心臟再同步化治療指南

心臟再同步治療適應證

--專家共識及進展心力衰竭的流行病學美國大約有心力衰竭患者500萬，每年新增55萬1-3全球心力衰竭患者人數(shù)高達2250萬，每年新增約200萬1-3中國35-74歲人群中，心力衰竭患病率為0.9%，患病人數(shù)約400萬4，大約27萬人為CRT受益人群1Circulation.2005,112:1825-18522AmJMed.2001,110:6S-13S3EurJHeartFail,2001,22:623-6264中華心血管病雜志.2003，31：3-6心臟電機械不同步房間房室左-右心室室內(nèi)心臟收縮不同步LBBB在心衰患者很常見8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰心臟電機械不同步的危害有效心搏血量進一步下降死亡率增加難以糾正的心功能不全惡性室性心律失常增加，心臟性猝死YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

LeadCRT的循證醫(yī)學010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONCAREHFCRT能改善心功能，提高生活質(zhì)量CRT能降低死亡率CRT適應證級別IIbIIaIIIb－1998年ACC/AHA起搏指南

IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南

I類適應證

2005年5月ESC心衰治療指南

2005年9月ACC/AHA心衰治療指南適應證的進展

射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步I類適應證2005年ESC、ACC/AHA適應證

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標準抗心衰藥物治療基礎上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步ESCACC/AHA2006年CSPE適應證—

I類

擴張性心肌病或缺血性心肌病標準抗心衰藥物治療后NYHAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左室射血分數(shù)≤35%

左室舒張末內(nèi)徑≥55mmQRS波時限≥120ms可能從CRT受益的特定人群輕、中度心功能不全（NYHAII）正常QRS波時限心衰患者房顫律心衰患者起搏依賴且心功能受損的患者輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos

起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF最新循證醫(yī)學證據(jù)輕、中度心衰患者

(NYHAII級或EF=35～45%)NYHAII的患者本身癥狀較輕，藥物治療多可改善，多少、多久發(fā)展為更為嚴重的心衰?MIRACLEICDII

旨在評價CRT對符合CRT適應證、NYHAII級的患者的療效結果顯示：心衰早期患者即可以從CRT治療中獲益。不足之處是該研究樣本量較小，需要更進一步研究證實。CRT有預防心衰進展的作用嗎?REVERSE

研究

ResynchronizationreVEesesRemodellinginSystolicleftvEntriculardysfunction輕中度心功能不全患者CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843研究設計前瞻性、多中心、隨機對照、雙盲臨床試驗目的：評價CRT對無癥狀性或輕中度心力衰竭患者的安全性和療效方法：預期入選500例患者，植入CRT，以2:1比例隨機分為CRTON和OFF組，隨訪5年。參加者：美國、加拿大、歐洲的100個中心CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843研究設計入選標準最佳藥物治療基礎上NYHA心功能分級I～II級LVEDD≥55mm或LVEDDindex≥2.8cm/m2LVEF≤40％QRS時限≥120ms無永久起搏或ICD植入指征

研究終點一級終點：心衰癥狀的改善二級終點：左室收縮末容量指數(shù)（LVEDDindex）

NYHA心功能分級、生活質(zhì)量等CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843基線評估植入CRT1:2隨機CRT關閉(OMT±ICD)CRT打開(OMT±ICD)1212月隨訪24月隨訪研究設計CLindeetAl,JACC2008;52:1834-184340%54%39%30%16%21%0%

CRT關閉CRT打開

臨床癥狀

加重無變化改善P=0.1012月隨訪結果

40%

60%

100%80%20%CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843

707580859095100105110115Baseline12MonthsLVESVi(ml/m2)CRTOFF

D

=-1.3CRTON

D=-18.4P<0.0001主要研究終點:臨床癥狀66%34%81%54%/27%66%29%/37%19%CRTON

Entiredistributionanalysisofworsened,unchangedandimproved:P=0.0006CRTOFFNumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877心衰原因的住院或死亡的時間隨訪24月，無癥狀或輕度心衰患者的CRT治療：改善臨床癥狀抑制心室重塑、改善心功能延緩輕度心衰患者的心功能不全發(fā)展進程減少住院(p=0.004)LVESVi(p<0.0001).LVEF28.1%to34.8%vs27.8%to29.9%(p=0.002)研究結論CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843MADIT-CRT

研究MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-CardiacResynchronizationTherapy輕中度心功能不全患者NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）目的：驗證假設……與ICD相比，CRT-D可進一步降低NYHA心功能I～II級心衰患者的死亡率和心衰事件方法：預期入選1820例患者，隨機以3:2比例分為CRT-D組和單純ICD組時間：2004.12－2009.3組織者及參加者：Boston公司、Rochester大學NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）研究設計入選標準NYHA心功能分級I～II級的缺血性心肌病患者NYHA心功能II級的非缺血性心肌病患者已接受優(yōu)化的抗心衰藥物治療LVEF≤30％QRS時限≥130ms年齡≥21歲

研究終點全因死亡和心衰的聯(lián)合終點NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）研究設計入選1820例3：2隨機分組CRTD

1089例ICD731例研究結果隨訪2.4年187例（17.2％）達主要終點36例死亡151例次心衰事件

185例（25.3％）達主要終點18例死亡167例次心衰事件NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）MADIT-CRTconfirmsREVERSE:

