上消化道出血的程序處理解析課件

上消化道出血的程序處理

11/28/20231一、確定是否上消化道出血定義：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血，胃空腸吻合術后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當出血引起外周循環(huán)衰竭癥狀或24小時內輸血量逾2500ml稱為大出血。11/28/20232臨床表現(xiàn)：

特殊表現(xiàn)：

1.嘔血（hematemesis）：嘔出血液或咖啡色胃內容物。但需排除咯血和假性嘔血。2.黑便（melena）：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應排除藥物（鐵劑、鉍劑等）或食物（血、肝等）影響。3.血便4.隱血便：糞便顏色無明顯異常。經(jīng)特殊方法（隱血試驗）可證實其中含有血液。11/28/20233UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可無嘔血?？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。

11/28/20234一般失血表現(xiàn)1.急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積才下降。

11/28/20235二、估計出血嚴重性并作出相應處理估計血流動力學狀況臥位時收縮壓<11.9Kpa，Hr>120次/min，估計血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補液通道，快速補液擴容；吸氧。仰臥位時血壓正常，直立后收縮壓<11.9Kpa，估計血容量至少喪失15%20%；改變體位后血壓變化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量喪失10%15%。處理同前。11/28/20236

估計有無活動性出血就診時活動性出血者預后不良，病死率高23倍。提示活動性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內容物；④內鏡下觀察到活動性出血。估計患者基礎健康狀況了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。

11/28/20237三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實驗室資料包括此次消化道出血的特點、誘因，本人及家族消化道疾病史（消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等），以往放射學、內鏡、手術證實的胃腸道病史。靜脈補液前留取血標本，測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清電解質、血型、血交叉和肝腎功能試驗等。留置胃管。11/28/20238四、止血的經(jīng)驗性治療1.一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射11/28/202392.門靜脈高壓相關性出血的治療——降低門脈壓血管加壓素及其類似物生長抑素及其類似物3.非門靜脈相關性出血的治療——提高胃內pH值H2RAPPIs11/28/202310五、病因診斷—緊急內鏡檢查適應證：原則上急性上消化道出血患者應接受緊急內鏡檢查。主要指征為高度懷疑EUB、不明原因的再出血、手術風險大的術前檢查以及休克、體位性生命指征改變、輸血量大、HCT<30%的患者（須在糾正后進行）。11/28/202311禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴重的慢性肺病、血流動力學尚不穩(wěn)定（以上為相對禁忌），患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴重基礎疾患尚未得到有效處理則為絕對禁忌證。約95%顯性出血患者可經(jīng)內鏡檢查明確病因。緊急內鏡檢查的并發(fā)癥并不高于一般內鏡檢查。

11/28/202312內鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性

內鏡所見出血危險性（%）食管靜脈曲張出血50~60消化性潰瘍活動性滲血、滴血或噴血75~85

可見非出血性的血管50紅色或黑色斑5~10

潰瘍底部清潔0~1

11/28/202313六、決定性治療1.藥物治療2.內鏡治療前提：全身綜合治療，生命體征平穩(wěn)，神志清醒，能夠合作；操作醫(yī)生內鏡技術嫻熟。方法：非門靜脈高壓性出血

物理學方法：（1）壓迫法；（2）鉗夾法；（3）電凝法；（4）微波法；（4）熱凝探頭法；（5）激光法等。11/28/202314化學方法：（1）注射乙醇；（2）注射高滲鹽水；（3）注射去甲腎上腺素生理鹽水；（4）噴灑凝血或縮血管藥（如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等）；（5）噴灑中藥（如復方五倍子液、阿膠、白芨、三七等）；（6）局部保護劑（如硫糖鋁混懸劑）；（7）注射硬化劑。11/28/202315食管胃底靜脈曲張出血：(1)硬化治療；（2）套扎治療；（3）注射組織膠。11/28/2023163.介入治療（1）選擇性動脈內藥物灌注術；（2）選擇性動脈內栓塞術；（3）經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）。4.外科手術治療11/28/202317七、預后與病死率有關的危險因素：年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴重程度（血流動力學后果及輸血量）、住院期間活動出血或再出血、內鏡所見（動脈性噴血、EUB）等。11/28/202318伴隨疾病與消化道出血病死率的關系

伴隨疾病病死率（%）腎病29.4急性腎功能衰竭63.6肝病24.6黃疸42.4肺病22.6呼吸衰竭57.4心臟病12.5充血性心衰28.411/28/202319附：少見的上消化道出血病因（一）、西瓜胃（watermelonstomach;胃竇血管擴張癥，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情況年齡：50~90歲，70歲左右居多。臨床表現(xiàn)黑便、隱血便、缺鐵性貧血。內鏡特點位于胃竇，偶及近端，西瓜條紋（虎紋），平坦、略隆，向外輻射，自發(fā)出血。11/28/202320黏膜活檢小凹增生，黏膜固有層纖維肌性梭狀細胞增生，黏膜及黏膜下毛細血管擴張，局部血栓形成。發(fā)病機制不明，多為特發(fā)性，也可合并肝硬化、PBC、硬皮病等。近年發(fā)現(xiàn)本病可并發(fā)胃竇鱗腺癌。

11/28/202321治療H2RA及PPI無效。糖皮質激素有效，但不推薦。內鏡下激光治療（40~60 W，固定脈沖0.5sec；1~3次，治愈率>90%）。手術切除胃竇。

11/28/202322（二）黏膜下恒徑小動脈（Dieulafoy血管畸形）發(fā)病機制胃黏膜下異常動脈擴張→胃黏膜表面受壓→潰瘍→動脈受侵→大出血部位好發(fā)于賁門下6cm內，尤小彎、后壁、胃底區(qū)；11/28/202323臨床特點出血速度快、量大術前診斷選擇性胃左動脈造影（出血時）內鏡檢出率<30%治療選擇性胃左動脈插管灌注加壓素手術11/28/202324（三）、門靜脈高壓異位曲張靜脈出血