中醫(yī)科醫(yī)療制度規(guī)范

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1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、會診制度

1、醫(yī)療會診包括。急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診?；颊卟∏槌霰究茖I(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)處同意或由醫(yī)務(wù)處指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時(shí)由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

2、疑難病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

5、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

四、危重患者搶救制度

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

4、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

5、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

五、查對制度

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”。操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量）確保輸血安全。

6、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

7、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。

8、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

9、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

六、醫(yī)生交接班制度

1、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。

4、

一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

5、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

6、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

七、三級醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并

及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、x光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

八、死亡病例討論制度

1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)處派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中

九、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

2、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。

3、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

九、病歷管理制度

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2021）190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2021）193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓勵(lì)和考核制度

1、臨床常見疾病診療中，應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥診療方法，參與率應(yīng)達(dá)到60%。

2、臨床中醫(yī)藥特色優(yōu)勢病種的診療中，必須以中醫(yī)藥診療為主要辦法，目標(biāo)為高于60%以上。

3、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療率、臨床中醫(yī)治療率、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率，列入綜合考核。

4、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療率，每提高10%，增加總績效1%，每降低10%，扣除總績效1%。

5、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目（以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算）＞60種。

6、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)≥30%，每提高10%，增加總績效1%，每降低10%，扣除總績效1%。

7、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診人次的比例≥10%。

8、開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承活動，對優(yōu)秀繼承工作有突出貢獻(xiàn)的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。

9、鼓勵(lì)開展引進(jìn)中醫(yī)診療新技術(shù)，對引進(jìn)新技術(shù)表現(xiàn)突出人員予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第二篇：中醫(yī)科文明服務(wù)規(guī)范中醫(yī)科文明服務(wù)規(guī)范

基本要求：

醫(yī)德高尚作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)技術(shù)求新態(tài)度親切

操作規(guī)范：

1.準(zhǔn)時(shí)上班，儀表端莊，掛牌上崗，上班時(shí)間不看報(bào)刊，不擅自離崗。

2.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)規(guī)章制度和操作常規(guī)。

3.文明禮貌用語，“請”字當(dāng)頭，診病細(xì)心，解釋耐心，治療精心，用藥合理。

4.為醫(yī)清廉，做到“三不”（不開人情方，不以權(quán)謀私，不接受病人錢物）。

5.自覺遵守“七不”規(guī)范。

便民措施

1.6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒、70歲以上的老年人、殘疾患者、離休干部優(yōu)先照顧就診。

2.對有特殊困難的病人，床邊服務(wù)。

第三篇。門診部、中醫(yī)科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度門診部、中醫(yī)科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立于完善主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系，運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

二、使用范圍

使用于本科發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報(bào)告，但藥品不良反應(yīng)/事件、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)/事件、院內(nèi)感染個(gè)案除按照本報(bào)告持續(xù)外，還需按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定上報(bào)。

三、填寫報(bào)告表及按照上報(bào)流程上報(bào)科室質(zhì)量監(jiān)控小組

當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫《門診部、中醫(yī)科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)科室質(zhì)量監(jiān)控小組。

門診部、中醫(yī)科2021年5月

第四篇：中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量管理方案陸良縣人民醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量安全

管理方案

一：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實(shí)際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。二：醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)

（一）、質(zhì)控小組及成員：

組長：錢玉新，

成員。段建紅、俞喬美、牛旭良。

（二）、質(zhì)控小組職責(zé)：

為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下：1：教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。2：審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。3：掌握科室中醫(yī)診斷、針灸治療等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4：定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時(shí)向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。5：結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。6：定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。7：組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行具有中醫(yī)藥特色的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

（三）、職責(zé)分工1：組長職責(zé)：（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。（2）組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展。（3）每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。（4）負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。（5）及時(shí)召開科內(nèi)質(zhì)量工作會議，傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。2：成員職責(zé)：（1）組織1

全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)診療操作規(guī)范。（2）組織醫(yī)師進(jìn)行具有中醫(yī)藥

特色的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。（3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。（4）抽

查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。

三：質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1：熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿

意度達(dá)到95%以上。2。嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、完整的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療

文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。3：加強(qiáng)醫(yī)

務(wù)人員基礎(chǔ)理論及?？浦R學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診

治疾病，各類申請單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到95%以上。4：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無

菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵守

本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。5。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)特

色的《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三

基考核合格率達(dá)100%。6。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的

診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占

科室總收入＜60%。7。嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床

用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。8：醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)

療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報(bào)率為100%。

四：醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

1：核心制度的知曉及落實(shí)情況，2：病歷及處方書寫規(guī)范化程度，3：抗生素

分線管理實(shí)施情況，4：三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核情況，5：急危重患者的搶救處置情

