淺談糖尿病的診治-基層講座

淺談糖尿病的診治

--基層講座

解放軍第一八四醫(yī)院內分泌科鄭偉坤

主要內容糖尿病定義流行病學病因和分類臨床表現(xiàn)治療

糖尿病的概念糖尿病〔diabetesmellitus〕是系血中胰島素相對或絕對缺乏，或伴靶組織細胞對胰島素敏感性降低，導致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進而引起脂肪和蛋白質代謝紊亂。糖尿病已成為興旺國家繼心血管疾病和腫瘤之后第三大非傳染病。糖尿病的流行病學糖

尿

病

現(xiàn)在全球共有4.15億名成年人患有糖尿病，有一半是未確診病例，而這個數(shù)字到2040年將上升到6.42億人。中國的糖尿病患者是最多的，2023年就有1.096億人；到目前我國糖尿病發(fā)病率已超過10%！糖尿病的分類1型糖尿病5%2型糖尿病90%妊娠期糖尿其他特殊類型糖尿病病1型糖尿病的病因胰島素的生產部位——胰島B細胞破壞破壞的原因：自身免疫性急性型緩發(fā)型(LADA〕特發(fā)性病變的關鍵環(huán)節(jié)：胰島素絕對缺乏1型糖尿病自然病程遺傳易感性觸發(fā)事件免疫異常B細胞減少胰島素分泌不足B細胞消失種子：遺傳因素土壤：環(huán)境因素樹干：胰島素抵抗花朵：高血糖果實：糖尿病2型糖尿病的病因環(huán)境因素-飲食不當環(huán)境因素-缺乏體力活動環(huán)境因素-肥胖胰島素抵抗胰島素作用的靶器官〔肝臟、肌肉、脂肪組織〕對胰島素的敏感性下降。胰島素作用缺乏，血糖升高，2型糖尿病發(fā)病。多飲多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢[臨床表現(xiàn)]糖尿病病癥(l)多尿：尿量增多，每晝夜尿量達3000～5000毫升，最高可達10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個小時就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。(2)多飲：由于多尿，水分喪失過多，發(fā)生細胞內脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關系。

出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀糖尿病病癥

(3)多食：由于大量尿糖喪失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補充引起食欲亢進，食量增加。同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產生饑餓感，食欲亢進，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達1～1．5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。

(4)消瘦：由于胰島素缺乏，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質分解加速來補充能量和熱量。其結果使體內碳水化合物、脂肪及蛋白質被大量消耗，再加上水分的喪失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時間越長，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明顯。糖尿病的診斷1、具有典型病癥，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l。

2、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。3、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l;糖耐量實驗2小時血糖≥11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：眼部病變、糖尿病足急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染[并發(fā)癥]19急性并發(fā)癥

〔一〕酮癥酸中毒〔diabeticketoacidosis,DKA〕概念：由于各種應激作用，使糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經β氧化產生酮體，當酮體逐漸升高，超過體內調節(jié)能力時，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮20〔一〕酮癥酸中毒

臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進一步開展，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。21急性并發(fā)癥

〔二〕糖尿病高滲性非酮癥昏迷多見于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經、精神病癥，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達40％22〔二〕糖尿病高滲性非酮癥昏迷

臨床表現(xiàn)多飲、多尿多食不明顯失水加重神經、精神病癥昏迷23急性并發(fā)癥

〔三〕感染癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復發(fā)作，多轉為慢性腎盂腎炎。24〔四〕糖尿病足〔DF〕與下肢遠端神經異常，和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和〔或〕深層組織破壞有關。病人可表現(xiàn)為足部畸形、皮膚枯燥等，嚴重的病人可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是病人截肢和致殘的主要原因。常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等糖尿病的治療

糖尿病治療的目的糾正代謝異常消除病癥，防治急性、慢性并發(fā)癥防止長期高血糖引起的胰島B細胞恢復正常體重及體力，維持正常社會活動[治療要點]藥物健康教育飲食治療運動治療血糖監(jiān)測藥物治療一、健康教育是重要的根本治療措施之一，是其他治療措施成敗的關鍵。目的：提高知識、培訓技巧以及改變行為，加強病人對治療的依從性和嚴格控制代謝，從而改善提高糖尿病病人的生活質量。方式：集體教育、小組教育、個體化教育[治療措施]二、飲食治療飲食原那么：合理控制總熱能，熱能攝入量以到達或維持理想體重為宜.平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐飲食的方案與安排原則[治療措施]三、運動治療促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝[治療措施]四血糖監(jiān)測經常觀察記錄血糖水平每2－3個月復查糖血紅蛋白A1每年1－2次全面復查，了解血脂、心、腎、神經功能和眼底情況[治療措施]五藥物治療口服藥物〔tablettoswallow〕胰島素(insulin)[治療措施]口服降糖藥胰島素促泌劑磺脲類〔SU〕格列奈類雙胍類葡萄糖苷酶抑制剞劑噻唑烷二酮類其他磺脲類〔SU〕種類及用法第一代：甲苯磺丁脲〔D860〕第二代：格列苯脲〔優(yōu)降糖〕2.5~5mgbid格列吡嗪〔美吡達、〕5~10mgtid 格列齊特〔達美康〕80~160mgbid格列美脲〔亞莫利〕0.5~1.0mgqd飯前30分鐘口服，小劑量開始SU適應證沒有急性并發(fā)癥的2型糖尿病禁忌證Type1DM嚴重并發(fā)癥或B細胞功能差的2型糖尿病Type2DM合并DKA、DNKHC嚴重感染、擬行大手術、妊娠哺乳者全胰切除過敏格列奈類

種類及用法：瑞格列奈那格列奈

餐前10~15minpo

適應證和禁忌證：與磺脲類相同優(yōu)點：起效快，作用時間短，主要用于降餐后血糖雙胍類種類及用法：苯乙雙胍〔降糖靈〕二甲雙胍〔君力達、迪化糖錠、格華止〕0.25~0.5tid適應證：肥胖的2型糖尿病患者血糖波動大的1型糖尿病患者禁忌癥：急性并發(fā)癥急性感染腎、肝、心、肺功能減退缺氧不良反響：消化道反響；過敏反響；乳酸酸中毒-糖苷酶抑制劑種類及用法：

阿卡波糖50~100mgtid

伏格列波糖200gtid與第一口飯一起嚼服適應證:餐后血糖高的1型或2型糖尿病禁忌證：嚴重的胃腸道疾病副作用：腹脹、腹瀉噻唑烷二酮類種類及用法：羅格列酮〔文迪雅〕4mgqd吡格列酮〔艾汀〕15mgqd適應癥：胰島素抵抗者副作用：水鈉潴留、貧血、心衰、肝損傷

胰島素治療適應證1型糖尿病患者2型糖尿病患者伴以下情況：有嚴重急并發(fā)癥(DKA、DNKHS)嚴重的急性和慢性并發(fā)癥手術、妊娠、分娩等B細胞功能減退特殊類型糖尿病新型降血糖藥物DPP-4抑制劑：西格列汀維格列汀沙格列汀阿格列汀利格列汀GLP-1受體沖動劑：艾塞那肽注射液利拉魯肽注射液SGLT-2抑制劑：恩格列凈達格列凈飲食、運動、控制體重、戒煙限酒+二甲雙胍增加其他類口服藥胰島素3個月血糖未達標飲食、運動、控制體重+任何一種