護理查房記錄 急性腹瀉病

第一季度全院護理大查房查房時間：2012年01月25日查房地點：病房參加人員：責(zé)任護士：查房病種:急性腹瀉病簡要病史:患者以“嘔吐、排稀糊樣便2天，日達5-6次”為主訴入院。入院時神志清楚，呼吸稍促、面色潮紅，于2012年01月21日9時10分入院。既往史：無家族史：無過敏史：未發(fā)現(xiàn)護理檢查：T36.5℃ P104次/分R22次/分意識：清醒模糊嗜睡譫妄昏迷呼吸：正常困難（輕中重）咳嗽（有無）痰（多少）心律：規(guī)則心律不齊水腫（有無）消化：惡心嘔吐腹瀉腹肌緊張感知：疼痛：（有無部分）視力（正常近視遠視失明）語言：（正常障礙）聽力（正常耳茸）嗅覺（正常減弱）思維：（正常模糊混亂）運動（正常障礙）皮膚：顏色（正常潮紅蒼白紫紺黃染）褥瘡（ⅠⅡⅢ無）生活：自理不能自理睡眠（正常失眠）飲食（正常治療協(xié)助）排泄：大便（正常腹瀉便秘）尿（正常排尿困難血尿?qū)颍┬睦恚呵榫w（正常焦慮恐懼悲哀）嗜好（煙酒茶）擔(dān)心（疾病轉(zhuǎn)歸影響工作經(jīng)濟開支家庭問題）就業(yè)（工人農(nóng)民干部個體失業(yè)）醫(yī)療費（公費自費保險）其他：主要經(jīng)濟來源（工資退休金子女贍養(yǎng)）興趣信仰家庭主要成員：父親母親生活照顧者母親入院介紹：病人知道（病室環(huán)境生活指南標(biāo)本存留經(jīng)管醫(yī)生責(zé)任護士）責(zé)任護士簽名：主管護士（護士長）簽名：姓名：科別：內(nèi)兒科床號：住院號：日期時間護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施效果評價2012、01、211、腹瀉—與喂養(yǎng)不當(dāng)，氣候變化，感染導(dǎo)致胃腸功能紊亂有關(guān)?；純焊篂a嘔吐逐漸減少至停止，大便性狀正常。調(diào)整飲食：腹瀉脫水患兒嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6小時外，母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食;人工喂養(yǎng)者，根據(jù)腹瀉次數(shù)喂以等量的米湯或適量的流質(zhì)飲食，宜少量多餐，隨病情穩(wěn)定逐步過渡為普食。2、控制感染：嚴(yán)格消毒隔離，護理患兒前后認(rèn)真洗手，防止交叉感染，結(jié)合大便，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。3、觀察并記錄排便情況，大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，并做好動態(tài)比較。大便次數(shù)減少，大便性狀正常。2、體液不足—與腹瀉、嘔吐丟失過多水分和攝入不足有關(guān)患兒水電解質(zhì)得到平衡，皮膚黏膜彈性好，體重恢復(fù)正常，尿量正?？诜a液：ORS液用于腹瀉脫水的預(yù)防以及輕中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙的患兒，輕度脫水約需50-80ml/kg中度脫水約需80-100ml/kg，服用ORS液期間，可適當(dāng)增加水分，以防高鈉血癥。2、靜脈補掖，用于中重度脫水或嘔瀉頻繁的患兒，根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡，營養(yǎng)狀況，自身調(diào)節(jié)功能決定溶液成分，容量和滴注時間，補液時應(yīng)遵照先鹽后糖，先濃后淡，見尿補鉀原則。3、嚴(yán)密觀察病情變化：判斷有無皮膚干燥彈性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、無力等脫水表現(xiàn)，以及低鉀、酸堿平衡失調(diào)等；4、注意觀察輸液量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。此患兒有心臟室間隔小缺損，速度應(yīng)嚴(yán)格按肺炎滴速調(diào)整，并密切觀察病情變化，隨時調(diào)整滴速。脫水，電解質(zhì)紊亂得以糾正，尿量正常。3、有皮膚完整性受損的危險—與大便次數(shù)增加、刺激臀部皮膚有關(guān)患兒保持皮膚的完整性，無紅臀發(fā)生。1、選用無色、柔軟、吸水性好的尿布，勤更換每次大、小便后要及時用溫水清洗臀部，并輕輕吸干水分，防止用力擦拭皮膚，以免擦破皮膚發(fā)生皮損造成感染。2、局部皮膚發(fā)紅，每次清洗后給予暴露或用紅外線烤燈照射使皮膚干燥，還可用鞣酸軟膏保護，避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生。無紅臀發(fā)生。門診號：23459682姓名：科別：床號：住院號：日期時間簽名2012、01、2109：10患兒于09：10由家屬抱入院。T36.5℃P125次/分R30次/分主訴：嘔吐、排稀糊樣便2天，日達5-6次。入院時神志清楚,呼吸稍促、面色潮紅。即按醫(yī)囑給予補液、支持、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。P1：腹瀉I1：調(diào)整飲食：給予半流質(zhì)如粥、面條等，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)逐步過渡為正常飲食。2控制感染：嚴(yán)格消毒隔離，護理患兒前后認(rèn)真洗手，防止交叉感染，結(jié)合大便，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。3、觀察并記錄排便情況，大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，并做好動態(tài)比較。