附屬醫(yī)院內分泌科內分泌系統(tǒng)疾病護理常規(guī)2022版

附屬醫(yī)院內分泌科內分泌系統(tǒng)疾病護理常規(guī)一甲狀腺功能亢進癥護理常規(guī)護理問題／關鍵點l高代謝癥群(無力、怕熱、消瘦)2精神、神經(jīng)癥狀(焦躁易怒、失眠等)3心血管癥狀4消化系統(tǒng)癥狀(多食消瘦)5突眼6營養(yǎng)失調7甲亢危象8用藥觀察9131I治療10甲亢性周期性癱瘓11呼吸困難、窒息12喉上神經(jīng)損傷13喉返神經(jīng)損傷14低鈣抽搐l5教育需求16閉經(jīng)初始評估家族史。起病時間和癥狀。起病的誘因。以往用藥檢查情況。生命體征：心律，心率，血壓，脈搏。體重和營養(yǎng)狀況。心理／精神／社會狀況：有無焦慮，多疑等。皮膚粘膜：是否多汗。甲狀腺腫大程度，有無聲音嘶啞、呼吸困難、氣管移位等情況。突眼及其程度。有無水腫，水腫的部位及嚴重度。生活習慣：飲酒、吸煙等。持續(xù)評估生命體征、意識狀態(tài)。心率、心律、心音、血壓／脈壓差。體重和營養(yǎng)狀況，大便次數(shù)、大便性狀。病情及主要癥狀。體重減輕、低熱、無力。煩躁、易怒、失眠、手抖。心悸、心律失常、胸悶。多食、大便次數(shù)增加、腹瀉。眼部癥狀：突眼、畏光、流淚、視力減退、眼部腫痛。月經(jīng)稀少、閉經(jīng)。脛前黏液性水腫。甲亢危象的表現(xiàn)。甲狀腺腫大程度。實驗室和特殊檢查結果：三大常規(guī)檢查，血清甲狀腺激素測定，甲狀腺自身抗體測定，甲狀腺B超，甲狀腺131I攝取率。輔助檢查結果：胸片、心電圖、心超、肺功能等。藥物相關知識。對疾病的認知。131I治療的相關知識。術前準備：五官科會診，行喉鏡檢查，確定聲帶功能，必要時備血，常規(guī)皮試，做好術前宣教。干預措施活動：在癥狀明顯和治療早期，應臥床休息，避免劇烈運動。當臨床癥狀、心率、基礎代謝率和甲狀腺131I攝取率等恢復正常后，可逐步恢復工作，避免過度勞累和精神刺激。飲食：高熱量、高蛋白、富含B族維生素和磷的膳食，多食用新鮮蔬菜、水果、豆類、奶類、鴨、精肉、蛋等，適當限制脂肪；禁煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性食物，禁食含碘豐富的海產(chǎn)品食物及藥物，如海帶紫菜及其他海產(chǎn)品、中藥海藻等，不宜食用碘鹽；因病人出汗多，需多飲水。心理護理：關心、體貼患者，態(tài)度和藹，耐心對待患者。保持環(huán)境安靜，避免嘈雜，減少不良刺激。出汗多時，要勤洗澡、擦拭和更衣，避免感冒，及時治療上呼吸道感染。白細胞低者做好保護性隔離，以防感染。定期監(jiān)測體重、心率，血常規(guī)和肝功能。用藥護理：指導患者按時按量規(guī)則服藥，觀察藥物不良反應。常用抗甲狀腺藥物有：PTU，他巴唑，甲亢平等。藥物副作用：粒細胞減少，嚴重者致粒細胞缺乏，皮疹，中毒性肝炎等。術前半月服用碘劑。術前用硫脲類藥物作準備，一般不少于2個月。手術前2周加服復方碘溶液?？诜头降馊芤旱姆椒ㄊ牵?滴開始，每天3次，逐日每次增加1滴，至15滴維持。急需手術者可用心得安作術前準備，必要時可與復方碘溶液聯(lián)合應用。突眼的護理指導患者保護眼睛：戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩。指導患者減輕眼部癥狀的方法：0．5％甲基纖維素或0．5％氫化可的松溶液滴眼，可減輕眼睛局部刺激癥狀；高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫；每日做眼球運動以鍛煉眼肌，改善眼肌功能。定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。131I治療的護理治療前一周停用抗甲狀腺藥物治療。檢查血常規(guī)、甲狀腺功能等。甲狀腺攝131I率和甲狀腺重量的測定，決定用藥量。服131I當日禁食(可喝糖水)，服131I2小時后方可進餐，以保證131I完全吸收。服131I后應休息l周，1個月內不參加體力勞動。囑患者切忌擠壓甲狀腺。甲亢性心臟病的護理評估心率、心律、血壓等情況，有無心動過速、房顫等心律失常。評估有無胸悶、心悸、氣急情況。臥床休息、減少活動，減少體力消耗。低鹽飲食，控制鈉鹽的攝入。按醫(yī)囑予β一受體阻滯劑，并觀察療效。避免加重心臟負荷的因素。如出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征，按心力衰竭護理常規(guī)。術后評估手術情況：手術方式、手術范圍、術中出血、輸血、麻醉等。生命體征、神志、氧飽和度、疼痛。有無聲音嘶啞、呼吸困難、氣管移位等情況。營養(yǎng)狀況：是否存在血色素偏低?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒幽芰?。咳嗽咳痰及痰的性質及呼吸頻率。