第七版精神病學(xué)配套課件-14-自殺、危險性評估及危機干預(yù)

精神病學(xué)第7版《精神病學(xué)》(第7版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編郝偉于欣第十四章自殺、危險性評估及

危機干預(yù)*****大學(xué)**醫(yī)院精神健康的人，總是努力地工作及愛人。只要能做到這兩件事，其它的事就沒有什么困難。--西格蒙德·弗洛伊德《精神病學(xué)》(第7版)4第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)第一節(jié)自殺行為

SuicideBehavior5一、概述自殺死亡全世界平均自殺率：15.6/100,000自殺率較高的國家：立陶宛、前蘇聯(lián)各國、匈牙利、芬蘭、斯里蘭卡等（40/10萬以上）。自殺率較低的國家：泰國、哥倫比亞、希臘、墨西哥、委內(nèi)瑞拉等（5/10萬以下）。第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)6流行情況第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)7第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)自殺未遂一般估計自殺未遂率是自殺死亡率的10倍左右，婦女自殺未遂率高于男性（三倍左右）。

自殺意念約10%-40%的人在其一生中曾經(jīng)想過要自殺。8中國自殺問題的特點（1）第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)農(nóng)村的自殺問題比城市嚴(yán)重得多（3～5倍）兩個年齡高峰：15~35歲；60歲及以上城市自殺死亡女性自殺率與男性接近，農(nóng)村女性高于男性（全世界為男:女=3:1）9第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)中國自殺問題的特點（2）服農(nóng)藥是自殺死亡最重要的自殺方式（三分之二左右）精神疾病診斷率較低（二手資料：三分之一左右；心理學(xué)尸檢研究：三分之二左右）對自殺者及其家屬存在強烈的社會歧視10第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)自殺行為的定義自殺行為是指在意識清楚的情況下，蓄意采取自我傷害、甚至結(jié)束自己生命的行為。行為的主體

Thedoerofthebehavior行為的意圖：自殺與自傷

Theintentionofthedoer：suicideorself-harm?

行為者對自身行為的理解和控制能力

Theabilityofthedoertounderstandandcontrolofhis/herbehaviors11第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)自殺行為的分類根據(jù)自殺行為的主體分類主動自殺（activesuicide）被動自殺（passivesuicide）幫助自殺(assistedsuicide)安樂死(euthanasia)荷蘭以及美國、澳大利亞一些州已通過特定條件下實行安樂死并不違背刑法的法律12第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)根據(jù)自殺預(yù)防的需要分類自殺死亡(committedsuicide)自殺未遂(attemptedsuicide)自殺意念（suicideideation）根據(jù)自殺的動機分類人際動機(interpersonalmotivations)個人內(nèi)心動機(intrapersonalmotivations)13第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)特殊類型的自殺行為殺人-自殺(homicide-suicide)擴大自殺(expandedsuicide)如抑郁癥的擴大性自殺，其特點：受害者為親屬，自殺和殺人致死率高，殺人動機是利他性的，但其病理心理的本質(zhì)卻仍然是一種“極端自戀”殉情（dieforlove）集體自殺(masssuicide)網(wǎng)絡(luò)相約自殺（Internetsuicidepact）14第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)二、自殺的危險因素社會人口學(xué)因素性別：自殺未遂女多于男，自殺死亡男多于女（在我國城市男女性別自殺死亡率接近，但農(nóng)村女性自殺死亡率高于男性）年齡：自殺未遂青少年多，自殺死亡老年人多（在我國，自殺死亡有兩個年齡高峰：15～35，60歲以上）婚姻狀況：未婚、離婚、喪偶者多于已婚者受教育程度低者自殺率高15第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)遺傳因素與生物化學(xué)改變與精神疾病遺傳有關(guān)，主要為情感性障礙、精神分裂癥和酒精中毒的遺傳近年來已發(fā)現(xiàn)自殺者存在遺傳基因中樞5-羥色胺水平（腦功能相關(guān)神

經(jīng)遞質(zhì)）降低，可能與沖動性自殺

有關(guān)16第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)心理特征方面?zhèn)€性猶豫不決，或帶有沖動性不善于表達(dá)自己的情感非此即彼、以偏概全的思維方式認(rèn)為危機或疾病是不可避免的認(rèn)為危機或痛苦是不可忍受的不能與問題或痛苦共存17第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)健康方面各種精神疾病精神疾病自殺占全部自殺的30％～40％抑郁癥自殺者占全部精神疾病自殺的25％精神分裂癥占全部精神疾病自殺的27％～30％酗酒、吸毒、迷信等行為問題慢性、痛苦和不可治愈的軀體疾病殘疾、毀容18第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)境遇方面重大的打擊戀愛婚姻問題、家庭矛盾、失業(yè)和晉升失敗等重大生活事件長期的、慢性的生活事件缺乏社會支持其它個人經(jīng)歷簡單信仰、信任、信心危機19第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)三、自殺風(fēng)險評估與識別自殺者自殺前往往經(jīng)歷一個從自殺萌生、自殺彷徨、自殺決定到自殺實施這樣一個心理過程。這個心理過程的長短因人而異，如果能充分利用從自殺預(yù)警到自殺這段時間，能有效地防止自殺。在這樣一個心理過程中，自殺者在自殺前或多或少都會流露自殺危險信號，如果能夠識別這些危險信號，可以早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)企圖自殺者，以便及時干預(yù)，減少和避免自殺的發(fā)生。20第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)透露自殺-----自殺預(yù)防和干預(yù)的最重要的時期

