL試劑盒測定反滲水及透析液中的內(nèi)毒素含量?！窘Y(jié)果】反滲水細(xì)菌培育有3家醫(yī)院陽性，細(xì)菌計(jì)數(shù)均<200CFU／ml，內(nèi)毒素為(0．519±0．687)EU／ml，其中5家>0．25EU／ml；A濃縮透析液內(nèi)毒素為(0．235±0．227)