創(chuàng)口引流管量、色、性狀及固定情況。切口敷料有無滲血滲液，疼痛、局部有無腫脹情況。發(fā)音、吞咽情況。低鈣癥狀：有無面部、四肢肢端麻木抽搐現(xiàn)象。皮膚溫度、色澤與尿量。實驗室檢查結果：Ca、PTH、CT。藥物的作用及副作用。術后干預措施體位與活動：術后血壓平穩(wěn)即可取床頭抬高位，有利于呼吸。飲食：術后6小時先進水，注意有無嗆咳、誤咽。無殊后進溫涼半流質，兩天后普食。心理支持：鼓勵患者，給予信心，使患者保持良好心態(tài)，正確對待疾病。呼吸道管理床邊備氧氣、負壓吸引裝置、氣切包。必要時氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式及吸氧流量。肺叩打Prn，霧化吸入。鼓勵有效咳嗽咳痰，指導深呼吸。切口、疼痛護理觀察切口敷料情況及局部有無腫脹情況。疼痛＞5分，聯(lián)系醫(yī)生給予止痛藥，30分鐘后觀察鎮(zhèn)痛效果。創(chuàng)口引流管護理引流管接負壓引流瓶24～48小時，妥善固定。保持引流通暢。觀察引流管的固定情況，防止受壓，扭曲，折疊和無效負壓。觀察引流量、色、性狀，如引流量大于100ml/h，顏色為鮮紅色，提示有活動性出血。同時觀察有無乳糜漏。導尿管的護理觀察并記錄尿色、量。有留置尿管者一天2次會陰護理。并發(fā)癥的觀察與處理呼吸困難、窒息。出血：觀察生命體征，切口敷料，創(chuàng)口引流管量、色、性質，尿量，皮溫，血色素等。必要時做好再次手術準備。喉返神經(jīng)損傷：術后立即評估患者發(fā)音情況，觀察患者有無聲音嘶啞、音調低鈍及進食嗆咳、誤咽癥狀。喉上神經(jīng)感覺支損傷引起誤咽，飲水嗆咳；喉上神經(jīng)運動支損傷引起音調減低；一側喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞、雙側喉返神經(jīng)損傷引起失聲及嚴重的呼吸困難。甲狀腺危象：危象多發(fā)生在術后12～36小時。低鈣、抽搐：一般在術后l～5天測鈣、鎂、磷；第一、第二天血鈣水平最低，出現(xiàn)焦慮、肢端或口周麻木、嚴重時腕、足痙攣，呼吸肌麻痹等低鈣癥狀。常規(guī)應用50％葡萄糖20ml+10％葡萄糖酸鈣10ml靜推緩解癥狀，必要時也可口服鈣爾奇D；術后一周血鈣水平會恢復正常。甲狀腺術后窒息的救護評估及判斷：短時出現(xiàn)進行性胸悶、氣促，頸部壓迫感?？诖桨l(fā)紺、煩躁、掙扎。監(jiān)護及處理緊急處理：床邊準備無菌剪刀、手套、氣管切開包、吸引器等。打開傷口敷料，必要時用12號針頭刺入環(huán)甲膜。吸氧或加大氧流量。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：配合醫(yī)生開放氣道。血腫壓迫者給予剪開縫線，敞開傷口，消除血腫。痰液阻塞者給予吸痰。低鈣抽搐者給予靜脈補鈣。喉頭水腫者可使用激素，作氣管切開。氣管塌陷者可作氣管切開。雙側喉返神經(jīng)損傷者可作氣管切開。按醫(yī)囑用藥。心電監(jiān)護。必要時做好再次手術準備。監(jiān)測：神志、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）。血壓、脈搏。尿量。血氣分析。甲狀腺功能亢進危象的救護評估及判斷：T＞39℃、脈搏（140～240次/分）、惡心嘔吐、煩躁譫妄、大汗淋漓、呼吸急促。監(jiān)護及處理緊急處理：吸氧。心電監(jiān)護。建立靜脈通路。物理降溫。絕對臥床休息，避免不良刺激。心理安慰。保護病人安全；加強基礎護理。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：應用PTU、碘劑、β受體阻滯劑、激素、鎮(zhèn)靜劑。必要時藥物降溫。必要時血液透析。監(jiān)測：意識。生命體征。嚴密觀察藥物中毒或過敏反應。準備好搶救物品。消化道癥狀。血清T3、T4。教育避免劇烈活動，勿勞累。忌碘飲食、戒煙和酒。保持心情愉快，鼓勵家屬給予患者長期的心理支持。指導有效咳嗽咳痰，深呼吸。放置各種導管的目的、注意事項和可能引起的不適。藥物的名稱，劑量，作用，用法和副作用。自我監(jiān)測心率心律和血壓。定時復查監(jiān)測甲狀腺功能和血常規(guī)、肝功能。131I治療后的教育適當休息，避免過多活動和情緒波動。出院后1個月內，避免高碘食物(如海帶、紫菜、海魚等海類食品)，少吃辛辣食物，忌煙酒，多吃高蛋白食物和含維生素豐富的水果。治療后l周內不與小孩密切接觸，應保持1m以上距離。女性患者6個月內不宜妊娠。出院2個月后門診定期復查。切口宣教切口采用生物膠粘合，術后不需拆線。所用切口區(qū)減張紙條術后第10天可自行揭除。術后10天內切口忌用肥皂和毛巾擦洗。術后頸部局部硬結2～3個月消退。遵醫(yī)囑口服甲狀腺素片。定期門診隨訪。