求生的本能可能使自殺者陷入一種生與死的矛盾沖突之中，難以最終作出自殺決定。此時，自殺者會經(jīng)常談?wù)撆c自殺有關(guān)的話題，如預(yù)言、暗示自殺，也會考慮自殺方式、自殺感覺、自殺后果、自殺后親人及社會對自己的看法等，從而表現(xiàn)出直接或間接的自殺危險征兆流露自殺意愿是最常見的自殺危險征兆未明確地告知自己的自殺意愿言談中流露出絕望、無助打聽與自殺方式有關(guān)的信息并與人探討反常表現(xiàn)，如喝酒、哭泣、煩躁不安、不吃飯、不睡覺、不做事、閉門不出、自言自語、神情恍惚等表現(xiàn)21第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)自殺準(zhǔn)備自殺準(zhǔn)備是在自殺意愿基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，包括后事安排和自殺計劃后事安排（30%），如就子女撫養(yǎng)、父母贍養(yǎng)、財產(chǎn)的分配等問題與家人或朋友交流，有的將對自己有特殊意義的或者珍貴的物品送人，有的將后事安排寫在遺書中自殺計劃（60%），如準(zhǔn)備好毒藥、儲存藥片等這個階段自殺者經(jīng)過激烈的生與死的選擇斗爭后，決定自殺，自殺者有了周密的自殺計劃，準(zhǔn)備好了自殺的工具，選擇了自殺場合，甚至有的還選擇好自殺時間，自殺者可能變得平靜，甚至對家人和親戚朋友特別親近，因為自殺者找到了“自殺”這一唯一的出路。22第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)

寫遺言、遺書遺言、遺書是自殺者自忿必死，將行動前的思想狀況、自殺原因、身后處置告知親友或有關(guān)方面的文字，反映了自殺者自殺前的極其復(fù)雜的內(nèi)心世界從年齡上看，以30～40歲青年人更多地留有遺書從文化程度上看，文化程度越高者遺書留有率越高23第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)從形式上看，一般寫在稿紙、信箋上，也有的寫在病例本、廢紙，甚至人民幣上，還有的寫在墻壁、地面上。24第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)從內(nèi)容上概括起來，遺言、遺書包含以下幾個方面：求死動機，包括絕望感、悲哀感和對死的憧憬。人生困惑，長期的思想矛盾臨終贈言表示歉意臨終告別表明死因后事安排，如遺物遺產(chǎn)的處理、債務(wù)償還、殯葬辦法等25第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)

從遺言、遺書內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)自殺者的自殺動機，自殺動機是導(dǎo)致患者自殺的心理動力，自殺者自殺動機有兩種情況：一種是個人內(nèi)心動機(intrapersonalmotivations)，如對生活失去興趣、悲觀厭世、企圖通過自殺逃避困境或者實現(xiàn)自己人格完整等；另一種人際動機(interpersonalmotivations)，即企圖通過自殺行為去影響、說服、操縱、改變、支配、報復(fù)別人。26第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)四、自殺的預(yù)防自殺者有精神疾病。事實上僅有少部分自殺未遂者或自殺成功者患有精神疾患。他們中大多數(shù)人是具有嚴(yán)重的抑郁，孤獨，絕望，無助，被虐待，受打擊，深深地失望，失戀或者別的情感狀態(tài)的正常人。自殺發(fā)生在家族中，具有一種遺傳傾向事實上自殺傾向沒有遺傳性，它是習(xí)得的或者是情境性的想要自殺的人是真的想死事實上很多人并不想死，他們只是想要逃離令人無法忍受的境遇，大部分曾經(jīng)想過要自殺的人現(xiàn)在都很高興他們還活著。他們說當(dāng)時他們并不想要結(jié)束自己的生命，他們只是想終止自己的痛苦27第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)想過一次自殺，就會總是想自殺。事實上大部分人只是在他一生中的某個時候產(chǎn)生自殺企圖。他們大多數(shù)人能從短時的威脅中恢復(fù)過來，學(xué)會適應(yīng)與控制，長久地生活，使自己的生活豐富多彩，免受自我沖突的威脅。一個人自殺未遂后，自殺危險可能結(jié)束。事實上自殺最危險的時候可能是情緒高漲時期，當(dāng)想自殺的人嚴(yán)重抑郁后變得情緒活躍起來的時候。一個危險的跡象是在抑郁或者自殺后出現(xiàn)“欣快”期。28第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)一個想自殺的人開始表現(xiàn)慷慨和贈送個人財產(chǎn)，表明這個人有好轉(zhuǎn)和恢復(fù)的跡象。事實上大多數(shù)想自殺者在情緒好轉(zhuǎn)后，才有精力開始做出一定的計劃，安排他們的財產(chǎn)。這種個人財產(chǎn)的安排有時類似于最后愿望與遺囑。自殺總是一種沖動性行為。事實上自殺有些是沖動行為，另一些則是在仔細(xì)考慮之后才實行的。29第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)世界各國在自殺預(yù)防方面還沒有取得實質(zhì)性的進(jìn)展自殺是一類極為復(fù)雜的社會行為，許多因素還沒有弄清楚或者不能有效地控制；自殺率相對較低，即人群中自殺者與非自殺者比例差別太大，一方面使一般性的自殺預(yù)防措施針對性不強，另一方面又難于尋找高危人群采取重點措施預(yù)防；有效的干預(yù)措施尚有待進(jìn)一步的發(fā)展。30第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)一級預(yù)防--宣傳教育精神衛(wèi)生相關(guān)知識二級預(yù)防--早發(fā)現(xiàn)、早處理三級預(yù)防--善后處理、預(yù)防復(fù)發(fā)自殺預(yù)防的一般原則31第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)自殺預(yù)防的一般措施

