壓力支持通氣

壓力支持通氣

壓力目標(biāo)/容量目標(biāo)解放軍總醫(yī)院呼吸病中心解立新11/28/20231Pulmonaryandcriticalcaremedicine

---apeculiarlyAmerican

hybrid？2023/11/282Tobin,MJ.Thorax1999;54:286–287現(xiàn)代機(jī)械通氣的發(fā)展歷程11/28/20233CurrentAnaesthesia&CriticalCare(2003)14,90--992023/11/284國內(nèi)ICU起步相對(duì)較晚，20世紀(jì)70年代后葉廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院成立了國內(nèi)第一個(gè)ICU1985年解放軍總醫(yī)院呼吸科建立了國內(nèi)第一個(gè)RICU同時(shí)期北京協(xié)和醫(yī)院成立了重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（SICU）國內(nèi)的現(xiàn)代機(jī)械通氣技術(shù)應(yīng)該是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的，當(dāng)時(shí)解放軍總醫(yī)院曾擁有國內(nèi)一半以上的先進(jìn)呼吸機(jī)，如900B等國內(nèi)ICU的歷史2023/11/285ICU的現(xiàn)狀現(xiàn)代ICU的劃分：MICURICU

SICUNSICUCSICUGICUCCUPICUNICU美國有職業(yè)執(zhí)照的危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生中，2/3是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科、兒科和外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生中，約90%是呼吸科醫(yī)生，呼吸內(nèi)科醫(yī)生在ICU中占有重要的地位2023/11/286WhatisRICURICU：Respiratory

IntensiveCare

Unit是呼吸科下屬的亞?？?，收容的病人主要是呼吸系統(tǒng)重癥疾病，如AECOPD、ARDS、重癥肺部感染、ILD、重癥哮喘、肺栓塞等原則上呼吸科病房超過40張床位，應(yīng)建立獨(dú)立運(yùn)行的RICU（>6張床單元）國外教學(xué)醫(yī)院呼吸科多設(shè)立，美國部分醫(yī)院稱為呼吸與重癥監(jiān)護(hù)科：Division

of

Pulmonary

&CritCareMedicine國內(nèi)多仍稱為呼吸科或肺科2023/11/287The

RespiratoryMedicineStatusinICU美國：主要由四個(gè)專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員組成：anesthesiology,internalmedicine,pediatrics,andsurgery.

Respiratorymedicinebegantoplayastrongrole歐洲：在歐洲各國則明顯不同，如西班牙危重癥醫(yī)學(xué)不允許呼吸病專業(yè)人員介入；北歐各國和英國，麻醉學(xué)專業(yè)背景人員是危重癥醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者；在意大利、西班牙和英國（2000年以后）政府立法只有麻醉學(xué)背景人員方能夠從事危重癥醫(yī)學(xué)2002年ERS呼吁與ESICM合作對(duì)呼吸醫(yī)師進(jìn)行ICU培訓(xùn)ArchBronconeumol.2008;44(1):1-22023/11/288國內(nèi)RICU的情況國內(nèi)目前主要有兩種情況：RICU（Respiratory