二甲狀腺功能減退癥護理常規(guī)護理問題／關鍵點1甲狀腺激素減少癥群(疲勞、怕冷、反應遲鈍、嗜睡)2消化系統(tǒng)癥狀3心血管系統(tǒng)癥狀4粘液性水腫昏迷5用藥觀察6教育需求初始評估年齡、性別、體重。體溫、血壓、脈搏、呼吸、血糖、意識情況。生活的地區(qū)、家屬遺傳史。病史：131I治療史、甲狀腺手術史、顱內腫瘤手術史、病毒感染史、女性生產(chǎn)史等。癥狀：兒童有無呆小癥，女性有無不育，男性有無陽痿、性功能障礙。入院前用藥情況及有無藥物的不良反應。心理狀況，對疾病的了解程度以及家庭支持系統(tǒng)。實驗室檢查：甲狀腺功能測定，血紅蛋白、生化檢查。輔助檢查：甲狀腺B超、131I攝取率及甲狀腺ECT檢查。持續(xù)評估神志、生命體征、全身粘液性水腫的動態(tài)變化。體重和營養(yǎng)狀況，進食情況。病情及主要癥狀低代謝癥狀：畏寒、少汗、乏力、少言懶動、動作緩慢、面色蒼白、眼瞼浮腫、毛發(fā)脫落。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、后期癡呆、幻覺等。心血管系統(tǒng)癥狀：心肌收縮力減弱、心動過緩。消化系統(tǒng)癥狀：畏食、腹脹、便秘、腸梗阻、貧血。肌肉與關節(jié)癥狀：肌肉軟弱乏力、陣發(fā)性肌痛、強直、甚至關節(jié)腔積液。粘液性水腫昏迷：嗜睡、低體溫、呼吸緩慢、心動過緩、血壓下降、肌肉松馳、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克。心理狀況：有無抑郁。對疾病的認知程度。輔助檢查及實驗室檢查結果：血常規(guī)及生化檢查、甲狀腺功能檢查等。治療用藥情況及藥物的不良反應。干預措施體位／運動鼓勵患者進行適度的運動，如散步、慢跑。保持身心健康，注意生活規(guī)律。飲食攝取平衡飲食，予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鈉飲食。鼓勵進食粗纖維食物，多食蔬菜、水果，多飲水，大約2000～3000ml，防治便秘。心理護理：多與患者交流，談患者感興趣的話題，解除患者抑郁情緒，保持良好的心態(tài)。藥物治療及護理對癥治療：有貧血者補充鐵劑、VB12、葉酸等。激素替代治療(甲狀腺激素)：從小劑量開始，維持血清T4在正常范圍。密切觀察生命體征的變化，如脈搏>100次／分，應立即報告醫(yī)生。密切觀察藥物的過量癥狀，如多食、消瘦、脈搏加快、血壓升高、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、大量出汗等。并發(fā)癥的觀察及護理(粘液性水腫昏迷)密切觀察生命體征，隨時評估患者有無體溫過低、心動過緩、呼吸淺慢、血壓下降、嗜睡等表現(xiàn)，或口唇紫紺、呼吸深長、喉頭水腫阻塞呼吸道等，并及時通知醫(yī)生。觀察全身粘液性水腫的變化情況。避免感染、手術、受寒、壓力刺激，以及鎮(zhèn)靜劑使用過量等誘發(fā)因素。保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管或氣管切開。建立靜脈通路，保證激素類藥物的準確使用，按醫(yī)囑補充葡萄糖，防治低血糖。記錄24小時出入量，防治水中毒。低溫者注意保暖，避免熱敷，以免加重循環(huán)不良和燙傷。做好口腔及皮膚護理，保持尿路通暢，防治尿路感染。教育飲食鼓勵進食高蛋白、高維生素食物，以攝取足夠的營養(yǎng)。針對地方性缺碘者采用碘化鹽。休息和活動注意勞逸結合，避免寒冷、勞累和外傷，尤其老年婦女好發(fā)。減少到公共場所，避免與呼吸道感染的人接觸，以免發(fā)生感染。指導患者保持心情愉快，避免壓力過重，教育家屬多與患者交流。避免皮膚破損、感染、創(chuàng)傷，做好皮膚護理。用藥指導按時服用各種藥物，告知任意停用藥物的危險性，并避免任意增減劑量。學會自我觀察藥物的不良反應，自測脈搏。指導患者定期到醫(yī)院復診的必要性。強調終身服藥的必要性。三甲狀腺癌護理常規(guī)護理問題／關鍵點1疼痛2呼吸道管理3呼吸困難、窒息4喉上神經(jīng)損傷5喉返神經(jīng)損傷6出血7低鈣抽搐8教育需求初始評估基礎的生命體征、體重、營養(yǎng)狀況。甲狀腺腫塊的大小、質地、活動度、是否存在疼痛、淋巴結腫大、有無聲音嘶啞、呼吸困難、氣管移位等情況。生活習慣：飲酒、吸煙等。過去史、家族史、年齡、性別、是否有結節(jié)性甲狀腺腫或伴有其他自身免疫性疾病。心理狀況及家庭支持情況。持續(xù)評估生命體征及疼痛。實驗室檢查：常規(guī)術前化驗檢查結果。輔助檢查：胸片、心電圖、心超、肺功能、ECT、細針穿刺細胞學檢查等。患者對疾病的認識程度，心理狀況。干預措施體位與活動根據(jù)病情決定活動方式。飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、清淡、少刺激性飲食。