1．提高人們的心理健康素質(zhì) （1）普及心理衛(wèi)生常識。 （2）對于中小學(xué)生，開設(shè)針對性較強的心理衛(wèi)生課。 （3）建立社區(qū)心理咨詢和心理保健系統(tǒng)。2.普及有關(guān)自殺的知識目前社會上還對自殺存在許多危險的誤解，這些誤解甚至在醫(yī)務(wù)工作中也是廣泛存在的32第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)3.減少自殺的機會加強武器管理，特別是槍支管理加強有毒物質(zhì)的管理加強對危險場所的防護(hù)和管理大橋、高樓、風(fēng)景名勝地的管理4.建立預(yù)防自殺的專門機構(gòu)5.控制自殺個案的媒體報道33第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)6.對相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者和心理咨詢工作者進(jìn)行培訓(xùn)大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對自殺行為缺乏必要的了解自殺未遂的處理模式，以軀體治療為主醫(yī)務(wù)人員言語不當(dāng)可能導(dǎo)致醫(yī)源性自殺7.高危人群的自殺預(yù)防精神病人的自殺預(yù)防大中學(xué)生的自殺預(yù)防34第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)自殺的治療因為自殺是一種緊急情況，因此十分強調(diào)時間的緊迫性和“立竿見影”的效果，盡可能在短時間內(nèi)打消病人的自殺念頭，恢復(fù)他（她）的心理平衡狀態(tài)。干預(yù)的計劃必須圍繞這幾個方面：肯定病人的優(yōu)點（長處），因為大多數(shù)抑郁病人往往將自己看得一無是處；尋找盡可能的社會支持，即讓家人、同事和親友來幫助和支持病人，因為絕大多數(shù)想死的病人感到自己是孤獨的，沒有人理解和幫助自己；35第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)學(xué)會心理應(yīng)對和防御，俗話說：“退一步海闊天空”、“船到橋頭自然直”、“塞翁失馬，焉知禍?！薄Ｒ钟?、自殺病人往往將前途看成漆黑一片或悲觀絕望，因此讓他們學(xué)會多維或多角度的看問題，以及恰當(dāng)?shù)男睦響?yīng)對技能可以減輕病人的失望程度。抑郁自殺病人往往是對自我、周圍環(huán)境和前途的消極評價，干預(yù)就是圍繞這三方面進(jìn)行。自殺危機干預(yù)的重要階段。

36第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)首先是讓企圖自殺的病人認(rèn)識到自殺不過是一種解決問題的消極方法而已，并非目的。因為絕大多數(shù)自殺企圖者是因為面臨生活挫折（如離婚、失戀等）而不能處理或解決時才選擇自殺的，是希望“一了百了”，但如果有解決目前挫折或處理目前危機的其他方法，大多數(shù)病人會放棄“只有死路一條”的觀點（如提示病人出家做和尚或尼姑、調(diào)換單位、外出旅游等多種解決問題的方法）。因此，圍繞改變這一認(rèn)知的前提，可以采?。篴.交談、疏泄被壓抑的情感（如悲傷、抑郁、憤怒等）；b.認(rèn)識和理解目前的危機或境遇是暫時的，不可能是持續(xù)終身的；c.學(xué)習(xí)問題解決技巧和心理應(yīng)對方式；d.建立新的社交天地，尤其是人際關(guān)系的維持和穩(wěn)定。37第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)當(dāng)病人打消自殺的念頭后，重點是要強化他們的獨立性，減少依賴性，注意鞏固和發(fā)展新學(xué)到的應(yīng)對技巧和解決問題的方法，學(xué)會“舉一反三”，積極面對現(xiàn)實和重視社會支持的作用?？傊ㄟ^危機干預(yù)，可以使得絕大多數(shù)有自殺企圖的抑郁癥病人避免自殺的發(fā)生，更好地去適應(yīng)生活。38第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)自殺治療的注意事項不要對求助者責(zé)備或說教不要批評求助者或?qū)λ男袨樘岢雠u不要與其討論自殺的是非對錯不要被求助者告訴你危機已過去的話所誤導(dǎo)不要否定求助者的自殺意念不要試圖向令人震驚的結(jié)果挑戰(zhàn),不要讓求助者一個人留下來，不去觀察他，不與其取得聯(lián)系在急性危機階段，不要診斷、分析求助者的行為或?qū)ζ溥M(jìn)行解釋不要讓陷入被動不要過急，要保持冷靜不要讓求助者保持自殺危機的秘密不要因周圍的人或事轉(zhuǎn)移目標(biāo)不要在其他人中把過去或現(xiàn)在的自殺行為說成是榮譽的殉情的或?qū)⑵渖窕灰涀粉櫽^察39第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)第二節(jié)攻擊行為及危險評估Aggressive

