68-分級護理制度

分級護理制度分級護理制度病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范與管理制度護士交接班制度護理查對制度危重患者搶救制度護患溝通制度護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度安全輸血制度分級護理制度

1.分級護理是指患者在住院期間,醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情、身體情況和生活自理能力,確定并實施不一樣等級護理。分級護理分為四個等級:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

2.確定患者護理等級,應(yīng)該以患者病情、身體情況和生活自理能力為依據(jù),并依據(jù)患者情況改變進行動態(tài)調(diào)整。

3.臨床護士依據(jù)患者護理等級和醫(yī)師制訂診療計劃,為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)服務(wù)。4.護士實施護理工作包含:①親密觀察患者生命體征和病情改變;

②正確實施診療、用藥和護理方法,

并觀察、了解患者反應(yīng);

③依據(jù)患者病情和生活自理能力提供照料和幫助;④提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。分級護理標準病情依據(jù)一、含有以下情況之一患者,

能夠確定為特級護理:1、維持生命,

實施搶救性診療重癥監(jiān)護患者;2、病情危重,

隨時可能發(fā)生病情改變需要進行二、含有以下情況之一患者,能夠確定為一級護理:1、病情趨向穩(wěn)定重癥患者;2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生改變患者;3、手術(shù)后或者診療期間需要嚴格臥床患者;4、自理能力重度依靠患者。三、含有以下情況之一患者能夠確定為二級護理:1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診療前,仍需觀察,且自理能力輕度依靠患者;2、病情穩(wěn)定,仍需臥床,且自理能力輕度靠患者;3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力中度依靠患者。四、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力輕度依靠或無需依靠患者,可確定為三級護理。護理關(guān)鍵點:一、對特級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點:（一）嚴密觀察患者病情改變,監(jiān)測生命體征;（二）依據(jù)醫(yī)囑,正確實施診療、給藥方法;（三）依據(jù)醫(yī)囑,正確測量出入量;

（四）依據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全方

法;（五）保持患者舒適和功效體位;（六）實施床旁交接班。二、對一級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點:（一）每小時巡視患者,觀察患者病情改變;（二）依據(jù)患者病情,測量生命體征;（三）依據(jù)醫(yī)囑,正確實施診療、給藥方法;（四）依據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全方法;（五）提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。三、對二級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點:（一）每2小時巡視患者,

觀察患者病情改變;（二）依據(jù)患者病情,

測量生命體征;（三）依據(jù)醫(yī)囑,

正確實施診療、給藥法;（四）依據(jù)患者病情,

正確實施護理方法和安全方法;（五）提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。四、對三級護理患者護理包含以下關(guān)鍵點:（一）每3小時巡視患者,觀察患者病情改變;（二）依據(jù)患者病情,測量生命體征;（三）依據(jù)醫(yī)囑,正確實施診療、給藥方法;（四）提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。自理能力分級

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定,將各項得分相加即為總分,依據(jù)總分,將自理能力分為重度依靠、中度依靠、輕度依靠和無需依靠四個等級（見下表）。自理能力分級■自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依靠總分≤40分全部需要她人照護中度依靠總分41-60分大部分需她人照護輕度依靠總分61-99分少部分需她人照護無需依靠總分100分無需她人照護Barthel指數(shù)評定量表■序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依靠■1進食1050—■2洗澡50——■3修飾50——■4穿衣1050—■5控制大便1050—■6控制小便1050—■7如廁1050—■8床椅轉(zhuǎn)移151050■9平地行走151050■10上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分:

分注:依據(jù)患者實際情況你在每個項目對應(yīng)得分上劃“√”Barthel指數(shù)評定量表1、進食用適宜餐具將食物由容器送到口中,包含用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）把持、咀嚼、吞咽等過程。10分:可獨立進食5分:需部分幫助0分:需極大幫助或完全依靠她人,或留置胃管。2、洗澡5分:準備好洗澡水后,可自己獨立完成洗澡過程。0分:在洗澡過程中需她人幫助。3、修飾■■■包含洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分:可自己獨立完成。0分:需她人幫助。4、穿衣包含穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（拖）鞋襪、系鞋帶等。10分:可獨立完成。5分:需部分幫助。0分:需極大幫助或完全依靠她人5、控制大便10分:

可控制大便。5分:

偶然失控或需要她人提醒。0分:

完全失控。6、控制小便10分:

可控制小便。5分:

偶然失控、或需她人提醒。0分:

完全失控,

或留置導(dǎo)尿管7、如廁包含去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分:可獨立完成。5分:需部分幫助,0分:需極大幫助或完全依靠她人。8、床椅轉(zhuǎn)移■■■■15分:可獨立完成。10分:需部分幫助。5分:需極大幫助。0分:完全依靠她人。9、平地行走15分:

可獨立在平地上行走45m。10分:

需部分幫助。5分:

需極大幫助。0分:

完全依靠她人。10、上下樓梯10分:

可獨立上下樓梯。5分:

需部分幫助。0分:

需極大幫助或完全依靠她人。特級護理一級護理二級護理三級護理護理 要點床旁交接床旁交接■■■監(jiān)測生命體征根據(jù)病情測量生命體征根據(jù)病情測量生命體征根據(jù)病情測量生命體征■嚴密觀察病情變化每小時巡視患者觀察病情變化每2小時巡視患者觀察病情變化每3小時巡視患者觀察病情■準確執(zhí)行醫(yī)囑準確執(zhí)行醫(yī)囑準確執(zhí)行醫(yī)囑準確執(zhí)行醫(yī)囑■正確實施治療正確實施治療正確實施治療正確實施治療■正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理■■■準確記錄出入量■■■■保持患者舒適及功能體位提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范與管理制度一、病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、正確、立刻、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水, 需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水珠筆,

陽性結(jié)果用紅色墨水筆標注。3、病歷書寫應(yīng)該使用漢字,

一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,

采取二十四小時制統(tǒng)計。4、病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整、字跡清楚、表述正確、語句通順、標點正確。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時,應(yīng)該用雙線劃在錯字上,保留原統(tǒng)計清楚、可辨,并注明修改時間、修改人署名。不得采取粘刮涂等方法,掩蓋或去除原來字跡。6、病歷中多種統(tǒng)計單楣欄填寫齊全,標注頁碼、排序正確。二、住院病歷管理1、住院期間病歷由當(dāng)班護士管理,

按住院期間病歷排列次序排列。2、住院病歷嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取,

用后放回原處。外來人員、病人及家眷未經(jīng)醫(yī)護人員同意,

不得翻閱病歷。人不得自行攜帶病歷出科室,

遇科間會診或特殊診療需病歷時應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員攜病歷陪同前往。3、病人出院或死亡后,

病歷需按要求排列整齊交主管醫(yī)師。4、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,

應(yīng)由病區(qū)指定專門人員攜帶和保管。5、公安、司法機構(gòu)因辦理案件,

需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)法定證實及實施公務(wù)有效身份證實后給予幫助。6、申請人能夠復(fù)印或復(fù)制病歷資料包含:

住院病歷中住院志（即入院統(tǒng)計）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）,

醫(yī)學(xué)影像檢驗資料,

特殊檢驗（診療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理匯報、護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計。護士交接班制度一、各病室、急診室實施天天早晨集體交班一次,夜班值班人員匯報病人總數(shù)、新入院、手術(shù)前后、重危、特殊檢驗等病人診療、診療、護理、關(guān)鍵

醫(yī)囑實施情況。二、每班必需按時交班、接班者按時到崗,清點要求財產(chǎn)統(tǒng)計。做到交不清不走,點不清不接三、對危重、大手術(shù)及病情特殊改變病人,交接班人員共同巡視、床邊交接,并實施雙簽字、尤其對昏迷、癱瘓病人應(yīng)翻身觀察是否有褥瘡發(fā)生,基礎(chǔ)護理完成情況,各個導(dǎo)管固定和通暢情況。四、全部書寫內(nèi)容字跡工整、清楚、內(nèi)容簡明扼要、要簽全名。做到書面統(tǒng)計寫清,口頭交班講清,

重病人護理看清,

全部交清后方可下班。五、交接班中出現(xiàn)疑問時,

立刻向護士長匯報,

以求處理。六、科室之間交接實施交接制度、步驟,認真進行交接并填寫交接登記。護理查對制度一、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)生開寫醫(yī)囑,護士認真查對后打印實施單。2、護士實施醫(yī)囑時做到“五不實施”:口頭醫(yī)囑不實施（搶救除外）、醫(yī)囑不全不實施、醫(yī)囑不清不實施、用藥時間劑量不準不實施、自備藥無醫(yī)囑不實施。3、搶救患者實施口頭醫(yī)囑時,

護士應(yīng)復(fù)述一遍,與醫(yī)生查對無誤后方可實施,

安瓿保留至搶救結(jié)束,

以備查對和統(tǒng)計。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。4、護士實施臨時醫(yī)囑時,要立刻填寫實施時間并署名,做到醫(yī)囑班班查對,每七天總查對、并署名。發(fā)覺問題立刻補救。5、護士發(fā)覺醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章者診療技術(shù)規(guī)范要求,應(yīng)該立刻向開具醫(yī)囑醫(yī)師提出,必需時向該醫(yī)師所在科室責(zé)任人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理人員匯報。二、輸血查對制度1、檢驗血使用期,