心理支持：尋求持續(xù)、良好的家庭支持系統(tǒng)，幫助患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。常規(guī)檢查：除完善各項常規(guī)術前檢查外增加甲狀腺B超、甲狀腺功能測定、血清降鈣素(CT)、甲狀旁腺素(PTH)測定。必要時五官科會診，行喉鏡檢查，確定聲帶功能。術前準備：常規(guī)皮試，做好術前宣教。術后評估手術情況：手術方式、手術范圍、術中出血、輸血、麻醉等。生命體征、神志、氧飽和度、疼痛。營養(yǎng)狀況：是否存在血色素偏低?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒幽芰?。咳嗽咳痰及痰的性狀及呼吸頻率。創(chuàng)口引流管量、色、性質及固定情況。切口敷料有無滲血滲液，疼痛、局部有無腫脹情況。發(fā)音、吞咽情況。低鈣癥狀：有無口周、四肢肢端麻木。觀察皮膚溫度、色澤與尿量。實驗室檢查結果：Ca、PTH、CT。藥物的作用及副作用。術后干預措施體位與活動術后血壓平穩(wěn)即可取床頭抬高位，有利于呼吸。飲食：術后6小時先進水，注意有無嗆咳、誤咽。無殊后進溫涼半流質，兩天后普食。心理支持：鼓勵患者，給予信心，使患者保持良好心態(tài)，正確對待疾病。呼吸道管理。床邊備氧氣、負壓吸引裝置、氣切包。必要時氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式及吸氧流量。肺叩打Prn，霧化吸入。鼓勵有效咳嗽咳痰，指導深呼吸。切口、疼痛護理觀察切口敷料情況及局部有無腫脹情況。疼痛＞5分，聯(lián)系醫(yī)生給予止痛藥，30分鐘后觀察鎮(zhèn)痛效果。創(chuàng)口引流管護理引流管接負壓引流瓶24～48小時，妥善固定。保持引流通暢。觀察引流管的固定情況，防止受壓，扭曲，折疊和無效負壓。觀察引流量、色、性狀，如引流量大于100ml/時，顏色為鮮紅色，提示有活動性出血。同時觀察有無乳糜漏。導尿管的護理觀察并記錄尿色、量、性狀。有留置尿管者一天2次會陰護理。并發(fā)癥的觀察與處理呼吸困難、窒息：觀察呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度；痰性狀、能否咳出；切口敷料及局部腫脹情況；發(fā)音吞咽情況；創(chuàng)口引流管量、色、性質；低鈣抽搐情況等。常規(guī)心電監(jiān)護，床邊備氧氣、負壓吸引裝置、氣切包，霧化吸入等。針對不同原因，報告醫(yī)生予對癥處理。出血、血腫壓迫應立即拆開傷口，徹底止血，清除血腫。痰液堵塞應立即吸除喉腔及氣管內痰液。喉頭水腫，癥狀輕者使用激素治療，嚴重者準備氣管切開。氣管塌陷立即準備氣管切開。懷疑雙側喉返神經(jīng)損傷應立即準備氣管切開。嚴重低鈣抽搐致呼吸肌麻痹立即準備氣管切開。損傷胸膜頂引起氣胸應予閉式胸膜腔引流。出血：觀察生命體征，切口敷料，創(chuàng)口引流管量、色、性質、尿量、皮溫、血色素等。必要時做好再次手術準備。喉返神經(jīng)損傷：術后立即評估患者發(fā)音情況，觀察患者有無聲音嘶啞、音調低鈍及進食嗆咳、誤咽癥狀。一側喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞、雙側喉返神經(jīng)損傷引起失聲及嚴重的呼吸困難。喉上神經(jīng)感覺支損傷引起誤咽，飲水嗆咳；喉上神經(jīng)運動支損傷引起音調減低。一側喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞、雙側喉返神經(jīng)損傷引起失聲及嚴重的呼吸困難。低鈣、抽搐：一般在術后l至5天按醫(yī)囑測鈣、鎂、磷，第2、第5天測降鈣素及甲狀旁腺素；第一、第二天血鈣水平最低，出現(xiàn)焦慮、肢端或口周麻木、嚴重時腕、足痙攣，呼吸肌麻痹等低鈣癥狀。按醫(yī)囑應用50％葡萄糖20ml+10％葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推緩解癥狀。必要時也可口服鈣爾奇D；術后一周血鈣水平會恢復正常。乳糜漏：密切觀察創(chuàng)口引流管量、色、性質。乳糜漏表現(xiàn)為引流量突然增多，開始為淡黃色或淡紅色血清樣，繼而為乳白色。一般予引流管持續(xù)負壓吸引、頸根部加壓包扎、無脂飲食。教育術后血壓平穩(wěn)后床頭抬高位休息，以利呼吸，術后l天鼓勵患者下床活動。術后6小時后鼓勵溫涼半流質；低鈣者限制蛋類、奶類、魚類等含磷高的食物攝入。鼓勵家屬給予患者長期的心理支持。指導有效咳嗽咳痰，深呼吸。放置各種導管的目的、注意事項和可能引起的不適。藥物的名稱、劑量、作用、用法和副作用。切口宣教。切口采用生物膠粘合，術后不需拆線。所用切口區(qū)減張紙條術后第10天可自行小心揭除。術后10天內切口忌用肥皂和毛巾擦洗。術后頸部局部硬結2～3個月消退。遵醫(yī)囑口服甲狀腺素片。