鄭紹周辨治發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

鄭紹周辨治發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

鄭少洲教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，也是著名的中醫(yī)教授、中國(guó)第三、第四個(gè)時(shí)期著名中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)遺產(chǎn)。臨證50余載,運(yùn)用中醫(yī)的理法方藥治療發(fā)熱,強(qiáng)調(diào)審證求因,注重顧護(hù)本源,學(xué)驗(yàn)俱豐?；卩嵗现委煱l(fā)熱的臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)其學(xué)術(shù)思想如下。1內(nèi)傷發(fā)熱,臨床表現(xiàn)外感發(fā)熱是因人體感受六淫之邪或疫癘邪氣而發(fā),發(fā)病急,病程短,與季節(jié)、時(shí)令、氣候、地區(qū)等因素有關(guān)。六淫之中又以火、熱、暑、濕致外感發(fā)熱為主,常兼夾致病。六淫多由皮毛肌腠而入,由表入里,傳至臟腑,發(fā)為熱病。疫癘邪氣多由口鼻而侵,由上而下,由淺而深,發(fā)為熱病。外感發(fā)熱一般多為持續(xù)發(fā)熱,邪不除則熱不退。感邪性質(zhì)和外邪侵襲臟腑的不同決定了臨床表現(xiàn)各有側(cè)重。內(nèi)傷發(fā)熱以臟腑功能失調(diào),氣血陰陽虧虛為基本病機(jī),發(fā)病緩,病程長(zhǎng)。臨床多以低熱為主,也可見患者自覺發(fā)熱或五心煩熱,而體溫不高。內(nèi)傷發(fā)熱常分為陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、氣郁發(fā)熱、瘀血發(fā)熱和濕郁發(fā)熱等證型［1］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?！蹦藢賱诰脒^度引發(fā)陰虛生內(nèi)熱。李東垣首次提出“氣虛發(fā)熱”,由氣虛引起外邪侵入人體引起發(fā)熱,并以補(bǔ)中益氣湯為代表方的甘溫除熱法治療氣虛發(fā)熱。各種原因?qū)е碌酿鲅７e于體內(nèi),氣血郁遏化熱而引起的發(fā)熱稱之為瘀血發(fā)熱,表現(xiàn)為午后或夜晚發(fā)熱,口干咽燥不多飲,體內(nèi)常有固定刺痛或腫塊,甚則肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑或萎黃,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。2因人制宜、以養(yǎng)血?dú)忄嵔B周教授論治發(fā)熱,主張因時(shí)因地因人而用不同法則。因外感風(fēng)熱病邪而發(fā)之風(fēng)溫病多見于春季和冬季,治療當(dāng)以泄熱透邪,顧護(hù)陰液為主;因感受濕熱之邪而引起的濕溫病多發(fā)于夏秋雨濕季節(jié),治療以化濕清熱常見?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“西北之氣,散而寒之,東南之氣,收而溫之?！卑l(fā)熱在不同地區(qū)其病變特點(diǎn)和伴發(fā)癥狀并不相同,治療須因地制宜,有所側(cè)重。鄭老認(rèn)為因人制宜在三因制宜中占據(jù)主導(dǎo)地位,無論因時(shí)、因地制宜,都必須從人出發(fā),服從于因人制宜?！秲?nèi)經(jīng)》所強(qiáng)調(diào)的“因人制宜”,其實(shí)質(zhì)是“因體質(zhì)制宜”,在辨證施治時(shí),當(dāng)顧及患者體質(zhì),區(qū)別不同體質(zhì)進(jìn)行治療,這正是中醫(yī)整體觀和辨證施治的具體體現(xiàn)。如氣虛體質(zhì)常見氣短懶言,神疲乏力,精神不振,易出汗;陰虛體質(zhì)常見手足心熱,口燥咽干,鼻干,大便干燥;濕熱體質(zhì)常見口苦口干,身重困倦,大便黏滯不暢或燥結(jié),小便短黃?