人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評價(jià)申請表-附件1

附件1人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評價(jià)申請表(公章)市廣東省衛(wèi)生廳制六、2012年數(shù)據(jù)填報(bào)2012年1月1日至2012年8月31日。(五)其他有關(guān)資料(對以上資料的補(bǔ)充說明)。九、本申請書一式2份，打印時(shí)請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊，同時(shí)報(bào)電子文件1份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱郵政編碼醫(yī)院等級,未評□聯(lián)系人聯(lián)系電話住院人次(人次/年)2010年2011年2012年住院手術(shù)人次(人次/年)2010年2011年2012年門急診人次(人次/年)2010年2011年2012年骨科設(shè)置時(shí)間：完成各類骨科手術(shù)例數(shù)(例/年)2010年人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)(例/年)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)(例/年)2011年2012年近五年是否發(fā)生與骨科人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是□否□例具備髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名具備膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名輔助科室醫(yī)學(xué)影像科能夠利用多普勒超聲設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查和無創(chuàng)性檢查與血流動(dòng)力學(xué)檢查：是□否□磁共振(MRI):有□無□計(jì)算機(jī)X線斷層攝影(CT):有□無□醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)：有□無□層流手術(shù)室：有□無□X線C臂機(jī)：有□無□具備髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)：職稱從事骨科工作的年限近5年累計(jì)獨(dú)立完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)(公章)(公章)附件2具有人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)定申請表廣東省衛(wèi)生廳制五、2012年數(shù)據(jù)填報(bào)2012年1月1日—8月31日的病例情況。(二)至少2份本專業(yè)主任醫(yī)師的推薦表，其中至少1名為外院醫(yī)師。(三)其他有關(guān)資料(對以上資料的補(bǔ)充說明)1份。性別出生年月工作單位科室部門職務(wù)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)范圍從事骨科臨床診療工作年限從事人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)工作年限髖關(guān)節(jié)(年)申報(bào)人工關(guān)節(jié)診療技術(shù)：人工髖關(guān)節(jié)置換□人工膝關(guān)節(jié)置換□完成手術(shù)情況近3年累計(jì)獨(dú)立完成骨科手術(shù)病例數(shù)其中每年獨(dú)立完成人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)2010年2011年2012年例例例其中每年獨(dú)立完成人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)2010年2011年2012年例例例是否發(fā)生過二級以上與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故是口例；否□參加專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷年度培訓(xùn)機(jī)構(gòu)時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審意見：(蓋章)專家組審核意見：同意予以認(rèn)定();參加衛(wèi)生部培訓(xùn)()專家簽字：(蓋章)被推薦人姓名：科室：執(zhí)業(yè)范