醫(yī)院護理培訓課件：《早產兒發(fā)展性照顧》

早產兒發(fā)展性照顧最新資料顯示早產率超低救治率發(fā)育問題我國：8.1%，約180萬/年全球：10%，1500萬/年我科：68.4%（2012年）發(fā)達國家：80-90%國內：50-70%發(fā)達國家：約15%早產兒的生理特點體溫呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)免疫系統(tǒng)代謝系統(tǒng)生理特點1、體溫早產兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不成熟,棕色脂肪含量少,體表面積相對較大,皮下脂肪少,易散熱.因此,早產兒的體溫不穩(wěn)定,且易發(fā)生硬腫癥2、呼吸系統(tǒng)早產兒呼吸中樞發(fā)育不成熟,易出現呼吸功能紊亂,表現為呼吸淺表,節(jié)律不規(guī)則,呼吸暫?；蚯嘧?由于早產兒肺發(fā)育不成熟和缺乏肺泡表面活性物質,容易發(fā)生肺透明膜病生理特點3、循環(huán)系統(tǒng)早產兒心率快，血壓較足月兒低當發(fā)生敗血癥或心功能不全等情況易出現血容量不足或低血壓4、泌尿系統(tǒng)早產兒腎臟不成熟，易發(fā)生水、電解質紊亂生理特點5、消化系統(tǒng)（1）早產兒胎齡越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量小，更容易引起溢乳嗆奶而窒息（2）各種消化酶不足，膽酸分泌較少，對脂肪的消化吸收較差，在缺氧、缺血、喂養(yǎng)不當的情況下容易發(fā)生壞死性小腸結腸炎（3）肝臟發(fā)育不成熟容易出現黃疸，VitK1缺乏容易引起出血生理特點6、血液系統(tǒng)早產兒血小板較足月兒略低，貧血常見白細胞計數較低（6-8）×10^9/L維生素K儲存不足，凝血因子缺乏，易引起出血，特別是肺出血和顱內出血生理特點7、神經系統(tǒng)胎齡越小，神經系統(tǒng)功能越差，表現為原始反射難以引出或引出不完善早產兒，尤其是極低體重兒，由于腦室管膜下存在胚胎生發(fā)組織，易發(fā)生室管膜下出血及腦室周圍皮質軟化生理特點8、免疫系統(tǒng)早產兒皮膚嬌嫩，屏障功能弱，體液及細胞免疫功能不完善，各種補體水平較足月兒更低，易發(fā)生各種感染生理特點9、代謝系統(tǒng)早產兒體內蛋白質儲存不足，常有低蛋白血癥。甲狀腺功能不成熟，加上腎臟排磷減少，尤其是牛奶喂養(yǎng)的早產兒易發(fā)生高磷、低鈣血癥肝糖原儲存不足，生后如喂養(yǎng)不及時，易發(fā)生低血糖；但靜脈補糖過快，又因胰島β細胞不成熟易發(fā)生高血糖早產兒神經發(fā)育問題和損傷

——與胎齡、出生體重的關系資料來源：保證早產兒存活問題促進早產兒發(fā)育過程和預后最優(yōu)化我們面臨的問題是什么？以早產兒個體生長發(fā)育需求為中心改變NICU環(huán)境和照顧方式保障早產兒及其家人的身心健康早產兒發(fā)展性照顧住院護理

+家庭護理發(fā)展性照顧的理論依據1234早產兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟子宮內外環(huán)境的改變NICU環(huán)境對早產兒的影響早產兒行為發(fā)育協(xié)助系統(tǒng)理論子宮內外環(huán)境差異聲音分貝低頻率母親活動作息有規(guī)律環(huán)境溫暖、幽暗、舒適無侵入性刺激有邊界感，比較安全子宮內NICU環(huán)境雜音高頻率、高分貝光線明亮刺眼，無分日夜非預期侵入性操作頻率高疼痛、刺激無規(guī)律肢體活動無邊界感NICU環(huán)境對早產兒的影響噪聲與父母分離操作體位光線NICU環(huán)境噪音對早產兒的影響使皮膚出現花斑紋刺激摒息及心率減慢增加呼吸及心跳速率增加顱內壓力降低血氧飽和度使生長激素降低互動時無法睜開雙眼無法發(fā)展出日夜作息頻率睡眠時進入深睡期時間短體重上升緩慢早產兒視網膜病變機會上升光線對早產兒的影響體位姿勢影響體位、姿態(tài)對早產兒的影響俯臥仰臥蛙腿樣姿勢髖部變形各種檢查和操作侵入性治療吸痰BP、顱內壓↑腦灌注壓↓腦血流↑顱內出血↑過多觸摸國內外研究NICU患兒平均每小時被觸摸4.5次改變睡眠疼痛刺激穿刺、插管等影響成年后下丘腦-垂體-腎上腺軸反應性軀體癥狀多父母恐懼、失控不確定無信心影響早產兒

