痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理

痛風(fēng)的達(dá)標(biāo)治療和綜合管理開化縣中醫(yī)院吳國(guó)偉12023/11/29報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物流行病學(xué)美國(guó)目前有830萬痛風(fēng)病人，患病率約3.9%80歲，12.6%未治或治療不當(dāng)者：致殘多種合并癥，合并多種藥物我國(guó)痛風(fēng)的流行病學(xué)狀況臺(tái)灣（1991～1992），30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8％，女性15.0％，發(fā)展為痛風(fēng)：男性11.5％、女性3％大陸？0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）ZhuY,etal.A&R2011;63:3136-41無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)，心腦血管病防治2010年第10卷4期美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461171~486umol/L177~512umol/L邱玲，北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，2009黑龍江UA5.29內(nèi)蒙古UA5.17222-387227-401HUA>6mg/dl=366.88μmol/L(女)>7mg/dl=416.36μmol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龍江5.18.513.6內(nèi)蒙女%男%總%湖南UA4.93198-387高尿酸血癥“驟增”——“迅雷不及掩耳之勢(shì)”282023/11/29尿酸鹽結(jié)晶沉積（痛風(fēng)）致氧化作用（心血事件）尿酸結(jié)晶（腎結(jié)石）尿酸在體內(nèi)的平衡與失衡pH7.4，尿酸最高溶解度0.38mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血癥男>386.8mol/L(7mg/dl),

女>309.4mol/L(6mg/dl)102023/11/29血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％病程演變過程及出現(xiàn)的合并癥82023/11/29慢性關(guān)節(jié)炎期間歇期急性關(guān)節(jié)炎期無癥狀期高血壓糖尿病心血管事件關(guān)節(jié)

破壞腎功能不全報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物診斷方法(1977-)或具備以下12項(xiàng)中的6項(xiàng)