ICU）：代表單位有301醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等2023/11/289國內(nèi)的情況國內(nèi)目前主要有兩種情況：綜合ICU：代表醫(yī)院有廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等呼吸模式11/28/202310控制模式Controlledventilation2.支持模式Supportedventilation3.自主呼吸Spontaneousbreathing4.混合模式Combinedcontrolandsupportedorspontaneousandsupportedventilation理想的壓力支持通氣11/28/202311理想的支持通氣11/28/202312VA,volumeassistBestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)81–93傳統(tǒng)的壓力支持通氣11/28/202313壓力支持通氣是每次由病人觸發(fā)，并在吸氣相給予預(yù)設(shè)的恒定的壓力水平----壓力目標(biāo)的機(jī)械通氣模式傳統(tǒng)的壓力支持通氣11/28/202314特性帶壓力支持的自主呼吸吸氣檢測(cè)壓力或流速觸發(fā)吸氣期間壓力和流速壓力上升依據(jù)設(shè)置的流量加速度和理想體重，目標(biāo)是壓力支持水平與PEEP的和，吸氣流速的形狀是一個(gè)減速波，隨著流量加速度從最小到最大的變化，達(dá)到壓力目標(biāo)的時(shí)間也隨之減少，對(duì)于體重小于24公斤的小兒，可獲得的最大流速為80L/min,對(duì)于體重大于24kg的成人，流速最大可到200L/min.吸氣期間呼氣閥狀態(tài)調(diào)整到超過目標(biāo)壓力一個(gè)最小值，并維持在這個(gè)目標(biāo)水平----壓力目標(biāo)的機(jī)械通氣模式傳統(tǒng)的壓力支持通氣優(yōu)點(diǎn)：在常用通氣模式中，PSV的人-機(jī)協(xié)調(diào)性好ReducesworkofbreathingwhilemaintainingmuscletonePtdeterminestimingandrate近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實(shí)施對(duì)傳統(tǒng)PSV的不斷進(jìn)行改進(jìn)，如壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)11/28/202315傳統(tǒng)的壓力支持通氣缺點(diǎn)：當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備11/28/202316傳統(tǒng)的壓力支持通氣11/28/202317提早切換：引起雙觸發(fā)傳統(tǒng)的壓力支持通氣11/28/202318延遲切換：呼氣肌活動(dòng)11/28/202319怎么辦期待更好的壓力支持通氣模式11/28/202320既能保留PSV能夠有效促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù)和人機(jī)協(xié)調(diào)性好的優(yōu)點(diǎn)，又能自動(dòng)調(diào)整壓力支持水平，在一定程度上以期達(dá)到理想的通氣頻率和有效潮氣量有效促進(jìn)患者脫機(jī)期望出現(xiàn)能夠保證有效潮氣的壓力支持通氣模式具有積極的意義容量目標(biāo)壓力支持通氣雙重控制模式(Dual-controlMode)雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量。主要的通氣模式容量保證壓力支持通氣：如無創(chuàng)呼吸機(jī)：Smartair，德國萬曼VENTImotion；有創(chuàng)呼吸機(jī)：Bird

6400容積支持通氣：Servo

30011/28/202321Volume-assured

PSV11/28/202322Volume-assured

PSV將PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PS水平，此時(shí)呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實(shí)際上是PSV若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV的流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT11/28/202323Volume-assured

PSV11/28/202324在吸氣末氣道壓力升高Volume-assured

PSV11/28/202325VAPS:問題如何設(shè)定最大峰流速將很困難

PSV設(shè)定過高

則全部為PSV呼吸方式PSV設(shè)定過低

吸氣末氣道壓力過高容量支持通氣如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性的壓力—容量關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平，以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值如果實(shí)際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過預(yù)設(shè)VT的150%隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式11/28/202326容量支持通氣11/28/202327自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力水平以便達(dá)到設(shè)定的潮氣量容量支持通氣11/28/202328VSV與VAPSV的區(qū)別容量支持通氣優(yōu)點(diǎn)：自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力水平以便達(dá)到設(shè)定的潮氣量-----不需要操作者頻繁調(diào)節(jié)

避免吸氣末氣道壓力升高

(如

VAPS那樣)-----防止肺損傷11/28/202329容量支持通氣問題：目標(biāo)容量是輸出的潮氣量

(可能與患者獲得的容量不同)呼吸機(jī)可能對(duì)患者產(chǎn)生“負(fù)性支持（negativelysupport)”吸氣觸發(fā)人-機(jī)不同步呼氣觸發(fā)人-機(jī)不同步11/28/202330Dual-Control通氣模式11/28/202331優(yōu)點(diǎn)：努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)能按照肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥縮短撤機(jī)過程，減少住ICU時(shí)間Dual-Control通氣模式11/28/202332問題：容量的補(bǔ)充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測(cè)定，VT測(cè)定的任何誤差均會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)控上的失誤如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時(shí)，呼吸機(jī)提供的壓力卻可能減低當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時(shí)，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性理想的壓力支持通氣11/28/202333理想的壓力支持通氣11/28/202334Smart

