敬老院孤寡老人生活狀況調(diào)查問卷_第1頁
敬老院孤寡老人生活狀況調(diào)查問卷_第2頁
敬老院孤寡老人生活狀況調(diào)查問卷_第3頁
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文檔簡介

敬老院孤寡老人生活狀況調(diào)查問卷1、請問您高壽了？【單選題】○50歲以下○50歲到60歲○65歲到75歲○75歲以上2、請問您高壽了？【單選題】○50歲以下○50歲到60歲○65歲到75歲○75歲以上3、您對您現(xiàn)在的生活環(huán)境滿意嗎？【單選題】○十分滿意○一般○不滿意4、您家里有哪些親人呢？【單選題】○子女○兄弟姐妹○其他5、他們會來看望你嗎【單選題】○會○不會6、那他們多長時間來看望您呢？【單選題】○一個月○半年○一年○其他7、通常有哪些人來看您？【單選題】○子女○兄弟姐妹○其他8、請問您身體健康嗎？【單選題】○健康○不健康9、請問您是自愿進(jìn)入養(yǎng)老院養(yǎng)老的嗎？【單選題】○是○否10、請問您每月的生活費(fèi)由誰支付？【單選題】○子女○養(yǎng)老保險(xiǎn)○退休金○其他11、請問您覺得這養(yǎng)老院環(huán)境如何？【單選題】○好○還可以○不好12、請問您覺得養(yǎng)老院的每日飲食如何？【單選題】○好○還可以○不好13、請問您心目中的養(yǎng)老方式是怎樣的？【單選題】○與子女同居○獨(dú)居○進(jìn)養(yǎng)老院○其他14、請問您為什么來養(yǎng)老院？【單選題】○子女忙○獨(dú)居一人○生活所迫15、請問您有養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？【單選題】○有○沒有○不清楚16、生病了,就已是否方便？【單選題】○方便○一般○不太方便17、您對現(xiàn)在政府社會的保障體系是否滿意【單選題】○非常滿意○一般○不滿意18、關(guān)于當(dāng)?shù)卣畬τ诠鹿牙先朔?wù)方面

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