放射性同位素碘(13lI)治療宣教。時間：乳頭狀癌、濾泡狀癌手術完全切除甲狀腺后約4至6周。13lI治療前準備：禁含碘食物(海帶，紫菜等)及含碘藥物(胺碘酮，甲狀腺素片等)4周；治療前后按醫(yī)囑服用潑尼松。治療后注意事項治療后l～2天可能出現(xiàn)頭痛、無力、納差、腹脹。治療后可出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛、水腫，嚴重者引起窒息，如出現(xiàn)氣急，及時就診。治療后可能出現(xiàn)唾液腺炎、腮腺炎、頜下腺腫痛，l周內口腔經(jīng)常含酸性食物或咀嚼口香糖，促進唾液分泌，治療后4天，按醫(yī)囑服用優(yōu)甲樂或甲狀腺素片。多飲水，及時排空大小便，每天至少排大便一次。治療后2周內，便后及時、反復沖洗坐便器。治療后4周內禁服含碘食物及海產(chǎn)品，應食用無碘鹽。治療后4周內單獨居住，避免接觸兒童，女性1年內不可懷孕。定期門診隨訪。四甲狀腺腺瘤護理常規(guī)護理問題／關鍵點1疼痛2呼吸道管理3呼吸困難、窒息4喉上神經(jīng)損傷5喉返神經(jīng)損傷6出血7低鈣抽搐8教育需求初始評估基礎的生命體征、體重、營養(yǎng)狀況。甲狀腺腫塊的大小、質地、活動度、是否存在疼痛、淋巴結腫大、有無聲音嘶啞、呼吸困難、氣管移位等情況。生活習慣：飲酒、吸煙等。過去史。心理狀況及家庭支持情況。持續(xù)評估生命體征及疼痛。實驗室檢查：常規(guī)術前化驗檢查結果。輔助檢查：胸片、心電圖、心超、肺功能、ECT等?；颊邔膊〉恼J識程度，心理狀況。干預措施體位與活動：根據(jù)病情決定活動方式。飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、清淡、少刺激性飲食。心理支持：尋求持續(xù)、良好的家庭支持系統(tǒng)，幫助患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。常規(guī)檢查：除完善各項常規(guī)術前檢查外增加甲狀腺B超、甲狀腺功能測定、血清降鈣素(CT)、甲狀旁腺素(PTH)測定。必要時五官科會診，行喉鏡檢查，確定聲帶功能。術前準備：常規(guī)皮試，做好術前宣教。術后評估手術情況：手術方式、手術范圍、術中出血、輸血、麻醉等。生命體征、神志、氧飽和度、疼痛。營養(yǎng)狀況：是否存在血色素偏低?；颊咝睦頎顟B(tài)：有無焦慮、失眠?；颊叩幕顒幽芰??？人钥忍导疤档男誀罴昂粑l率。創(chuàng)口引流管量、色、性質及固定情況。切口敷料有無滲血滲液，疼痛、局部有無腫脹情況。發(fā)音、吞咽情況。低鈣癥狀：有無口周、四肢肢端麻木。觀察皮膚溫度、色澤與尿量。實驗室檢查結果：Ca、PTH、CT。藥物的作用及副作用。術后干預措施體位與活動：術后血壓平穩(wěn)即可取床頭抬高位，有利于呼吸。飲食：術后6小時先進水，注意有無嗆咳、誤咽。無殊后進溫涼半流質，兩天后普食。心理支持：鼓勵患者，給予信心，使患者保持良好心態(tài)，正確對待疾病。呼吸道管理。床邊備氧氣、負壓吸引裝置、氣切包。必要時氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式及吸氧流量。肺叩打Prn，霧化吸入。鼓勵有效咳嗽咳痰，指導深呼吸。切口、疼痛護理觀察切口敷料情況及局部有無腫脹情況。疼痛＞5分，聯(lián)系醫(yī)生給予止痛藥，30分鐘后觀察鎮(zhèn)痛效果。創(chuàng)口引流管護理引流管接負壓引流瓶24～48小時，妥善固定。保持引流通暢。觀察引流管的固定情況，防止受壓，扭曲，折疊和無效負壓。觀察引流量、色、性狀，如引流量大于100ml/時，顏色為鮮紅色，提示有活動性出血。同時觀察有無乳糜漏。導尿管的護理觀察并記錄尿色、量。有留置尿管者一天2次會陰護理。并發(fā)癥的觀察與處理呼吸困難、窒息。出血：觀察生命體征，切口敷料，創(chuàng)口引流管量、色、性質；尿量；皮溫、血色素等。必要時做好再次手術準備。喉返神經(jīng)損傷：術后立即評估患者發(fā)音情況，觀察患者有無聲音嘶啞、音調低鈍及進食嗆咳、誤咽癥狀。喉上神經(jīng)感覺支損傷引起誤咽，飲水嗆咳；喉上神經(jīng)運動支損傷引起音調減低；一側喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞、雙側喉返神經(jīng)損傷引起失聲及嚴重的呼吸困難。低鈣、抽搐：一般在術后l至5天按醫(yī)囑測鈣、鎂、磷；第一、第二天血鈣水平最低，出現(xiàn)焦慮、肢端或口周麻木、嚴重時腕、足痙攣，呼吸肌麻痹等低鈣癥狀。按醫(yī)囑應用50％葡萄糖20ml+10％葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推緩解癥狀。必要時也可口服鈣爾奇D；術后一周血鈣水平會恢復正常。