01、2217：00O1：患兒排便次數(shù)減少，大便性狀正常。01、2109：10P2：體液不足I2：1、口服補液用于輕中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙的患兒。2、靜脈補掖，根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合年齡，營養(yǎng)狀況，自身調(diào)節(jié)功能決定溶液成分，容量和滴注時間，補液時應(yīng)遵照先鹽后糖，先濃后淡，見尿補鉀原則。3、嚴(yán)密觀察病情變化：判斷有無皮膚干燥彈性差，前囟、眼眶是否凹陷，口腔黏膜是否干燥，精神萎靡，嗜睡、無力等脫水表現(xiàn)，以及低鉀、酸堿平衡失調(diào)等。4、注意觀察輸液量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。此患兒有心臟室間隔小缺損，速度應(yīng)嚴(yán)格按肺炎滴速調(diào)整，并密切觀察病情變化，隨時調(diào)整滴速。2012、1、2116：00O2：患兒水電解質(zhì)得到平衡，皮膚黏膜彈性好，尿量正常。1、2109：10P3：有皮膚完整性受損的危險I3：1、選用無色、柔軟、吸水性好的尿布，勤更換每次大、小便后要及時用溫水清洗臀部，并輕輕吸干水分，防止用力擦拭皮膚，以免擦破皮膚發(fā)生皮損造成感染。2、局部皮膚發(fā)紅，每次清洗后給予暴露或用紅外線烤燈照射使皮膚干燥，還可用鞣酸軟膏保護，避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生。O3：患兒住院期間皮膚完整無破損。姓名：科別：床號：10住院號：入院時間：2012年01月21日出院時間：2012年01月24日入院醫(yī)療診斷：急性腹瀉病出院醫(yī)療診斷：急性腹瀉病健康教育：病人對所患疾病的防治知識有無衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識有無病人對現(xiàn)存或潛在的健康問題的認(rèn)識有無出院指導(dǎo)：1、功能鍛煉：保證足夠的休息時間，加強體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動。2、飲食：普食高蛋白高熱量高維生素低鹽低糖低脂治療飲食3、自我監(jiān)測和護理（藥物治療、傷口護理、病情觀察）4、復(fù)查5、其他護理小結(jié)（住院期間護理程序?qū)嵤┣闆r與存在問題）：患兒以“嘔吐、排稀糊樣便2天，日達5-6次”為主訴入院。入院后及時制定有效的護理計劃，并按醫(yī)囑給予補液、支持、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。給患兒提供良好的護理環(huán)境，取得滿意的療效，于1月24日痊愈出院。出院后給予健康指導(dǎo)：指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，時逐步添加輔食注意飲食衛(wèi)生，保證食物新鮮，食具清潔，定期消毒，避免腸道內(nèi)細菌感染。適當(dāng)增加戶外活動，增強體質(zhì)。注意氣候變化，防止受涼或過熱，冬季注意保暖。責(zé)任護士簽名：評價（由護士長全面了解情況后負(fù)責(zé)評價）：1、病人對住院期間的生活、治療、護理評價：優(yōu)良中差2、病人對本組責(zé)任護士的評價：姓名優(yōu)良中差3、病人對本病區(qū)的整體護理評價：滿意一般不滿意4、護士對本病人的病七知道:優(yōu)良中差護士長簽名:護士長：“下面我們根據(jù)本病種提出一些問題，希望各位踴躍發(fā)言?！眴栴}1：患兒腹脹應(yīng)如何處理？回答：“1、給予肛管排氣。2、給予熱敷，如松節(jié)油熱敷等。小孩子的皮膚比較細嫩，在熱敷時注意防止?fàn)C傷?！弊o士長補充：“在肛管排氣時，要一邊旋轉(zhuǎn)肛管一邊用手按摩患兒的腹部，以協(xié)助腸道內(nèi)氣體排出?！眴栴}2：腹瀉患兒并發(fā)肺炎或有先天性心臟病者，應(yīng)如何調(diào)節(jié)滴速？回答：“腹瀉患兒并發(fā)肺炎或有先天性心臟病者，應(yīng)嚴(yán)格按照肺炎或先天性心臟病的滴速來調(diào)節(jié)，并密切觀察病情變化，隨時調(diào)整滴速，不能按腹瀉的常規(guī)滴速來調(diào)節(jié)，以免造成肺水腫?！眴栴}3：腹瀉患兒飲食要注意哪些？回答：“腹瀉脫水患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6小時（不禁水）外，均應(yīng)繼續(xù)進食。母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食;人工喂養(yǎng)者，可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，腹瀉次數(shù)減少后，給予半流質(zhì)如粥、面條等，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡為正常飲食；病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖。腹瀉停止后，繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周，以趕上正常生長。”問題4：紅臀怎么處理？回答：“1、每次大、小便后要及時用溫水清洗臀部，并輕輕擦干，保持皮膚干燥。2、選用無色、柔軟、吸水性好的尿布。3、尿布應(yīng)用弱堿性肥皂或刺激性小的洗滌劑洗滌，并用熱水洗凈。4、避免使用不透氣塑料布或橡皮布。5、每次清洗后給予暴露或用紅外線烤燈照射使皮膚干燥，還可用鞣酸軟膏保護。護士長總結(jié)：“今天我們舉行的全院性護理大查房。剛才責(zé)任護士江曉林面介紹