CRTreducesHeartFailureeventsorDeathNumberatRisk ICD 731621 37917343

CRT-D1089985651279 58Survivalratep<0.00134%

reductionwithCRT-DYearssincerandomisation0.40.30.20.10.0CRT-DICDMossetal2009.NEJM361;epubSept1Primaryendpoint(HeartFailureordeath)02134

CSPE-2009CRTIIa類適應證充分藥物治療后NYHA心功能分級Ⅱ級，左心室射血分數(shù)≤35%，QRS波時限≥120ms。心臟再同步治療-適應證

2009.8,成都輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF最新循證醫(yī)學證據(jù)RethinQ

RethinQ是一個隨機，雙盲，對照研究，評估在窄QRS波心衰患者CRT療效入選標準：植入ICD標準適應證(缺血或非缺血心肌病，EF<35%)NHYAIII級QRS<130ms心動超聲有機械不同步的證據(jù)一級終點：峰值氧耗量二級終點:生活質(zhì)量NYHA分級隨訪6個月NEnglJMed2007;357:2461-71.RethinQ研究結果：研究隨訪6個月，兩組主要終點差異無統(tǒng)計學意義亞組分析顯示：QRS時限>120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量顯著增加（P=0.02），而QRS時限<120ms的亞組患者，CRT峰值耗氧量無增加（P=0.45）結論：CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超聲心動圖證實存在運動不同步的窄QRS心力衰竭患者不能從CRT治療獲益NEnglJMed2007;357:2461-71針對窄QRS時限心衰患者是否應接受CRT治療仍有待大規(guī)模臨床研究的進一步證實。臨床實踐中推薦根據(jù)具體情況進行個體化的評判。

QRS時限＜120ms符合I類適應證其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：左室射血前時間延長≥140ms心室間機械收縮延遲≥40ms左室側壁激動延遲與室間隔收縮達峰時差≥60msCSPE-CRT的IIb類適應證心臟再同步治療-適應證

20062009.8,成都輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF最新循證醫(yī)學證據(jù)

充分藥物治療基礎上NYHA心功能III或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms

但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2008年ACC/AHA/HRS起搏指南心臟再同步治療-適應證

2009.8,成都CSPE-2009CRTIIa類適應證慢性心房顫動患者，合乎Ⅰ類適應證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結合房室結射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF最新循證醫(yī)學證據(jù)LV延遲起搏依賴且心功能受損的患者電機械順序改變

心腔內(nèi)血液分流隱匿性左房室不同步左右心室不同步左室收縮功能受損

……心肌重塑

局部血流受損室壁異常增厚細胞纖維化/鈣化/脂肪沉積

………心房顫動心力衰竭死亡起搏依賴且心功能受損的患者MOSTSub-StudyDanishIDanishII不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件預測因子心力衰竭

心房顫動當DDD伴有較高比例的心室起搏時，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所帶來的益處DAVIDCTOPPMOSTUKPACE起搏依賴且心功能受損的患者BLOCKHF研究

BiventricularVersusRightVentricularPacinginPatientswithAVBlock

起搏依賴且心功能受損的患者前瞻性、多中心、隨機對照、雙盲臨床試驗目的：評級右室心尖部起搏和雙室起搏對心室起搏依賴的輕中度心衰患者（EF≤50％、NYHA心功能I-III級）預后的差別方法：在遍及全球的150個中心入選1636例患者，隨機分為右室心尖部起搏和雙室起搏組，每6月隨訪一次組織者：美敦力公司BLOCKHF研究充分的藥物治療基礎上LVEF≤35%、NYHA心功能III或IV級的心力衰竭患者，

若長期依賴心室起搏接受CRT治療是合理的IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC2008年ACC/AHA/HRS起搏指南DDD升級至CRT

2008年2月心臟再同步治療工作組會議討論?以下情況暫可考慮盡早升級為雙心室起搏慢性心衰，紐約心功能分級Ⅲ/Ⅳ級或EF逐步下降的患者心室起搏依賴超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮不同步DDD升級至CRT

2008年2月心臟再同步治療工作組會議討論?以下情況暫可考慮在電池耗竭時升級為雙心室起搏 心功能Ⅱ級LVEF降低超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮不同步DDD升級至CRT

2008年2月心臟再同步治療工作組會議討論?以下情況暫不考慮升級為雙心室起搏長期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常無心臟收縮不同步或程度很輕心室起搏不常用的患者（DDD可經(jīng)常以AAI模式工作）其他疾病導致預后差，預期生存期不超過1年我國的心臟再同步治療適應證建議中華心律失常學雜志2010年02月第14卷第1期ChinJCardiacArrhyth,2010,Vol.14No.1我國CRT治療的適應證I類適應證同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能仍III級或不能臥床的IV級竇性心律LVEF<0.35QRS時限>120ms我國CRT治療的適應證IIa類適應證慢性房顫，符合I類適應證的其他條件，可植入有/無ICD功能的CRT（部分患者需結合房室結射頻消融以保證有效奪獲雙心室)充分藥物治療后NYHA心功能分級Ⅱ級，左心室射血分數(shù)≤35%，QRS波時限≥120ms。LVEF<0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應證并預期心室起搏依賴的患者，心功能III級及以上LVEF<0.35，已植入心臟起搏器并心