Behavior

40一、概念攻擊行為(aggressivebehavior)又稱侵犯行為，指有目的、有意圖的傷害或試圖傷害他人心理/身體狀況及破壞其他目標(biāo)（物體、社會規(guī)范）的行為。包括Dollard：攻擊是受挫的繼發(fā)行為。（原因）章志光：攻擊是指傷害他人且不為社會規(guī)法所許可的行為。第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)41第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)二、攻擊的類型攻擊的類型例子身體的-積極的-直接的沖撞、毆打、開槍身體的-積極的-間接的設(shè)置陷阱、暗殺身體的-消極的-直接的靜止示威、設(shè)障罷工身體的-消極的-間接的拒絕做事語言的-積極的-直接的侮辱他人語言的-積極的-間接的散布他人的謠言語言的-消極的-直接的不回答別人的問話語言的-消極的-間接的別人受到非難時不為其辯護(hù)Buss攻擊行為的八種類型：根據(jù)三對單元劃分42第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)三、攻擊行為的理論攻擊行為的生物學(xué)理論先天論（本能論）

威廉·詹姆士攻擊傾向是通過祖先的遺傳而來的本能，人們基本不能擺脫它，只有通過替代性的活動消耗侵犯動力，才能使侵犯傾向得到控制。43第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)

弗洛伊德第一次世界大戰(zhàn)以前，弗洛伊德認(rèn)為人有兩種基本本能，一種叫性本能，一種叫自我本能，人的侵犯行為是由性本能所引發(fā)的。第一次世界大戰(zhàn)以后，弗洛伊德出版了《超越唯樂原則》一書，提出了兩極化的本能假設(shè)，一種是生的本能（包括性本能和自我本能），另一種是死的本能。生的本能追求生命、愛和創(chuàng)造，死的本能向外表現(xiàn)為傷害、破壞、征服、侵犯，向內(nèi)表現(xiàn)為自我懲罰、自我譴責(zé)、自我傷害、自殺。44第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)

洛倫茨

侵犯是一種本能，它不指向毀滅，而是具有生物保護(hù)意義，通過侵犯可以保護(hù)領(lǐng)地、求食、固種，同類的侵犯以失敗者的讓步為目的，動物的爭斗和人類的戰(zhàn)爭都是如此。45第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)本能論和進(jìn)化心理學(xué)弗洛伊德的“死本能”強調(diào)自我破壞性。洛倫茲強調(diào)攻擊行為的適應(yīng)性而非自我破壞性。共同點：都強調(diào)本能是非習(xí)得的。評價：容易陷入循環(huán)論證。攻擊行為的生物學(xué)理論46第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)攻擊行為的生物學(xué)理論神經(jīng)系統(tǒng)的影響研究者還是在動物和人類身上發(fā)現(xiàn)了一些能夠促進(jìn)攻擊行為的神經(jīng)機制。在一項實驗中，研究者以一只行為專橫的大猴子為研究對象，將電極安置在抑制其攻擊行為的腦區(qū)。另一只小猴子掌握著激活電極的按鈕，它很快就學(xué)會了在這只跋扈的大猴子變得危險時按下按鈕。對腦區(qū)的激活機制在人類身上同樣有效：一位婦女在其腦區(qū)的杏仁核受到無痛的電刺激后發(fā)怒，把她的吉他砸向墻壁，差點砸中她的心理治療師的頭（Moyer,1976,1983）。47第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)雷恩等人（AdrianRaine&others，1998，2000）利用大腦掃描來測量殺人犯的腦活動，并測量了有反社會行為障礙的人的大腦灰質(zhì)總量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未受過虐待的殺人犯的前額葉激活水平比正常人低14%，反社會者的前額葉則比正常人小15%，而前額葉被認(rèn)為是對與攻擊性行為有關(guān)的腦區(qū)進(jìn)行緊急抑制的。對有暴力傾向的人來說，這似乎是一個因素?；虻挠绊懺诜珠_詢問的條件下，對異卵雙胞胎來說，同卵雙胞胎更可能在“脾氣很大’或者“經(jīng)常打架”的問題上給出一致的回答。

48第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)在一項研究中，研究者對幾百名新西蘭兒童進(jìn)行了追蹤，結(jié)果顯示攻擊行為是由一種能夠改變神經(jīng)遞質(zhì)平衡的基因和童年時期的受虐待經(jīng)歷共同決定的（Caspi&others,2002；Moffitt&others,2003）先天和后天因素是互相影響的。生物化學(xué)因素酒精在一項實驗研究中，喝醉的人會施加更強的電擊，在回憶人際關(guān)系沖突時感覺到更強烈的憤怒（MacDonald&others）。49第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)在65%的殺人案件和55%的家庭暴力案件中，攻擊者和（或）受害者喝過酒（AmericanPsychologyAssociation，1993）。雄性激素（睪丸激素）“只要把12~28歲強壯的年輕人全部保持在低溫睡眠的狀態(tài)，就可以消除2/3的犯罪?！薄狣avidLykken：《反社會人格》5-羥色胺靈長類動物和人類中有暴力傾向的幼兒和成人5-色胺水平偏低。