Care自動(dòng)模式（Auto-mode）：Smart

care應(yīng)用在Evita

XLSmartCare/PS是為了將病人的自主呼吸穩(wěn)定在“舒適區(qū)域”，并自動(dòng)減少吸氣支持而開發(fā)的可以用于氣管插管和氣管切開病人的脫機(jī)程序SmartCare/PS的專業(yè)知識(shí)來自于重癥治療領(lǐng)域的專著和專家們的專業(yè)知識(shí)11/28/202335Smart

Care11/28/202336BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)81–93Smart

Care11/28/202337健康人的呼吸由PaCO2控制為保持PaCO2恒定,病人升高或降低

MVMV是潮氣量和呼吸頻率的乘積(MV=Vt*f)病人在疲勞時(shí)傾向于降低

Vt,增加頻率

支持過多(Vt過大)情況下,病人傾向于降低呼吸頻率Smart

Care11/28/202338撤機(jī)的基礎(chǔ)是輔助支持通氣(pressuresupport)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)是壓力支持的水平

(實(shí)時(shí)采集信息IF)VT

fspont

etCO2呼吸穩(wěn)定:

PS

PS

撤機(jī):

PSClosedloopventilationPatientVentilatorSmart

Care11/28/202339基本原理f_spnVTetCO2通氣分類PS值調(diào)節(jié)病人:血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,自主呼吸活躍只限于壓力支持模式自動(dòng)調(diào)節(jié)的參數(shù)是PS值主要監(jiān)測(cè)的參數(shù):f_spn,VT,etCO2Smart

Care11/28/202340以參數(shù)平均值為基礎(chǔ)，每2-5分鐘對(duì)病人通氣進(jìn)行一次分類基于分類按需調(diào)節(jié)

PS一定時(shí)間內(nèi)病人通氣必須返回至“正常通氣”如病人穩(wěn)定于“正常通氣”SmartCare將減少支持幅度

Smart

Care11/28/202341Smart

Care11/28/202342呼吸舒適區(qū)f_spnVTetCO2f_spn=15–30(神經(jīng)功能紊亂15-34)

etCO2<55mmHg(COPD<65mmHg)

Vt>300ml(體重<55Kg者Vt>250ml)

調(diào)節(jié)PS維持病人呼吸于

“舒適區(qū)”

呼吸“舒適區(qū)”表現(xiàn)于“正常通氣”這項(xiàng)分類

Smart

Care11/28/202343當(dāng)呼吸頻率大于30/34次/分（fspon高），etCO2和潮氣量可接受范圍，系統(tǒng)將認(rèn)為存在呼吸困難，于是會(huì)增加2mbar的壓力輔助如果呼吸頻率大于36次/分（fspon最大值），系統(tǒng)將認(rèn)為存在嚴(yán)重的呼吸困難，于是壓力支持增加4mbar當(dāng)呼吸頻率低于15bpm（fspon低），etCO2無增加，將認(rèn)為存在過度通氣，降低壓力水平4mbar當(dāng)潮氣量或etCO2超出范圍（通氣不足），PASB將增加2mbarSmart

Care11/28/202344優(yōu)點(diǎn)：具有24h管理的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)患者呼吸能力變化及時(shí)調(diào)整PS(每2min評(píng)價(jià)一次）節(jié)省了人力，減輕了醫(yī)生和護(hù)士的日常工作量，且更安全自動(dòng)行自主呼吸試驗(yàn)（1h）較常規(guī)CPAP/ASB縮短了帶機(jī)時(shí)間再插管率低較常規(guī)CPAP/ASB能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自主呼吸能力的變化，提高病人的舒適度和對(duì)通氣的適應(yīng)度減少化驗(yàn)血?dú)獾拇螖?shù)減少了穿刺，為醫(yī)院節(jié)約了成本夜間不會(huì)因?yàn)獒t(yī)生休息而中斷脫機(jī)進(jìn)程Smart