親子關系建立困難與父母分離早產兒行為發(fā)育協(xié)助系統(tǒng)理論——暗示行為資料來源：穩(wěn)定性行為表現壓力性行為表現自主系統(tǒng)呼吸平緩膚色紅潤生命體征穩(wěn)定呼吸：暫停、不規(guī)律、急促；喘息、氣喘膚色：花斑紋、蒼白、發(fā)紺、發(fā)暗或發(fā)灰胃腸道：嘔吐、反胃、打嗝、腸蠕動加劇或停滯、吐唾沫、排氣、排便其他：震顫、抽搐、驚嚇、打哈欠、嘆息動作系統(tǒng)體位穩(wěn)定：軀干、四肢、面部可控制動作狀態(tài)穩(wěn)定：身體彎曲、手抓握W位軟弱無力：軀干、四肢、面部，嘴巴張開高張力：四肢軀干伸張/屈曲過度四肢活動散亂，蠕動溺水姿勢意識系統(tǒng)睡眠狀態(tài)穩(wěn)定有節(jié)奏、有活力哭泣面部表情舒適昏昏欲睡、易驚醒、煩躁、不安、入睡困難狀態(tài)忙亂或哭泣、無聲哭泣面部表情痛苦、凝視評估新生兒的行為反應的意義新生兒是否對外界刺激或互動出現較一致的反應新生兒是否有自己控制自己的行為狀態(tài)或意識形態(tài)的能力，以接受有利于自己的良性互動新生兒是否有維持平穩(wěn)的肌肉張力、良好肢體活動、或行為狀態(tài)的能力，或能否進行自我安撫行為新生兒是否有維持平穩(wěn)生理狀態(tài)的能力高危新生兒照顧理念的演變

以工作程序為中心的護理

以個體生長發(fā)育需求為中心的護理Thechangeofcareopinionofhigh-riskneonate個體化發(fā)展的護理以行為表現作為參考，提供規(guī)律性的照護措施個別性在神經系統(tǒng)、行為狀態(tài)、肌張力或活動力、自我規(guī)律與安撫行為上維持平衡整體性發(fā)展性照顧的實施方法改變護理方式改變NICU環(huán)境家屬培訓教育改善家庭照顧發(fā)育和預后最優(yōu)化改變護理方式知識培訓測量評價理念態(tài)度行為改變NICU環(huán)境1保持適宜的環(huán)境溫度和濕度2減少噪音的刺激3減少光線的刺激4減少疼痛的刺激保持適宜的環(huán)境溫度和濕度根據體重和日齡設置暖箱溫度1保持肛溫37攝氏度，皮溫36.5攝氏度2濕度從80%過渡到60%3

不同出生體重早產兒溫箱溫度出生體重（g)35℃34℃33℃32℃1000出生10天內10天3周5周1500---出生10天內10天4周2000---出生2天內2天3周

＞2500------出生2天內2天以上新生兒保暖管理輻射傳導對流蒸發(fā)“鳥巢”戴帽薄膜覆蓋預熱物品擦干身體更換濕衣集中護理在溫暖環(huán)境中進行體溫＜36.4℃暫緩洗澡減少噪音的刺激美國環(huán)保署推薦NICU噪聲級別白天：45分貝晚上：35分貝監(jiān)護儀報警：65-80

呼吸機濕化：62-87開暖箱門：90-95關暖箱門：110-116放奶瓶在暖箱上：

97-117走路輕儀器聲最小化說話輕關門輕營造一個安靜的環(huán)境減少光線的刺激用布簾以避免光照射，降低室內光線遮蓋暖箱，營造類似子宮內的幽暗環(huán)境

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護理時盡量——集中護理在危重時不常規(guī)測體重不常規(guī)吸痰不常規(guī)沐浴使用電子檢測設備在侵入性治療時予以15分鐘休息減少疼痛的刺激早產兒營養(yǎng)的主要目標應該是：支持接近于宮內生長率的最佳飲食，而不給生長發(fā)育中的新陳代謝和排泄系統(tǒng)增加壓力合理營養(yǎng)美國兒科學會表示促進屈曲體位頭顱塑形：使用水枕俯臥位放置保持舒適的體位促進親子關系的建立

母子間的親密感主要通過親密行為表現出來觸摸面對面注視親吻擁抱對父母的宣教——出院后延續(xù)發(fā)展性照顧不定期舉辦早產兒健康講座生活護理指導：皮膚護理、喂養(yǎng)方法家庭發(fā)展性照顧的方法、目的和意義制定健康教育小冊子建立聯(lián)系冊，定期復診護理人員