況，6：傳染病登記報(bào)告制度

五：醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1：不定期召開質(zhì)量工作會議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分

析。制定改進(jìn)措施，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。2。不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)

章制度及操作規(guī)范。3：加強(qiáng)科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能培訓(xùn)和考核。4：

嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書寫好門診病歷。5：嚴(yán)守工作崗位，

嚴(yán)格執(zhí)行請示匯報(bào)制度。6。在進(jìn)行診療操作，開些醫(yī)囑處方時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對

制度。7：嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，及時(shí)完成其他科室的會診請求。8：嚴(yán)格執(zhí)行傳染

病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報(bào)工作。9。加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防控制

工作，尤其是治療室的管理，認(rèn)真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操

作規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)診療操作。

10、嚴(yán)格對中藥的采購環(huán)節(jié)和中藥質(zhì)量的管理，做到

入庫前驗(yàn)收，出庫前檢查。

六：考評獎(jiǎng)懲

為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個(gè)人的考核內(nèi)容，貫

徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛

的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)1：妥善處理突發(fā)事件，防止或

避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎(jiǎng)勵(lì)100元。2。醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，

受到群眾表揚(yáng)者，作為評選先進(jìn)的參考條件。3。對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)

務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)

獎(jiǎng)勵(lì)。4。鼓勵(lì)全科人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)

目成果，凡經(jīng)驗(yàn)證確實(shí)每項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)200元。5。

為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的

氛圍，鼓勵(lì)撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別

獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金50、100、150元。

（二）處罰根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，逐項(xiàng)分

解落實(shí)到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員，如門診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實(shí)行處罰。

1：各級醫(yī)務(wù)人員未能履行本職工作職責(zé)者每次罰款20元，當(dāng)月三基考核未合

格者，扣發(fā)效益工資50元。2。凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未

請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯(cuò)事故者，交由醫(yī)院處理。3：工

作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。4：向

患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報(bào)批評。5：按有關(guān)規(guī)

定，對重大事件未請示匯報(bào)或知情不報(bào)、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。6：不服

從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。7：無

故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。8：接診患者時(shí)，

態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報(bào)每例處罰50元，并責(zé)

令改正。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

9：嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按

醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。10。門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要

求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。11：

嚴(yán)肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能

落實(shí)執(zhí)行到位者扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月效益工資20元。12。門診人次按實(shí)際完成指標(biāo)

的情況處罰。

七：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1：科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認(rèn)真討論總

結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下月檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查上月問

題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。2。每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。3。認(rèn)真做好年度工作計(jì)劃

和年度工作總結(jié)，提出整改意見。4。每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案

進(jìn)行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。中醫(yī)科

第五篇：中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組

一、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組成員名單組長：成員：質(zhì)控員：院感員：信息統(tǒng)計(jì)員：

二、中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)組長職責(zé)：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。

2、指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展，組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)醫(yī)療工作。

3、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。

4、負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。

5、每月組織召開科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議，傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。成員職責(zé)：

1、在科主任的帶領(lǐng)下，積極學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)診療操作規(guī)范，高質(zhì)量完成各自相關(guān)醫(yī)療工作。

2、按照醫(yī)院要求進(jìn)行“三基”的培訓(xùn)及考核。

3、參與制定本科診療常規(guī)，在日常工作中查漏補(bǔ)缺，及時(shí)自查總結(jié)。

4、參與抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。質(zhì)控員職責(zé)：

1、在科室質(zhì)量管理小組及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院總體工作要求，協(xié)助科主任落實(shí)科室質(zhì)量管理方案、目標(biāo)、措施和獎(jiǎng)懲。

2、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務(wù)，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，做好科室質(zhì)量自查工作，每月至少抽查1次，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定整改措施并督促落實(shí)，監(jiān)督整改效果。

3、主動帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范的落實(shí)。

4、積極參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全工作。協(xié)助科主任開展每月科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組會議，對安全隱患進(jìn)行評價(jià)、分析及制定整改措施，詳細(xì)記錄會議內(nèi)容及時(shí)上交醫(yī)院質(zhì)控科。院感員職責(zé)：

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作。

2、負(fù)責(zé)對本科室工作人員或新入院病人醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)或宣教工作。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時(shí)應(yīng)及時(shí)督導(dǎo)采樣做好必要的輔助檢查協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷定期或不定期每周至少1次向科主任匯報(bào)科室醫(yī)院感染管理相關(guān)情況并作記錄。

4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并做好科室醫(yī)院感染病例登記并妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落