Care11/28/202345AmJRespirCritCareMed.2006;174:894–900CDW:computer-drivenweaningSmart

Care11/28/202346AmJRespirCritCareMed.2006;174:894–900Weaningprotocol:computer-drivenvs.PhysiciancontrolledSmart

Care11/28/202347Kaplan-Meieranalysisofweaningtimeuntilsuccessfulextubation

ordeathafterinclusionforallincludedpatientsineachstudygroupWeaningprotocol:computer-drivenvs.PhysiciancontrolledAmJRespirCritCareMed.2006;174:894–900Smart

Care11/28/202348AmJRespirCritCareMed.2006;174:894–900Conclusions:Thespecificcomputer-drivensystemusedinthisstudycanreducemechanicalventilationdurationandICUlengthofstay,ascomparedwithaphysician-controlledweaningprocessWeaningprotoccol:computer-drivenvs.Physiciancontrolled總結(jié)Inthefuture,theventilatorswilladaptthemselvestothepatientand

notthereverse11/28/202349BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)81–93Weaningisanartorascience?ScienceisgaininggroundasknowledgeaccumulatesfromphysiologicstudiesandrandomizedtrialsIncorporationofthisknowledgeintoacomputer-drivenweaningsystemisastepforwardinascientificapproachtoweaningAmJRespirCritCareMed.2006;174:894–9002023/11/2850Current

Status

ofRespiratoryCriticalCareRICU:RespiratoryIntensiveCareUnitRICU:RespiratoryIntermediateCareUnitRMU:RespiratoryMonitoringUnitArchBronconeumol.2008;44(1):1-22023/11/2851Definitionof“RICUs”Respiratory

IntermediateCareunits(RICUs)isanareaformonitoringandtreatingpatientswithacuteorexacerbatedchronicrespiratoryfailurecausedprimarilybyarespiratorydisease

CardiorespiratorymonitoringortreatmentofrespiratoryfailurewithNIVContinuousmonitoringofpatientsfollowingthoracicsurgeryandoftracheostomizedpatientsTreatmentofcriticalpatientswhoseweaningfrominvasiveventilationisdifficultArchBronconeumol.2008;44(1):1-22023/11/2852The

RespiratoryMedicineStatusinICUCriteriaadoptedbythecomponentsofTaskForceinordertodefinearespiratoryintermediatecareunitCriteriaforadmissionTypeofinterventionandequipmentStaffingSingleorganfailure(respiratoryfailure)NoninvasivemechanicalventilationAminimumofonenursetofourpatients(throughout24

h)Acuterespiratoryfailurerequiringmonitoring(butnotnecessarilymechanicalventilation)AvailabilityoflifesupportventilatorsConventionalmechanicalventilationbyanartificialairwayshouldbeprovidedwhennecessaryandthepatientshouldbetransferredtotheICUDoctorimmediatelyavailable24h·day–1withthesameprofileastheseniordoctorTracheostomyventilatedpatientscomingfromICU(post-acuteorweaning)Minimummonitoringrequired(Oximetry,ECG,noninvasivebloodpressure,respiratoryrate)foreachbedUnitundersupervisionofatleastoneseniordoctor(withtraininginpneumologyandinnoninvasiveandinvasivemechanicalventilation)AvailabilityofrespiratoryphysiotherapistEurRespirJ2002;20:1343-13502023/11/2853The

RespiratoryMedicineStatusinICUDefinitionofthethreelevelsofcareEurRespirJ2002;20:1343-1350RespiratoryICURICURMUMajorCriteria

Nurse:patientratiopershift>1:31:3or1:4<1:4

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