急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石……高尿酸血癥……不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）……………無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）………關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性………102023/11/29急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷生化異常WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物急性期的治療，同時(shí)開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療急性期的治療急性期的治療，緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)維持的長(zhǎng)期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看對(duì)GOUT治療的認(rèn)識(shí)和發(fā)展患者教育治療依從性急性痛風(fēng)的診斷、治療、預(yù)防尋找和管理合并癥及危險(xiǎn)因素降尿酸治療的目標(biāo)：血尿酸<6mg/dl142023/11/29國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)管理現(xiàn)狀治療依從性差常用藥物處方錯(cuò)誤（別嘌醇、秋水仙堿）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸藥物即使降尿酸治療卻未能達(dá)到目標(biāo)降尿酸治療過程中未能有效預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作未能意識(shí)痛風(fēng)的破壞性未能意識(shí)到痛風(fēng)患者，特別是活動(dòng)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量低于同齡人方衛(wèi)綱等。中華醫(yī)學(xué)雜志，122023/11/29治療目的——痛風(fēng)的治療策略迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑、心?！–OX-2抑制劑）合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用秋水仙堿肌酐清除率<60ml/min相對(duì)禁忌胃腸道反應(yīng)低劑量（1.8mg）與高劑量（4.8mg）無區(qū)別激素口服、靜脈、肌注、關(guān)節(jié)內(nèi)注射專門針對(duì)腎功能不全與CVD患者152023/11/29TerkeltaubR,FurstD,BennettKetal.Highversuslowdosingoforalcolchicineforearlyacutegoutflare.ArthritisRheum2010;62:10608.關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)182023/11/29痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素——健康指導(dǎo)醫(yī)療相關(guān)高血壓病利尿劑代謝綜合征/2型糖尿病慢性腎臟疾病器官移植/抗腫瘤治療高尿酸血癥——最重要的原因*年齡、性別超重富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧家族史*間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療降尿酸藥物治療（指征）急性發(fā)作>2次/年痛風(fēng)石形成*（或腎結(jié)石）關(guān)節(jié)X線美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南2012指出：對(duì)于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評(píng)估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要對(duì)于2-5級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療172023/11/29間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)血尿酸水平（2-4周）（臨床實(shí)踐中4-12周）目標(biāo)：維持血尿酸水平<6mg/dl（357mol/l）,有建議：合并痛風(fēng)石者<5mg/dl療程：終生？可停否？何時(shí)？停藥？182023/11/29.F.Matzkies德國(guó)紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診苯溴馬?。?0mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）降尿酸藥物減少尿酸生成（別嘌醇、非布司他）促尿酸排泄（丙磺舒、苯黃唑酮）血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)患者，分析其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿酸＜300μmol/L患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.0.42報(bào)告提綱痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布司他促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物（1）種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告22降尿酸藥物（2）降尿酸藥物作用機(jī)制比較12023/11/29抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）是常用藥物，起始劑量為100-300mg/d（滴定法給藥），逐漸加量，最大可用至800mg/d。注意過敏、肝損害等不良反應(yīng)。超敏反應(yīng)?。?0%）促尿酸排泄藥物(如：苯溴馬隆、丙磺舒)患者腎功能正常，無間質(zhì)性腎病史時(shí)可用促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（>2000ml/d）及堿化尿液。苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)大約為3小時(shí)其體內(nèi)的肝臟活性代謝產(chǎn)物6-羥基-苯溴馬隆的代謝半衰期（T1/2)達(dá)30小時(shí)，同樣具有良好降尿酸作用。降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性 25安全合理使用降尿酸藥◆大量飲水，保持尿量﹥2000ml◆堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右堿化尿液的必要性pH值對(duì)尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽無癥狀高尿酸血癥血尿酸升高無痛風(fēng)發(fā)作急性發(fā)作尿酸鹽結(jié)晶吞噬引發(fā)急性炎癥發(fā)作間期痛風(fēng)進(jìn)展長(zhǎng)期痛風(fēng)合并難以控制的高尿酸血癥未被控制的高尿酸血癥醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)回顧痛風(fēng)的發(fā)展過程和被認(rèn)識(shí)過程272023/11/29治療難治性痛風(fēng)：最大的公共衛(wèi)生問題別嘌醇治療困難CKD或腎結(jié)石其它合并癥：慢性心衰、糖尿病、高血壓痛風(fēng)石、反復(fù)發(fā)作、慢性滑膜炎關(guān)節(jié)破壞、功能障礙、失能年齡增大多種潛在的藥物相互作用或毒性292023/11/29PuiK.etal.J.Rheumatol2013；40（6）：872302023/11/29ConwayR.J.Rheumatol2013；40（6）：755-7研究藥物RCT非隨機(jī)研究文獻(xiàn)別嘌醇21-46%(>360)58-100%NEJM2005；353:2450-61JRheumatol.2009;36:1273-82.

Clin.Rheumatol.

2012;31:707-11100%AnnRheumDis.1998;57:545-9苯溴馬隆78-92%(>300)100%AnnRheumDis.1998;57:545-9ClinRheumatol.2007;26:1459-65Febuxostat58-94%(>360）?ArthritisRheum.2005;52:916.23NEJM2005；353:2450-61患者的依從性影響治療療效痛風(fēng)患者治療依從性對(duì)疾病控制情況的影響（為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范培訓(xùn)提供間接依據(jù)）電話隨訪北京協(xié)和醫(yī)院痛風(fēng)門診患者161名飲食和用藥依從性好的比例分別為76.6%和26.5%患者教育治療依從性急性痛風(fēng)的診斷治療預(yù)防尋找和管理合并癥及引起高尿酸血癥的原因降尿酸治療目標(biāo)：血尿酸<6mg/dl基于患者教育的治療：提高依從性，改善預(yù)后盡早使用，注意禁忌癥痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作有“石”X：骨質(zhì)破壞***醫(yī)生的綜合能力痛風(fēng)和高尿酸血癥的長(zhǎng)程管理

改變醫(yī)生的行為：藥物治療——疾病管理322023/11/29總結(jié)高尿酸是引起痛風(fēng)的根本原因痛風(fēng)治療，降尿酸維持達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵生活指導(dǎo)無法控制血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，藥物干預(yù)治療必不可少對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化達(dá)標(biāo)治療更為重要（病人病情、禁忌癥和不良反應(yīng)、意愿、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物的可獲得性、醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和行為）后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