主動(dòng)脈球囊反搏輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床分析

主動(dòng)脈球囊反搏輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床分析

心源性休克是致動(dòng)力衰竭（pmi）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是致動(dòng)力中毒的原因。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IntraAorticBalloonPump,IABP)是一種通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步充放氣,以增加心肌供氧,減少心肌耗氧的方法。國(guó)外近20a的統(tǒng)計(jì),資料表明,AMI合并心源性休克的發(fā)病率為5%～15%;而在溶栓前時(shí)代,其死亡率在90%以上,IABP聯(lián)合血運(yùn)重建可使死亡率降至50%～74%。本文回顧性分析總結(jié)IABP輔助治療AMI并心源性休克的臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1男/女梗死前壁及下壁梗死分布選自孝感市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科2005-01-2010-05收治的AMI(AMI診斷均符合《內(nèi)科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn))合并心源性休克的30例患者,男22例,女8例,年齡28～70歲,平均55.8歲。其中廣泛前壁梗死者25例,前壁+下壁梗死者3例,非Q波性梗死者2例。所有患者常規(guī)給予臥床休息、鎮(zhèn)靜、吸氧、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物治療,頻發(fā)室早或室速者給予利多卡因100mg稀釋后緩慢靜脈推注,高度房室傳導(dǎo)阻滯者給予阿托品0.5mg靜脈推注或安置臨時(shí)起搏器等輔助治療,呼吸衰竭者予以呼吸機(jī)輔助呼吸治療(治療方法均符合《內(nèi)科學(xué)》第7版AMI治療原則)。1.2為iapp建立標(biāo)準(zhǔn)并操作過(guò)程1.2.1溶栓前圍手術(shù)期的保護(hù)(1)各種原因引起的泵衰竭:AMI合并心源性休克,重癥病毒性心肌炎等;(2)急性心肌梗死后發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥:室間隔穿孔,巨大室壁瘤;(3)反復(fù)多次發(fā)生的梗死,下一步擬行冠脈搭橋術(shù)者;(4)圍手術(shù)期對(duì)重癥患者的支持保護(hù)措施:嚴(yán)重心肌缺血患者行冠脈造影,PCI溶栓術(shù);(5)其他臨床指標(biāo):補(bǔ)充血容量后心臟指數(shù)仍然低于2.2L/(min·m2),平均動(dòng)脈壓<8.0kPa,左房壓>2.7kPa,體循環(huán)阻力>2100dyn·s·cm,尿量<30ml,除上述表現(xiàn)之外,還存在外周循環(huán)不良、如肢端發(fā)涼、青紫等。1.2.2術(shù)后球囊安裝在局麻下經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈,置球囊于主動(dòng)脈弓降部下1cm,皆選用40ml球囊導(dǎo)管,連接Datascope97Sy-stem,床邊緊急植入者術(shù)后常規(guī)床邊X線(xiàn)片檢查球囊位置。IABP球囊植入后給予靜脈滴注肝素維持,使活化凝血時(shí)間在200～300s之間,并常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。1.2.3低血容量、低血清容量(1)傷口感染;(2)血小板減少及出血;(3)低血容量,低血壓;(4)導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液,反搏波形消失;(5)下肢動(dòng)脈栓塞或脾動(dòng)脈栓塞。1.3降壓藥物致壓藥臨床上組織灌注良好,四肢溫?zé)?無(wú)心力衰竭,無(wú)惡性心律失常,HR<110次/min,已停用或減少升壓藥物,平均動(dòng)脈壓>70mmHg,尿量>30ml/h。1.4血壓map、心臟指數(shù)ci、射血分?jǐn)?shù)pcwp、血壓map使用IABP前后1周左右監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、PCWP(肺動(dòng)脈嵌壓)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理資料分析應(yīng)用SPSS10.0軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2化療后管延遲病本組30例接受IABP治療后,平均(7.2±2.8)h血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定,24例接受PCI治療:22例急性前壁心肌梗死,2例前壁﹢下壁心肌梗死,均于8～10d后行冠脈造影或冠脈支架植入術(shù),19例術(shù)后1周左右好轉(zhuǎn)出院,3例因多支血管彌漫性病變,心肌壞死嚴(yán)重導(dǎo)致泵衰竭而死亡;2例因左主干病變?cè)谠煊巴瓿珊蠖啻伟l(fā)生室顫經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。6例接受溶栓治療:入院后立即給予尿激酶150萬(wàn)U,30min內(nèi)靜脈滴注完畢,在IABP泵保證冠脈壓的前提下觀察心電圖及心肌酶的動(dòng)態(tài)變化,4例好轉(zhuǎn)出院,2例因三度房室傳導(dǎo)阻滯拒絕安置永久起搏器而死亡。IABP應(yīng)用時(shí)間為3～10d,平均6.3d,30例IABP治療的患者中,成活23例,死亡7例,成活率76.7%。其中,2例患者出現(xiàn)傷口紅腫滲血,每日用75%的乙醇棉球消毒導(dǎo)管穿刺周?chē)つw,即時(shí)更換潮濕敷料保持局部干燥,并應(yīng)用抗生素,癥狀逐漸消失。2例出現(xiàn)穿刺部位出血血腫,予以鹽袋壓迫,延長(zhǎng)壓迫時(shí)間,并監(jiān)測(cè)血凝三項(xiàng),調(diào)整肝素劑量,出血停止,血腫消失。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)前后心功能指數(shù)的變化見(jiàn)表1。3增加心肌氧供,減少心肌耗氧AMI合并心源性休克,內(nèi)科常規(guī)藥物治療的死亡率通常在90%以上,對(duì)藥物治療反應(yīng)差是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。在溶栓治療和急診PCI之前完成的大規(guī)模針對(duì)AMI合并心源性休克患者的研究發(fā)現(xiàn),使用IABP可迅速穩(wěn)定病情。IABP泵對(duì)心衰的作用優(yōu)于任何藥物,兒茶酚胺類(lèi)藥物增加心射血阻力和心肌耗氧能力,擴(kuò)血管藥物降低血壓同時(shí)也減少心肌供血,而IABP泵既能增加心肌氧供,又能減少心肌耗氧。IABP多用于急性心梗并發(fā)心源性休克患者,隨著臨床獲益證據(jù)增加,逐步向其他危重心臟病拓展。早期應(yīng)用IABP有助于降低其病死率,提高冠狀動(dòng)脈的舒張壓和心肌灌注,特別是舒張期血流速度明顯提高,增加心肌供氧;其最大作用是降低左室后負(fù)荷,減少心室壁張力,減少心臟作功,減少心肌氧耗,減少心肌梗死的范圍;能迅速改變血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):增加心排血量、冠狀動(dòng)脈及周?chē)芄嘧?改善心功能;并可預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)血管再通后再閉