血質(zhì)量,

輸血裝置是否良好。2、查對輸血單與血袋標簽上供血者姓名、血型及血量是否相符,

交叉配血匯報有沒有凝血。3、輸血前需兩人查對患者床號、姓名、住院

、血型、血袋號、交叉配血、血液種類、劑量,

無誤簽字后方可輸入。4、輸血過程中嚴密觀察病人反應(yīng)。血袋保留二十四小時,

以備必需時送檢。三、手術(shù)查對制度1、接病人時一定要查對科室、病室、床號、姓名、性別、年紀、診療、手術(shù)名稱、麻醉方法及術(shù)前用藥,患者禁食等情況。2、麻醉實施前和手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同查對患者姓名、性別、年紀、病案號、手術(shù)方法、知同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。3、手術(shù)開始前和手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核查患

者身份（腕帶上項目:姓名、年紀、性別、科室、

病室床號、住院號）、手術(shù)方法、手術(shù)部位與標識。檢驗手術(shù)物品準備情況并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯

報。4、患者離開手術(shù)室前和手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同查患者身份（姓名、年紀、性別）、實際手術(shù)方法、術(shù)中用藥、輸血核查、清點手術(shù)用物、確定手術(shù)標

本、檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確定

患者去向等內(nèi)容,確定后在《手術(shù)安全核查表》上

署名。5、查無菌包內(nèi)滅菌指示卡及手術(shù)器械是否

齊全。評價滅菌效果,達成標準后方可使用。6、凡體腔和深部手術(shù)要在縫合前、縫合后經(jīng)二人清點全部敷料及器械,在手術(shù)清點計單上統(tǒng)計并署名。7、凡手術(shù)留取標本,應(yīng)由器械護士及術(shù)者查對后再填單送檢。四、操作查對制度1、嚴格實施“三查十對”（操作前、中、后查;對床號、姓名、性別、年紀、藥名、劑量、使用方法、時間、濃度、使用期）。2、操作前嚴格查對藥品質(zhì)量、名稱、標簽是否清楚,有沒有變質(zhì)、過期。（無菌物品日期及質(zhì)量、無菌包有沒有破損）。3、嚴格實施操作規(guī)程。4、使用易過敏藥品前,具體問詢過敏史、用藥史和家族史,多個藥品同時應(yīng)用時,注意配伍禁忌。5、使用毒麻藥品應(yīng)兩人查對,用后保留安瓿,以備查對,并做好統(tǒng)計。6、嚴格按醫(yī)囑時間給藥。五、消毒供給室查對制度1、回收器械物品時:查對名稱與物品是否相符,器械數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況,器械物品完好程度。2、包裝器械包時,查對物品是否齊全、配套,性能是否良好,清潔是否符合要求。3、滅菌前:查對器械、敷料包裝規(guī)格是否符合要求,裝放方法是否正確;滅菌器多種儀表、程序控制是否符合標準要求。4、滅菌后:查無菌包化學(xué)指示卡是否變色、有沒有濕包。5、發(fā)放各類滅菌物品時:查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識、使用期等6、隨時查供給室備用多種無菌包是否在使用期內(nèi)及保留條件是否符合要求。六、采集標本查對制度1、采集標本前憑檢驗單查對病室、床號、姓名、性別、檢驗項目。2、采集標本后查對標本和檢驗單是否相符,檢驗標本是否符合要求。3、本班完不成采集標本時,做好交接班,在要求時間內(nèi)完成。危重患者搶救制度一、各科搶救工作應(yīng)由科主任、護士長負責(zé)組織和指揮,指定有一定經(jīng)驗醫(yī)生和護士參與搶救工作。進行重大搶救活動及特殊病例搶救診療時,應(yīng)立刻

向醫(yī)院相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、總值班）及院領(lǐng)導(dǎo)匯報,方便醫(yī)院能夠隨時掌握院內(nèi)患者情況,協(xié)調(diào)

方面工作,愈加好地組織力量進行立刻有效搶救和診療。二、醫(yī)護人員應(yīng)保持嚴厲擔(dān)心、主動而有序工作態(tài)度、爭分奪秒、搶救病人。三、確保搶救藥品及設(shè)備供給。一切搶救藥品器械、物品均須專員保管、放在指定位置,標識明確、用后立刻補齊,不準任意挪用或外借。極少有搶救