50第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)攻擊行為的挫折—攻擊理論圖經(jīng)典挫折－攻擊理論挫折產(chǎn)生攻擊的動機。由于對反對和懲罰的畏懼，人們往往不直接對挫折源進(jìn)行攻擊，因此攻擊驅(qū)力可能會被轉(zhuǎn)移，指向其他目標(biāo)，甚至轉(zhuǎn)而指向自己。51第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)人們學(xué)會克制直接報復(fù)，為避免遭到懲罰，我們會將敵意轉(zhuǎn)移到一些安全的目標(biāo)上。一則古老的故事----“一個被老板羞辱的男人回家以后大聲斥責(zé)他的妻子，妻子只好向兒子咆哮，兒子只能踢狗解氣，而狗則把送信的郵遞員咬了一口?！庇袝r挫折增加攻擊，有時沒有。52第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)基于本能和挫折的攻擊行為理論認(rèn)為：充滿敵意的強烈沖動來自內(nèi)在的情緒，這些情緒可以把體內(nèi)的攻擊欲望“釋放”出來。53第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)社會心理學(xué)家指出，學(xué)習(xí)同樣可以“引導(dǎo)”出攻擊行為。攻擊行為的回報在加拿大青少年曲棍球手中，那些父親贊同身體攻擊性動作的選手顯示了最富攻擊性的比賽態(tài)度和方式（Ennis&Zanna）。攻擊行為是為了得到特定回報而采取的手段。54第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)攻擊行為的社會學(xué)習(xí)理論觀察學(xué)習(xí)班杜拉（Bandura,1997）提出了攻擊行為的社會學(xué)習(xí)理論（sociallearningtheory）。他認(rèn)為，人們對攻擊行為的學(xué)習(xí)不僅發(fā)生在親身體驗其后果時；通過觀察別人，人們也可以進(jìn)行同樣的學(xué)習(xí)。像很多社會行為一樣，當(dāng)看到別人表現(xiàn)攻擊行為并沒有受到懲罰時，我們會習(xí)得攻擊行為。家庭、文化、大眾媒體的攻擊性榜樣作用。55第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)班杜拉的攻擊性觀察學(xué)習(xí)實驗。觀察到成年人對玩具娃娃進(jìn)行攻擊行為的兒童更傾向于表現(xiàn)出相同的行為。56第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)由不愉快體驗產(chǎn)生的情緒喚醒激發(fā)攻擊行為。但我們是真的發(fā)起攻擊行為，還是做出其他的回應(yīng)，還取決于我們對結(jié)果的預(yù)期，這是通過學(xué)習(xí)獲得的。