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！比梭w本身陰陽的盛衰是根本因素,而外在的氣候、地理環(huán)境是外部影響因素,其致病必須先作用于人體陰陽,誘使人體陰陽出現(xiàn)盛衰。因此,論治發(fā)熱時(shí)方劑的選用,藥物的配伍,劑量的大小等,均應(yīng)視體質(zhì)細(xì)加斟酌。3辨治氣陰,養(yǎng)氣陰托鄭紹周教授主張運(yùn)用和法、清法、補(bǔ)法論治發(fā)熱［2］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”是補(bǔ)法立論的依據(jù),鄭老認(rèn)為脾胃乃后天之本,氣血生化之源,且動(dòng)則耗氣,故認(rèn)為脾氣虛弱是本病的根本病機(jī),故擇其根本補(bǔ)其中氣,補(bǔ)氣健脾以補(bǔ)益中氣,使氣血得補(bǔ)而熱退?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分袕?qiáng)調(diào):“熱者寒之,溫者清之”,針對(duì)夏季五心煩熱,冬季體溫正常的患者,鄭老認(rèn)為其癥狀屬冬季感寒而余邪未盡,深伏于體內(nèi),至春夏陽氣大發(fā)之時(shí),腠理不能發(fā)越,邪郁伏不達(dá),由內(nèi)而發(fā),故而發(fā)熱伴有五心煩熱,論治應(yīng)以解肌清熱合養(yǎng)陰托邪主之?！秱摗吩?“正邪分爭(zhēng),往來寒熱,休作有時(shí)?！贝诵霸诒砝镏g,宜和之,故應(yīng)和解少陽,并加用清熱化濕解毒之品。4治理與治理4.1和解少陽,透熱六淫之中以火、熱、暑、濕致外感發(fā)熱為主要病邪,風(fēng)、寒、燥邪亦能致外感發(fā)熱,但其常有一個(gè)化熱的病理過程。鄭紹周教授認(rèn)為外感發(fā)熱應(yīng)根據(jù)季節(jié)不同而選用不同的方藥,善用辛涼解表法疏散外邪。外感發(fā)熱發(fā)于冬季者屬冬溫范疇,發(fā)于初春則因于余寒,發(fā)于夏季者屬暑溫之證。如夏季外感衛(wèi)氣分發(fā)熱,暑多挾濕,熱多纏綿不退。臨證當(dāng)選擇解暑化濕,利濕瀉熱類中藥。感邪初期,病邪在表,應(yīng)采用宣散之法使病邪從外而解,防止入里傳變。外感之后,表邪未及時(shí)清解,表證未除里熱已現(xiàn),宜采用表里雙解退熱法。無論發(fā)熱時(shí)間久短,只要表證在,仍需從表治之［3］。發(fā)熱的治法臨床上還有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法、攻下瀉熱法、疏肝解郁法等,均需認(rèn)真辨證,靈活化裁。醫(yī)案:李某,男,53歲,以高熱1周為主訴于2010年6月14日就診?，F(xiàn)病史:1周前感冒后低熱,治療4d后開始高熱,最高體溫達(dá)40.3℃,發(fā)熱開始時(shí)惡寒繼之高熱,用退熱栓后汗出熱退?，F(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn),四肢冰涼,測(cè)體溫40.0℃,納眠可,二便正常。血壓120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉細(xì),實(shí)驗(yàn)室檢查:細(xì)菌培養(yǎng)(-),骨髓象(-)。中醫(yī)診斷:外感發(fā)熱。西醫(yī)診斷:感冒。治法:和解少陽,透熱解毒。方藥:柴胡12g,黃芩10g,葛根30g,羌活12g,紫草12g,赤芍25g,青蒿30g,秦艽12g,知母10g,劉寄奴25g,蒲公英30g,白薇30g,重樓30g。4劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。二診:患者訴一天中平均體溫及最高體溫均較以前降低,昨日最高體溫38.9℃。近日來惡心干嘔,發(fā)熱前不再伴有寒戰(zhàn),四肢溫暖。脈沉細(xì),舌苔薄白質(zhì)紅。血壓128/78mmHg。方藥:柴胡12g,葛根30g,羌活12g,黃芩10g,茵陳30g,連翹15g,紫草12g,青蒿30g,秦皮15g,秦艽10g,知母12g,白薇30g,劉寄奴15g,蒲公英20g,重樓30g。5劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。