病例科室應(yīng)組織全體護士定時學(xué)習(xí),掌握應(yīng)用方法、以防搶救時措手不及。四、有敏銳觀察力、立刻觀察病情,發(fā)覺患者病情危急,應(yīng)該立刻通知醫(yī)師,在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?應(yīng)該先行實施必需緊搶救護。五、參與搶救人員必需全力以赴,明確分工緊密配合,熟悉掌握多種搶救操作

技術(shù),嚴格實施交接班制度和查對制度。以確保搶救工作順利進行。六、搶救完成,如未立刻統(tǒng)計、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度一、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)認定凡在我院內(nèi)還未開展和未使用臨床護理新手段被認定為護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入必備條件擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用多種醫(yī)療儀器,多種藥品必需資質(zhì)證件齊全。擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)取得患者本人同意,嚴格遵守知情同意標準。三、嚴格實施新技術(shù)、新業(yè)務(wù)質(zhì)量標準,對步驟、終末質(zhì)量進行嚴格把關(guān),嚴密觀察療效和不良反應(yīng),不?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗,處理存在和出現(xiàn)問題,不停改善技術(shù),提升質(zhì)量,主動撰寫學(xué)術(shù)論文。四、從事新技術(shù)、新業(yè)務(wù)人員,

有能力負擔(dān)新

、新業(yè)務(wù)項目,

保障患者安全。護患溝通制度為提升患者對疾病診療、診療、護理等全過程及其風(fēng)險性認識、增加患者健康知識、增強護理人員責(zé)任意識和法律意識,護良好醫(yī)療秩序及廣大護理人員切身利益。確保護理安全,化解護患矛盾,更深層次提升護理質(zhì)量,特制訂本制度。一、護患溝通時間:護患溝通貫穿于患者從門診到住院、出院、出院后整個過程。

1.門診設(shè)置服務(wù)咨詢臺、導(dǎo)診臺。導(dǎo)診人員負責(zé)接收患者咨詢,耐心解答患者提問,并行分診、導(dǎo)診等2.患者入院,由責(zé)任護士介紹病室人員、環(huán)境、醫(yī)護人員等。3.在整個住院過程中,護士在患者檢驗、診療、護理、手術(shù)、處理等前、中、后均應(yīng)與患者及

家眷溝通,說明目、配合方法、注意事項等。并有針對性做好飲食、臥位、藥品、活動等方面

宣傳教育,交待醫(yī)藥費用等情況。4.患者出院時,責(zé)任護士做好出院指導(dǎo),向患

交代飲食、運動、功效鍛煉、服藥、病情觀察、復(fù)查及其它注意事項。5.接收患者出院后隨訪及電話咨詢,負責(zé)對關(guān)鍵患者進行電話隨訪。二、護患溝通方法 1.床旁溝通:了解患者需要及心理情況,有針對性地進行溝通。 2.分級溝通:可依據(jù)患者病情輕重、復(fù)雜程度及預(yù)后好差,由不一樣等級護理人員溝通,尤對已發(fā)生或有可能發(fā)生糾紛苗頭,要關(guān)鍵溝通。 3.集中溝通:召開患者及家眷工休會議、征求意見并進行健康教育講課。4.出院訪視溝通。三、護患溝通技巧■

護理人員應(yīng)明確溝通關(guān)鍵性,學(xué)習(xí)溝通技巧,講究語言藝術(shù)修養(yǎng),提升溝通有效性,從而建立良好護患關(guān)系。1.真誠、耐心地傾聽患者及家眷傾訴,盡可能讓患者和家眷宣泄和傾訴,對患者病情盡可能做出正確解釋。2.溝通前要掌握患者病情、檢驗結(jié)果診療情況、醫(yī)療費用情況及患者和家眷社會及心理情況。3.溝通語言應(yīng)通俗易懂、簡單明確、避免過于專業(yè)化術(shù)語和醫(yī)院常見省略句。對有嚴格要求注意事項,必需明確無誤,一而再、再而三地交待清楚,絕不能含糊不清。使用禮貌性語言,尊重患者人格,使用撫慰性語言,語言講究科學(xué)性、針對性。6.對喪失語言能力、患者家眷不配合或不了解或部分特殊患者需進行一些特殊檢驗診療,應(yīng)該采取書面形式進行溝通。7.對診療不明或疾病病情惡化時,在溝通前,醫(yī)一護,護一護之間要求相互討論。統(tǒng)一認識后由護士長向家眷進行解釋,避免病人和