57第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)四、攻擊行為的影響因素厭惡事件喚醒攻擊線索媒體影響：色情文學(xué)和性暴力媒體影響：電視媒體影響：電子游戲群體影響58第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)厭惡事件疼痛內(nèi)森·阿茲林(NathanAzrin)曾經(jīng)試圖研究，切斷足部電擊，是否可以強化兩只老鼠間積極的關(guān)系。他計劃先對老鼠進(jìn)行電擊，一旦兩只老鼠互相接近，就把帶來疼痛的電流切斷。但讓他十分吃驚的是，這個實驗任務(wù)是不可能完成的，因為一旦老鼠感覺到疼痛，馬上就開始互相攻擊，實驗者根本來不及把電流切斷。電擊(和疼痛)越強烈，攻擊就越猛烈。且不只有老鼠才如此，很多動物，包括人，疼痛會提高攻擊性。59第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)疼痛引發(fā)攻擊行為：1997年重量級拳王爭霸賽，邁克·泰森在與霍利菲爾德前兩回合的較量中被挫敗，處于下風(fēng)。在疼痛的驅(qū)使下，泰森咬下了霍利菲爾德的一塊耳朵。60第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)炎熱“好邁邱西奧，咱們還是回去吧，天氣這么熱，凱普萊脫家里的人滿街都是，要是碰到了他們，又免不了一場吵架；因為在這種熱天氣，一個人的脾氣最容易暴躁起來?！薄勘葋啞读_密歐與朱麗葉》1967~1971年發(fā)生在美國79個城市的暴動更多地發(fā)生在炎熱的日子里。61第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)在6個城市進(jìn)行的研究都表明，天氣炎熱時更易出現(xiàn)暴力犯罪（Anderson&Anderson,1984;Rotton&Frey,1985）。在整個北半球，不僅酷熱的日子會發(fā)生更多的暴力犯罪，在一年中較為炎熱的季節(jié)里，在更為炎熱的那些夏季，更為炎熱的年份、城市或地區(qū)，也都是如此（Anderson&Anderson,1998,2000）。安德森等人認(rèn)為，如果全球溫度上升4°F（約2℃），那么僅美國每年就會增加至少5萬起嚴(yán)重的襲擊事件。62第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)攻擊（以牙還牙，以眼還眼）受到攻擊或侮辱尤其容易引發(fā)攻擊行為。日本大阪大學(xué)的Ohbuchi和Kambara（1985）的實驗都證實蓄意的攻擊將招致報復(fù)性回?fù)簟４祟悓嶒炛?，有兩名被試在一項反?yīng)時測試中進(jìn)行比賽：每組測驗之后，由獲勝者決定給失敗者施加多大強度的電擊。63第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)事實上，每個被試的對手都是一個設(shè)計好的電腦程序，該程序會穩(wěn)步地、逐級增加電擊的強度。我們真實的被試在反應(yīng)上是否會比較仁慈呢？事實幾乎都不是這樣的，大部分的回應(yīng)方式是：以牙還牙，以眼還眼。64第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)喚醒斯坦利·沙克特和杰爾姆·辛格（Schachter&Singer）的著名情緒實驗，發(fā)現(xiàn)人們可以通過不同方式體驗到機體的喚醒狀態(tài)。65第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)攻擊線索所見即為所思。槍支會啟動敵對性想法和懲罰性的判斷。一項由疾病控制中心發(fā)起的研究中，對相同性別、種族、年齡和住所的槍支持有者和非槍支持有者進(jìn)行比較。研究結(jié)果帶有諷刺和悲劇意味，那些家中藏有槍支（通常是為了自衛(wèi)）的人被謀殺的可能性是其他人的2.7倍——幾乎都是被家人或者密友殺死的(Kellermann,1993,1997)。同樣，藏有槍支的家庭發(fā)生自殺的可能性也高出5倍（Taabes,1992）。與相同性別、年齡、種族的其他人相比，家有槍支者被殺的可能性要高出41%，而自殺的可能性則高出3.4倍。66第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)槍支并不只是提供攻擊線索，它們還拉大攻擊者和受害者之間的心理距離。就像米爾格拉姆（Milgram）的服從實驗告訴我們的那樣，與受害人的遠(yuǎn)離使我們更加殘忍。刀也可以殺人，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)地扣動扳機要比持刀發(fā)動攻擊容易得多。67第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)媒體影響：色情文學(xué)和性暴力中國中央電視臺——焦點訪談2005報道說，專家們通過研究發(fā)現(xiàn)，在青少年常犯案件中，強奸案位居第三，僅次于偷竊和搶劫。與其他案件不同，觀看黃色淫穢的內(nèi)容是導(dǎo)致孩子性犯罪的一個重要誘因。68第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)電視普及在一般的家庭中，電視機一天開7個小時，平均每個家庭成員要看三四個小時，這意味著，如果一個人可以活到80歲，那么他有10年都花在了看電視上面。女性比男性看得更多，學(xué)齡前兒童和退休的人比上學(xué)的和工作的人看得更多，教育程度低的比高的看得更多。在這7小時中，哪些社會行為被模仿了呢?媒體影響：電視69第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)從1994到1997年，美國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)10個節(jié)目中有6個包含暴力內(nèi)容（“以身體上的脅迫恐嚇說要傷害和危及生命，或是造成實際傷害和殺害”），73%的暴力情景中，攻擊者沒有受到懲罰，58%的受害者沒有表現(xiàn)出疼痛。在兒童節(jié)目中，只有5%的暴力情景顯示其有長期的后果；2/3只是拿暴力描寫取樂。孩子花在電視上的時間比花在任何一項清醒狀態(tài)下的活動（包括學(xué)業(yè)）上的時間都多。到了小學(xué)畢業(yè)，平均每個兒童在電視中看了8000個謀殺案和10萬種其他的暴力行為。70第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)電視對行為的影響（相關(guān)研究）看電視的頻率與隨后的犯罪行為在8歲時觀看暴力可以預(yù)測其30歲時的嚴(yán)重犯罪行為71第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)電視對行為的影響（實驗研究）班杜拉的實驗這些研究及后來100余項研究的開展，逐漸證實了觀看暴力導(dǎo)致攻擊增加的結(jié)論（Anderson&Bushman,2002;Bushman&Anderson,2001）。有明確的證據(jù)顯示，觀看媒體中的暴力，無論是即時的還是在長期的情況下，均會增加攻擊行為和暴力行為的可能性。72第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)電視對思想的影響——脫敏作用一項對5456名中學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀看暴力電影是非常普遍的現(xiàn)象（Sargent&others,2002）。盡管有那么多極端暴力的鏡頭，調(diào)查結(jié)果卻顯示13~I7歲青少年中感到電影中有太多暴力的人所占比例在下降，由1977年的42%下降到了2003年的27%。73第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)電視對思想的影響——改變知覺表比較一下電視戲劇中與現(xiàn)實中的人和行為的比例。電視也許反映了文化的假象，卻扭曲了現(xiàn)實。74第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)電視對思想的影響——認(rèn)知啟動最后，有證據(jù)表明，觀看暴力錄影帶可能會激活與攻擊有關(guān)的概念網(wǎng)絡(luò)（Bushman，1998）。在觀看了暴力節(jié)目之后，人們對他人的行為會作出更富敵意的解釋（推搡行為是有意的嗎？），解釋同音異義字的時候選擇更具攻擊性的意義（把“punch”解釋為擊打而不是一種飲料），而且對攻擊性詞語的識別更加迅速。75第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)媒體影響：電子游戲電子游戲?qū)和挠绊懣死赘瘛ぐ驳律ˋnderson，2003，2004）對36個研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五種一致的效應(yīng)。與非暴力電子游戲相比，玩暴力電子游戲更容易：提高喚醒水平—心跳加速和血壓升高；76第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)引發(fā)攻擊性思維——如Bushman和Anderson（2002）的研究發(fā)現(xiàn)：大學(xué)生玩一組暴力游戲后，請其對汽車尾部受到撞擊的司機的行為進(jìn)行預(yù)測時，他們更傾向于認(rèn)為司機會做出攻擊性反應(yīng)如言語辱罵，打架，踢破窗子。安德森等(2003)發(fā)現(xiàn)含暴力內(nèi)容的歌詞也會啟動人們的攻擊性思維：學(xué)生在進(jìn)行補筆測驗時，更容易將“h__’補成“hit”而不是“hat”。77第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)喚醒攻擊性情緒——挫折體驗增強，表達(dá)出的敵意也更多。誘發(fā)攻擊性行為——玩過暴力游戲的兒童，在與同伴相處時，更容易表現(xiàn)出攻擊性傾向，與老師爭執(zhí)，喜歡集群打架。無論是同伴、教師還是家長報告，無論是實驗室內(nèi)還是實驗室外，這一效應(yīng)均普遍存在。減少親社會行為——人們在玩暴力游戲之后，在幫助在走廊上哭泣的人或自己的同伴方面反應(yīng)變得遲鈍。78第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)群體影響群體通過責(zé)任擴散使攻擊行為增大。在戰(zhàn)爭中，進(jìn)攻決策是遠(yuǎn)離前線的戰(zhàn)略家做出的。他們下命令，但是由別的人執(zhí)行。這種距離是否會讓下命令發(fā)動攻擊變得更為容易？79第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)通過社會“傳染”，群體能夠放大攻擊傾向，正如他們極化其他傾向一樣。以色列的Jaffe和Yinon（1983）的實驗證明群體可以強化攻擊傾向：在一個實驗中，大學(xué)男生被一個虛擬同伴激怒，他們在群體條件下決定的電擊比獨自一人時強度更大。在另一個實驗中，人們單獨或是在群體中決定對某人在實驗中回答錯誤的懲罰。隨著實驗的進(jìn)行，個體使用的虛擬電擊逐漸增大，群體決策增強了這種個體傾向。80第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)五、危險性行為的評估問題或誘因評估鑒于抑郁病人病前大多有一定的心理社會誘因，因此全面了解和評估自殺的誘因及尋求幫助的動機（因為有些病人的自殺是一種求助的信號）相當(dāng)重要。對家人和醫(yī)生來說，首先要了解抑郁病人有沒有想死的念頭，自殺的可能性有多大，是不是需要住院治療等。

