護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范

護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范目錄一.書寫的方法及具體要求二.記錄的內(nèi)容三.住院過程記錄四.轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容五.轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄六.輸血護(hù)理記錄七.出院護(hù)理記錄八.需要明確的問題書寫的方法及具體要求1、所有住院病人護(hù)理記錄均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重）。2、護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書寫并簽全名，無證人員不能單獨(dú)書寫或簽名，見習(xí)護(hù)士、無證人員書寫的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。書寫的方法及具體要求3、時(shí)間的書寫應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時(shí)間，不能提前或拖后，要事實(shí)求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時(shí)間。4、格式的書寫首次或病程開頭空二個(gè)字，以后書寫空半個(gè)字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個(gè)字的空隙。書寫的方法及具體要求5、統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能隨意行事，不得涂改。若出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯(cuò)字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等，在法律上易引起爭議。書寫的方法及具體要求6、護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。7、記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般情況下一級(jí)護(hù)理每天至少記錄一次，二級(jí)護(hù)理至少三天記錄一次，三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次。8、護(hù)理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實(shí)是國際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號(hào)書寫也可以，但是必須與醫(yī)療一致。書寫的方法及具體要求9、在護(hù)理記錄單頁數(shù)排序方面，危重與護(hù)理記錄單互轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數(shù)。10、首次病程、每頁病程及出院記錄護(hù)士長要在24小時(shí)檢查審閱并簽名。11、數(shù)字一律有阿拉伯?dāng)?shù)字及公認(rèn)的英文縮寫字母。記錄的內(nèi)容首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程的記錄，要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。記錄的內(nèi)容首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括1、入院時(shí)間、入院方式、診斷2、主訴不適癥狀3、簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史4、生命體征5、護(hù)理查體獲得的陽性體征6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）7、護(hù)理級(jí)別8、醫(yī)囑飲食要求9、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果10、重要的告知項(xiàng)目、效果記錄的內(nèi)容首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。住院過程記錄住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。住院過程記錄住院過程記錄中特殊情況的書寫每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目：首次護(hù)理記錄正常，以后無變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。時(shí)間性的護(hù)理操作：如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容1、入院時(shí)間、入院方式、診斷2、主訴不適癥狀3、簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史4、生命體征5、護(hù)理查體獲得的陽性體征6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）7、護(hù)理級(jí)別8、醫(yī)囑飲食要求9、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果10、重要的告知項(xiàng)目、效果轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。輸血護(hù)理記錄記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。需要明確的問題1、患者自述的記錄患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號(hào)。需要明確的問題2、病情的觀察和記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察。如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。需要明確的問題護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺。第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化。第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。需要明確的問題3、連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。需要明確的問題4、護(hù)理措施記錄①護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。②執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施。③合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。需要明確的問題5、護(hù)理措施及幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個(gè)方面考慮。幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。需要明確的問題6、效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察。記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。需要明確的問題7、健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安