后隨訪患者體溫恢復(fù)正常,無其他不適。按語:患者高熱1周,仍寒戰(zhàn)高熱,四肢冰涼,說明病邪在半表半里,“熱深厥亦深”。因此,應(yīng)用柴胡、黃芩、青蒿、知母和解少陽,直達(dá)膜原;葛根、羌活解肌退熱,使風(fēng)邪從太陽而出;再佐以紫草、秦艽、劉寄奴、蒲公英、重樓等清熱解毒以防病邪深入。最后,邪退熱消,脈靜身涼,疾病向愈。4.2瀉熱治瘀血發(fā)熱“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”,內(nèi)傷發(fā)熱多屬虛證。內(nèi)傷發(fā)熱的施治原則應(yīng)為:陰陽為綱,首辨虛實(shí),次辨氣血和臟腑歸屬。根據(jù)李東垣所言“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣;外感風(fēng)寒,乃傷其形。傷其外為有余,有余者泄之;傷其內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之?！薄拔┊?dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽,甘寒以泄其火則愈?！编嵔B周教授主張益氣健脾、甘溫除熱治療氣虛發(fā)熱。營(yíng)血虧虛,營(yíng)衛(wèi)失和,營(yíng)虛不能為衛(wèi)內(nèi)守則發(fā)熱。鄭老認(rèn)為血虛發(fā)熱的患者,多因久病心肝血虛或脾虛不能生血,或因外傷產(chǎn)后失血過多,終致陰血虧虛。血屬陰,陰血驟虛,陽氣失于依附而外越發(fā)熱,主張益氣養(yǎng)血治療血虛發(fā)熱。陰虛發(fā)熱的治療,當(dāng)以滋陰潛陽,佐以清虛熱之品,即王冰所論“壯水之主,以制陽光”。肺陰虛者,治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺;肝陰虛者,治以滋養(yǎng)肝陰;腎陰虛者,治以滋補(bǔ)腎陰。陰虛發(fā)熱型多與肺肝腎陰虛有密切關(guān)系,陰虛不能潛陽,陽氣浮越發(fā)為虛熱所致,主張滋陰清熱治療陰虛發(fā)熱。脾虛轉(zhuǎn)輸失司,水濕敷布異常,水濕停聚,郁而化熱為脾虛濕蘊(yùn)發(fā)熱的主要病機(jī),治宜利濕清熱。凡各種原因?qū)е碌酿鲅７e于體內(nèi),氣血郁遏不通,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不利,血脈凝澀瘀阻化熱而引起的發(fā)熱稱之為瘀血發(fā)熱。瘀血發(fā)熱與血虛失養(yǎng)亦有一定關(guān)系,氣虛、血虛為本,血瘀為標(biāo),治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧［4］。瘀血阻絡(luò),必郁血分,久而化熱,發(fā)泄于外則為發(fā)熱,主張清熱涼血化瘀治療瘀血發(fā)熱。醫(yī)案:李某,女,37歲,以發(fā)熱、惡寒伴渾身酸痛1a余為主訴于2010年3月8日就診?，F(xiàn)病史:1a來患者先后就診于各大醫(yī)院,服多種中西藥無效?，F(xiàn)發(fā)熱惡寒,體溫36.9~37.4℃,伴渾身肌肉酸痛,舌質(zhì)暗苔薄白,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:內(nèi)傷發(fā)熱。西醫(yī)診斷:發(fā)熱待查。治法:發(fā)散風(fēng)寒,解肌發(fā)表。方藥:麻黃10g,桂枝10g,葛根30g,赤芍20g,羌活20g,獨(dú)活20g,杏仁10g,炙甘草10g。3劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。二診:發(fā)熱已除,惡寒及肌肉酸痛明顯減輕,擬上方加黨參20g,黃芪30g,山茱萸20g,肉蓯蓉20g,淫羊藿30g,改生麻黃為炙麻黃,繼服7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。三診:患者惡寒發(fā)熱消失,肌肉酸痛已基本消失,再以上方去炙麻黃、杏仁,加桑寄生20g,繼服7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。后電話隨訪,患者未再發(fā)熱。按語:患者長(zhǎng)