近年來常采用自殺危險性的評估量表，如果評分大于10分以上，提示有較高的自殺危險性，需要請精神科醫(yī)師會診，必要時收住精神病院治療。81第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)與自殺企圖有關(guān)的事項

1．孤獨

i.身邊有人伴隨；ii.附近有人，能有電話聯(lián)系；iii.附近無人，或失去聯(lián)系。

2．時間

i.有時間給予干預(yù)；ii.不大可能有時間干預(yù)；iii.幾乎沒時間進(jìn)行干預(yù)或挽救。

3.病人的警惕性

i.不警惕，被發(fā)現(xiàn)；ii.被動警惕，如回避，但不阻止他人的幫助；iii.主動警惕，如鎖上門。

4．自殺時的求助行動

i.能告訴他人自己想自殺；ii.與他人保持聯(lián)系，但不告訴對方準(zhǔn)備自殺；iii.不與印助者聯(lián)絡(luò)便自殺。

5．預(yù)料死亡的最后行動

i.沒有；ii.有所準(zhǔn)備，但不完全；iii.有明確計劃（如改遺囑、提取錢款）。

6．遺書

i.沒有；ii.寫了遺書，但又撕毀；iii.留下遺書。82第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)危險性

1．根據(jù)病人言行及上述檢查：i.肯定能活著；ii.不大可能會死；iii.可能或肯定會死。

2．如果醫(yī)生不處理，病人會死嗎？

i.不會死；ii.不一定；iii.會死亡

上述項目記分若總分大于10分，提示有較高自殺危險性。83第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)第三節(jié)危機干預(yù)Crisis

Intervention

84一、概念危機(crisis)是指個體面臨某一事件或遭遇時運用自身的資源以及應(yīng)對機制仍無法解決困難的心理失衡狀態(tài)，會導(dǎo)致人們在認(rèn)知、情感和行為上出現(xiàn)功能失調(diào)。情境性危機源極端性轉(zhuǎn)換危機源文化/社會結(jié)構(gòu)危機源。第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)85第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)危機是當(dāng)人們面對重要生活目標(biāo)的阻礙時產(chǎn)生的一種狀態(tài)危機之所以是危機，是因為個體知道自己無法對某種境遇作出反應(yīng)危機是一些困難和境遇，人們對這些困難和境遇無能為力，不能有意識地主宰自己生活危機是一種解體狀態(tài)，期間人們的生活目標(biāo)遭受挫折，原有的應(yīng)對方式受到破壞，為此個體會出現(xiàn)害怕、震驚、悲傷的感覺86第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)危機的發(fā)展有三個不同的時期

(1)出現(xiàn)了一個關(guān)鍵的境遇、并分析一個人的正常應(yīng)付機制是否能夠滿足這一境遇的需要

(2)隨著緊張和混亂程度的增加，逐漸超越了個人的應(yīng)付能力

(3)需要解決問題的額外資源(如咨詢)

87第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)二、危機的特征突然發(fā)生的、用通常的方法無法應(yīng)付的緊張、焦慮、害怕、害羞、無助感等不良情緒多數(shù)危機持續(xù)時間短暫，一般為24至36小時，很少持續(xù)4至6周危機可引起心理障礙易感性增加，導(dǎo)致潛在性危險，甚至自我毀滅或社會不允許的攻擊行為，或者提供一個成熟的機會88第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)三、危機理論基本危機理論