乳糜漏：密切觀察創(chuàng)口引流管量、色、性質。乳糜漏表現(xiàn)為引流量突然增多，開始為淡黃色或淡紅色血清樣，繼而為乳白色。一般予引流管持續(xù)負壓吸引、頸根部加壓包扎、無脂飲食。甲狀腺術后窒息的救護評估及判斷：短時出現(xiàn)進行性胸悶、氣促，頸部壓迫感；口唇發(fā)紺、煩躁、掙扎。監(jiān)護及處理緊急處理：床邊準備剪刀、手套、氣管切開包、吸引器等；打開傷口敷料，必須時用12號針頭刺入環(huán)甲膜；吸氧或加大氧流量。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：配合醫(yī)生開放氣道。血腫壓迫者給予剪開縫線，敞開傷口，消除血腫。痰液阻塞者給予吸痰。低鈣抽搐者給予靜脈補鈣。喉頭水腫者可使用激素，作氣管切開。氣管塌陷者可作氣管切開。雙側喉返神經(jīng)損傷者可作氣管切開。按醫(yī)囑用藥。心電監(jiān)護。必要時做好再次手術準備。監(jiān)測：神志、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）。血壓、脈搏；尿量；血氣分析。教育術后血壓平穩(wěn)即可床頭抬高位休息，以利呼吸，術后l天鼓勵患者下床活動。術后6小時后鼓勵溫涼半流質；低鈣者限制蛋類、奶類、魚類等含磷高的食物攝入。鼓勵家屬給予患者長期的心理支持。指導有效咳嗽咳痰，深呼吸。放置各種導管的目的、注意事項和可能引起的不適。藥物的名稱、劑量、作用、用法和副作用。切口宣教。切口采用生物膠粘合，術后不需拆線。所用切口區(qū)減張紙條術后第10天可自行小心揭除。術后10天內切口忌用肥皂和毛巾擦洗。術后頸部局部硬結2～3個月消退。五糖尿病護理常規(guī)護理問題／關鍵點1高血糖／低血糖2糖尿病酮癥酸中毒3糖尿病非酮癥高滲性昏迷4糖尿病腎病5大血管病變6糖尿病足7糖尿病眼病8感染9用藥觀察10教育需求初始評估身高、體重、腰圍。生命體征及血糖。家族史。生活習慣：飲食習慣、是否有吸煙、飲酒史。多飲、多尿、多食、體重減輕、乏力等癥狀。肢端感覺情況：四肢肢端有無疼痛、麻木、感覺減退。有無眼睛和腎臟的并發(fā)癥。有無大血管并發(fā)癥，如心臟等。全身皮膚情況：有無皮膚破損、癤、癰等化膿性感染。近期用藥情況。對糖尿病的認知水平。持續(xù)評估生命體征、血糖。飲食、活動、睡眠狀況。心理狀況：有無緊張焦慮等心理反應。家庭支持和經(jīng)濟情況。病情及主要癥狀代謝紊亂癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染。慢性并發(fā)癥：大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥、感染、足部情況等。實驗室檢查結果：血糖、糖化血紅蛋白、葡萄糖耐量試驗、胰島素及C肽釋放試驗、血漿總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三脂、24h尿微量白蛋白(MA)、尿微量白蛋白／尿肌酐、24h尿總蛋白(MTP)、肌酐清除率(Ccr)、酮體。輔助檢查：眼底檢查、骨密度、肌電圖、心超、血管多譜勒，神經(jīng)傳導速度等。用藥的效果及不良反應。糖尿病自我管理知識。干預措施休息和活動無活動禁忌、血糖低于13.9mmol/L，鼓勵多活動，以步行為主，避免空腹活動。血糖低于3.9mmol/L或高于13.9mmol/L以休息為主?；顒訒r注意防止低血糖，身邊備糖果或餅干或飲料。飲食：飲食治療是糖尿病治療的重要基礎。原則上應定時定量，粗細、葷素搭配,少食動物內臟等含膽固醇高的食物,限制各種甜食,若因飲食控制而出現(xiàn)易饑的感覺時,可攝入適量蔬菜(如黃瓜、西紅柿等)。禁煙限飲酒。每日鹽攝入＜6g。糖尿病腎病時適當限制蛋白質的攝入。心理支持：保持情緒穩(wěn)定有利于血糖的穩(wěn)定。口服降血糖藥磺脲類：格列吡嗪(美吡達、瑞易寧)、格列齊特(達美康)、格列美脲(亞莫利)等，餐前30min服用，其作用機制主要是刺激胰島B細胞分泌胰島素。在用藥觀察中要注意有無低血糖反應，服用后囑患者務必按時進食。雙胍類：鹽酸二甲雙胍(格華止、美迪康)等。餐中或餐后服用，其作用機制為減少肝糖輸出及糖原異生，降低腸道對葡萄糖的吸收，促進外周組織攝取和無氧酵解葡萄糖。副作用主要是胃腸道反應，表現(xiàn)為食欲下降，惡心、嘔吐、腹部不適，腹瀉等，罕見乳酸酸中毒。葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖(拜糖平、卡博平)、伏格列波糖(倍欣)等，進餐時服用，其作用機制為在小腸絨毛膜刷狀緣競爭性抑制水解碳水化合物的酶，延緩葡萄糖和果糖的吸收，可降低餐后血糖。主要副作用是腹脹、肛門排氣增加、腹痛、腹瀉等。噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑)：羅格列酮(文迪雅)、環(huán)格列酮、吡格列酮，餐前服用，其作用機制為增強胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗。常見副作用有頭痛、頭暈、乏力、水腫、惡心、腹瀉，部分患者可出現(xiàn)肝功能異常。苯甲酸衍生物：瑞格列奈(諾和龍、孚來迪)，那格列奈(唐力)為胰島素促分泌劑，餐前15min服用。胰升糖素樣多肽1（GLP-1）類似物和二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑：GLP-1半衰期不足2分鐘，采用GLP-1類似物或DPP-4抑制劑可延長作用時間。作用機制為增強葡萄糖依賴的胰島素分泌，抑制胰升糖素分泌，減少肝糖輸出；延緩胃排空、降低食欲；改善外周組織對胰島素的敏感性。GLP-1類似物需注射給藥，DPP-4抑制劑可口服給藥。胰島素治療胰島素在使用過程中要觀察：低血糖反應：患者感覺饑餓、心悸、出汗、無力、手抖、視物模糊，甚至昏迷。出現(xiàn)低血糖反應應立即服用糖水或進食含糖高的食物。神志不清者需靜脈注射高滲葡萄糖液，并嚴密觀察血糖變化及病情。過敏反應：表現(xiàn)為局部皮膚過敏，如皮疹，可伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。則應更換胰島素種類，并對癥抗過敏治療。胰島素應注射在皮下組織，選擇部位為上臂外側、腹部、大腿前外側、臀部，并注意更換注射部位。注射胰島素后要按時進餐，避免激烈運動。注射部位不能按摩，以免胰島素吸收加快而引起低血糖。注射胰島素后30分鐘觀察有無低血糖反應，詢問進食情況，如有異常，及時匯報醫(yī)生。足部護理每日定時洗足，水溫不宜太冷或太熱。如雙足干燥，可涂抹潤膚霜，保持清潔舒適。每日檢查雙足有無皮膚破裂、水泡、小傷口、雞眼或腳癬，及時處理。選擇合適的鞋襪，避免過緊。并發(fā)癥的觀察糖尿病酮癥酸中毒：觀察有無血糖異常升高，口渴、多飲、多尿及消瘦癥狀加重，有無惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深快、全身倦怠、無力，甚至昏迷。高滲性非酮癥糖尿病昏迷：觀察有無嚴重脫水、少尿、無尿、意識障礙、心率加快、血壓下降等。糖尿病酮癥酸中毒的救護評估及判斷皮膚失水、干燥。呼吸深快，脈搏細速，血壓下降。血糖：16.7～33.3mmol/L，血酮體顯著增高，尿酮體陽性，血PH降低、CO2結合力降低。厭食、惡心、嘔吐、腹痛、口渴、口腔有爛蘋果味、多尿等。頭痛、頭暈、繼而出現(xiàn)煩躁、意識障礙甚至昏迷。有糖尿病史，常有感染、胰島素治療中斷等誘因。監(jiān)護及處理緊急處理：絕對臥床休息。建立靜脈通路。立即監(jiān)測血糖，血氣分析，血電解質，肝腎功能，血、尿酮體等。吸氧，心電監(jiān)護。如病人清醒可鼓勵飲水。心理安慰。神志清醒者，加強保護措施。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確補液：常用生理鹽水，補液量可按體重的10%估計，血糖降至13.9mmol/L可改輸5%葡萄糖+胰島素，有低血壓或休克可輸膠體溶液。藥物治療：胰島素，糾正電解質及酸堿平衡。治療誘發(fā)病及防治并發(fā)癥。監(jiān)測：神志。瞳孔大小及反應。生命體征?？谇粴馕丁Ｒ后w出入量。血糖，血氣分析，血電解質，血、尿酮體。皮膚狀況。高滲性非酮癥糖尿病昏迷的救護評估及判斷皮膚失水。呼吸深快，脈搏細速，血壓下降。血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞350mmol/L。血鈉增高，可達155mmol/L。病人有嗜睡、幻覺、震顫、抽搐等癥狀。有感染、嘔吐、腹瀉等病史。監(jiān)護及處理緊急處理：建立靜脈通道。吸氧，心電監(jiān)護。床邊加護欄。家屬陪護。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確補液：先用等滲氯化鈉，然后根據(jù)血鈉及血漿滲透壓選用0.45%氯化鈉，已出現(xiàn)休克者宜首先輸注生理鹽水或膠體溶液。胰島素的應用。糾正電解質及酸堿平衡。治療誘發(fā)病及防治并發(fā)癥。監(jiān)測：神志。瞳孔大小及反應。生命體征。液體出入量。血糖、血漿滲透壓、血電解質。皮膚狀況。保持舒適：病室清潔、安靜、減少探視。預防感染等并發(fā)癥。完善口腔和皮膚護理。提供心理支持和健康宣教，嚴格飲食管理。教育運動的方法。食譜及飲食計劃。戒煙酒。保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激。自我血糖監(jiān)測的意義和方法。注射胰島素的方法、低血糖的癥狀及處理。藥物的作用、副作用及使用注意事項。每天檢查足部情況，做好足部護理。定期隨訪，定期復查代謝指標。六原發(fā)性醛固酮增多癥護理常規(guī)護理問題／關鍵點l高血壓2低鉀血癥3立臥位試驗4術后并發(fā)癥觀察與處理5教育需求初始評估基礎的生命體征、疼痛。吸煙、飲酒史。既往高血壓病史及治療經(jīng)過，目前用藥情況，有無其他伴隨疾病。心理、社會、精神狀況。家庭支持情況。神經(jīng)、肌肉癥狀。有無多尿、夜尿伴口渴、多飲。血鉀，血鈉情況。持續(xù)評估基礎生命體征、特別是血壓波動情況。營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥。對疾病的認知程度。心理、社會、精神狀況。病情及主要癥狀神經(jīng)、肌肉功能障礙：肌無力、周期性麻痹、感覺異常。高血壓。腎功能改變：多尿、夜尿增多、口渴、多飲。低鉀性心電圖表現(xiàn)。實驗室檢查：電解質(血鉀、血鈉、24h尿鈉、鉀)，RAS系統(tǒng)(立臥位血漿腎素、血管緊張素，醛固酮，24h尿醛固酮)。輔助檢查：腎上腺B超，CT或MRI顯像、心電圖。治療和用藥情況。干預措施活動：注意勞逸結合，保證充分睡眠。肌無力發(fā)作時，限制患者活動范圍，防止跌倒，加強保護措施。飲食：低鈉、高維生素、含鉀豐富的飲食。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病，消除焦慮情緒。按醫(yī)囑正確給藥。記錄24小時進出量。配合醫(yī)生做好各項診斷性試驗。立臥位試驗：從前晚20：00平臥至第二天8：00，空腹臥位抽取血醛固酮、腎素、血管緊張素，采血后站立2小時，再立位或坐位抽取血醛固酮、腎素、血管緊張素。需手術者做好術前準備。術后評估了解手術情況：手術方式、術中出血、輸血、麻醉等?；A生命體征和疼痛。切口情況。特殊治療和藥物。實驗室、輔助檢查。導尿管、腹腔后引流管固定，引流量、顏色、性質。鎮(zhèn)痛泵固定情況、背部皮膚。輸液?；灆z查結果：血常規(guī)、血糖等。術后干預措施體位／活動：去枕平臥6小時后改半臥位休息，早期下床適度活動。飲食：根據(jù)麻醉方式及病情給不同的飲食。保持水電解質平衡：術后定時抽血生化化驗，及時補充電解質，糾正電解質、酸堿失衡。呼吸道的管理：手術當天持續(xù)或間歇吸氧，促進二氧化碳排出。鼓勵有效咳嗽咳痰。切口與疼痛：注意觀察穿刺孔有無出血，敷料是否干燥；注意觀察患者面色及生命體征以便早發(fā)現(xiàn)腹腔內出血；根據(jù)情況處理患者的切口疼痛。腹腔引流管護理：觀察引流管是否通暢，順向擠壓引流管，避免被血塊阻塞，注意觀察引流液的性質、量、顏色，如有異常及時報告醫(yī)生，如無異常一般術后2～3天拔除。并發(fā)癥觀察皮下氣腫：根據(jù)切口部位有無捻發(fā)音判定，一般無需特殊處理。肩背脹痛：由于人工氣腹建立，術后患者容易出現(xiàn)肩背脹痛，護理上應鼓勵患者勤變換體位，深呼吸，做有效的咳嗽，定時翻身，及早下床活動，一般1～2天，癥狀會自動消失。二氧化碳血癥：由于人工氣腹建立，二氧化碳分壓增高，或PH下降，可出現(xiàn)二氧化碳肺栓塞、腦栓塞。應密切觀察神志、呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律及呼吸音有否改變，并適當予中流量、間歇或持續(xù)吸氧24小時。臟器損傷：術后定時監(jiān)測生命體征，根據(jù)引流液的量、顏色、性質和切口滲血及腹部有否腹脹，腹痛來判斷，并作相應處理。腎上腺危象：密切觀察生命體征及病情變化，按醫(yī)囑給藥，加強基礎護理。教育低鈉、高維生素、含鉀豐富的飲食。定時測量血壓。保持良好的心情。介紹藥物的名稱、劑量、作用、用法和副作用。定期醫(yī)院隨訪。七尿崩癥護理常規(guī)護理問題／關鍵點l多尿、煩渴及多飲2水電解質失衡3禁水加壓試驗4教育需求初始評估多飲、多尿、煩渴的癥狀。尿量、尿比重。過去史、手術史。用藥情況。心理狀況、對疾病的了解程度以及家庭支持系統(tǒng)。輔助檢查：垂體 MRI檢查、CT。持續(xù)評估生命體征、皮膚彈性。病情及主要癥狀多尿、煩渴及多飲。脫水。電解質失衡。輔助檢查、實驗室檢查。治療用藥情況及藥物的不良反應。干預措施休息：患者夜間多尿，白天容易疲倦，保持安靜舒適的環(huán)境，有利于患者休息。給予高熱量、高維生素、易消化飲食，適當控制鈉鹽。患者由于多尿、多飲，要囑患者在身邊備足溫開水,不宜喝咖啡、濃茶等飲料。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，注意保暖，勤沐浴，換衣服，保持床單位的平整清潔。做好心理護理，避免產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒，保持心情愉快。定時測血壓、體溫、脈搏、呼吸及體重。監(jiān)測出入量、尿量、飲水量及電解質、血滲透壓情況。按醫(yī)囑用藥，維持水電解質平衡。有便秘傾向者及早預防。替代療法時，應注意觀察療效及副作用，囑患者準確用藥，期間應觀察有無腹痛、水電解質紊亂，以防水中毒。禁水加