擴展危機理論

應(yīng)用危機理論亞諾希克將危機理論概括為三個不同的水平:89第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)基本危機理論林德曼的基本危機理論對理解因親人死亡所導(dǎo)致的悲哀性危機作出了實質(zhì)性的貢獻(xiàn)。他認(rèn)為悲哀的行為是正常的、暫時的，并且可通過短期危機干預(yù)技術(shù)進(jìn)行治療“正?！钡谋袨榉磻?yīng)包括：(l)總是想起死去的親人;(2)認(rèn)同于死去的親人;(3)表現(xiàn)出內(nèi)疚和敵意;(4)日常生活出現(xiàn)某種程度的紊亂;(5)某些軀體訴述痛苦工作理論90第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)擴展危機理論擴展危機理論的發(fā)展是因為基本危機理論沒有適當(dāng)?shù)乜紤]使一個事件成為危機的社會、環(huán)境和境遇因素，針對以上因素進(jìn)行了補充擴展危機理論不僅從心理分析理論，而且從一般系統(tǒng)理論、適應(yīng)理論、人格理論和人際關(guān)系理論中吸取有用的成分91第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)應(yīng)用危機理論正常發(fā)展性危機（developmentalcrisis）：個體在正常成長和發(fā)展中，生活事件的發(fā)生使其出現(xiàn)異常反應(yīng)境遇性危機（situationalcrisis）：當(dāng)出現(xiàn)個體預(yù)料和控制的突發(fā)性事件是出現(xiàn)的危機，具有強烈性、災(zāi)難性等存在性危機（existentialcrisis）：伴隨著重要的人生問題，如關(guān)于人生目的、責(zé)任、獨立性、自由和承諾等出現(xiàn)的內(nèi)部沖突和焦慮Brammer應(yīng)用危機理論包括三個方面:92第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)四、危機干預(yù)從心理學(xué)的角度來看，危機干預(yù)(crisisintervention)是一種通過調(diào)動處于危機之中的個體自身潛能來重新建立或恢復(fù)危機爆發(fā)前的心理平衡狀態(tài)的心理咨詢和治療的技術(shù)，目前危機干預(yù)已經(jīng)日益成為臨床心理服務(wù)的一個重要分支。93第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)干預(yù)目標(biāo)最低目標(biāo)應(yīng)是保護(hù)當(dāng)事人，預(yù)防各種意外，故常動用各種社會資源，尋求社會支持最高目標(biāo)是讓當(dāng)事人獲得人格成長EverlyGS三目標(biāo)：減少急性的、劇烈的心理危機和創(chuàng)傷的風(fēng)險；穩(wěn)定和減少危機或創(chuàng)傷情境的直接嚴(yán)重后果；促進(jìn)個體從危機和創(chuàng)傷事件中恢復(fù)或康復(fù)94第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)干預(yù)原則正常化原則協(xié)同化原則個性化原則95第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)危機干預(yù)工作者的特征生活經(jīng)驗專業(yè)技巧足夠的精力人格特征：鎮(zhèn)靜、創(chuàng)造性和靈活性、反應(yīng)迅速、樂觀、客觀、自信和對人類戰(zhàn)勝危機的信心

96第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)心理危機干預(yù)的理論模型（一）經(jīng)典的危機干預(yù)模式經(jīng)典的危機干預(yù)模式是由Belkin提出的平衡模式、認(rèn)知模式和心理社會轉(zhuǎn)變模式，這三種模式為許多不同的危機干預(yù)策略和方法提供了基礎(chǔ)。97第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)（1）平衡模式（equilibriummodel）危機中個體常處于一種心理或情緒的失衡狀態(tài)，原有的應(yīng)對機制和解決問題的方法不能滿足當(dāng)前的需要干預(yù)的重點在穩(wěn)定受害者的情緒，使他們重新獲得危機前的平衡狀態(tài)適合于早期干預(yù)98第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)（2）認(rèn)知模式（cognitivemodel）認(rèn)為危機導(dǎo)致心理傷害的主要原因是受害者對危機事件和圍繞事件的境遇進(jìn)行錯誤思維，而不在于事件本身或與事件有關(guān)的事實幫助其認(rèn)識到存在于自己認(rèn)知中的非理性和自我否定成分，重新獲得思維中的理性和自我肯定的成分適合于心理危機狀態(tài)基本穩(wěn)定下來、逐漸接近危機前心理平衡狀態(tài)的受害者99第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)（3）心理社會轉(zhuǎn)變模式（psychosocialtransitionmodel）人是遺傳和環(huán)境學(xué)習(xí)交互作用的產(chǎn)物，危機是由心理、社會或環(huán)境因素引起的，分析受害者的危機狀態(tài)應(yīng)該從內(nèi)外兩方面著手危機干預(yù)目的在于將個體內(nèi)部適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式，與社會和環(huán)境資源充分地結(jié)合起來，從而使受害者能夠有更多的問題解決方式和選擇機會100第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)（二）建構(gòu)主義干預(yù)模式危機干預(yù)前期：注重采取預(yù)防措施，通過給予各方面的支持，幫助個體在自身內(nèi)部進(jìn)行初級建構(gòu)，提早認(rèn)識到危機發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性，并學(xué)習(xí)應(yīng)對心態(tài)和積極措施。主要是防患于未然。危機干預(yù)中期：對于在危機后很長一段時間不能擺脫陰影的個體，采取個體干預(yù)、集體輔導(dǎo)等進(jìn)行干預(yù)，幫助他們積極做出應(yīng)對措施、完善鞏固圖式，成功的解決問題，減輕焦慮、提高自我評價、恢復(fù)社會功能。危機干預(yù)后期：在危機處理后，通過多種形式協(xié)助個體從心理問題中正確吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，從中學(xué)習(xí)有效的自我調(diào)節(jié)方法，獲得新的成長。101第十四章目殺、危險性評估及危機干預(yù)（三）Roberts的七階段危機干預(yù)模式第一計劃并進(jìn)行危機和生物-心理-社會評估第二快速建立和諧關(guān)系第三確定呈現(xiàn)問題的范圍第四探索感受和情緒（包括積