老年CAP的診治策略

老年社區(qū)獲得性肺炎

的診治思考1.病例一患者，女85歲患者因“發(fā)熱四天，伴意識(shí)模糊半天〞收住院入院查體：T:37.4℃R:26bpmBp:110/80mmHgHR:92bpm一般情況差，嗜睡，咽充血，肺氣腫〔＋〕，雙肺呼吸音粗，雙肺底濕啰音；心界擴(kuò)大，律齊；腹〔－〕既往“腦萎縮〞病史多年，生活不能自理2.7月11日血RT檢查：3.7月11日胸片檢查：4.該患者可能的診斷是什么？您會(huì)如何選擇治療藥物？5.目前我國(guó)60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘囊陨?，按照?guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)我國(guó)在北京等九城市通過(guò)對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見(jiàn)病中有為肺炎我國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎現(xiàn)狀26%10%6.1988～2002年

美國(guó)老年肺炎住院率呈增加趨勢(shì)1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國(guó)65歲及以上因肺炎住院比例7.1988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例8.需住院老年社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究研究目的：探討需住院老年CAP的危險(xiǎn)因素，為有針對(duì)性的預(yù)防、控制老年CAP提供依據(jù)研究方法：配對(duì)病例對(duì)照研究,患者分為CAP組和對(duì)照組問(wèn)卷調(diào)查根底疾病、生活質(zhì)量，檢查和評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)條件Logistie回歸分析.研究對(duì)象：入選病例138例,男性90例(65﹪),女性48例(35﹪)CAP組69例,年齡61～94歲,平均(74.5±6.9)歲對(duì)照組69例,年齡60～89歲,平均(73.6±6.9)歲蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-9219.研究結(jié)果—吸煙情況*5.71*18.26病例數(shù)〔例〕蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-92110.研究結(jié)果——慢性支氣管炎情況慢性支氣管炎例數(shù)〔例〕P=0.019OR=3.75蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-92111.多因素分析——吸煙、慢支、肺炎住院史、營(yíng)養(yǎng)不良是老年CAP危險(xiǎn)因素?值標(biāo)準(zhǔn)誤卡方值P值ORADL評(píng)分-1.09470.37818.38230.00380.335因肺炎住院史4.61771.60958.23150.0041101.261吸煙史:從不吸煙--------1.00已戒煙2.77120.97008.16450.004315.978目前吸煙4.30211.72426.22570.012673.852慢支3.13031.21226.66860.009822.881體重指數(shù)-0.28140.11326.17740.01290.755蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-92112.肺炎鏈球菌仍是老年CAP最常見(jiàn)致病菌10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見(jiàn)病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.PenafielF等從老年CAP患者痰、血及胸腔積液中別離出的最常見(jiàn)病原菌，其中局部患者別離不出病原菌13.衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率〔例/10,000人年〕P＜0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者14.嗜肺軍團(tuán)菌在老年CAP中感染率更高軍團(tuán)菌感染率〔例/10,000人年〕嗜軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍P＜0.001GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者15.根底疾病多——老年CAP的臨床特點(diǎn)1慢性根底疾病是老年人肺炎最重要的危險(xiǎn)因素之一在住院老年CAP患者中，60～91%患有1種或多種根底疾病，通常難以區(qū)分是根底疾病，還是年齡因素本身在肺炎的發(fā)生中起重要作用MarrieTJ．ClinInfectDis，2000，31：1066—107816.根底疾病對(duì)老年CAP的影響病例組對(duì)照組P值OR值慢性支氣管炎2090.0193.75支氣管哮喘730.2202.33既往肺結(jié)核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75腦血管病980.7971.143惡性腫瘤590.1440.50齲齒或牙周疾病28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-92117.起病隱匿—老年CAP臨床特點(diǎn)2〞在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒(méi)有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度也不成比例“1——Berk在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現(xiàn)可能是“難以解釋的慢性根底疾病的急性加重〞，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化，呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速在老年肺炎患者中也較年輕患者更常見(jiàn)21.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-191418.臨床表現(xiàn)常不典型——老年CAP的臨床特點(diǎn)3病癥不典型缺乏肺炎特征性表現(xiàn)1咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等代之以神經(jīng)及消化系統(tǒng)非特異病癥1澹妄、意識(shí)狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、冷淡、虛弱等體征不典型可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導(dǎo)音干擾而改變，通常缺乏肺實(shí)變體征2實(shí)驗(yàn)室檢查老年肺炎患者可無(wú)白細(xì)胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見(jiàn)21.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142.孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-7819.常合并吸入因素——老年CAP的臨床特點(diǎn)460%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何病癥一旦口咽部寄殖的細(xì)菌〔主要是厭氧菌〕進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-25920.導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素神經(jīng)源性功能異常吞咽困難和咳嗽反射減弱鼻咽部氣道塌陷(OSAHS)意識(shí)障礙醉酒全麻腦卒中昏迷局部解剖異常上呼吸道結(jié)構(gòu)異常OSAHS食道病變食管-呼吸道瘺口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體免疫狀況低下天然抵抗力下降纖毛去除功能下降21.CNS增加吸入性肺炎發(fā)病率靜止性腦梗正常對(duì)照組深部腦梗淺表腦梗特別是合并中樞神經(jīng)性系統(tǒng)疾病〔CNS〕吞咽功能障礙的老年患者靜止性腦梗的患者肺炎發(fā)生率較正常對(duì)照組明顯增高〔19.8%vs4.9%〕深部腦梗的患者肺炎發(fā)生率較淺表腦梗的患者亦明顯增高〔29.2%vs7.0%22.薈萃分析顯示：

吞咽障礙顯著增加卒中患者肺炎發(fā)生率MartinoR,etal.Stroke.2005;36:2756-2763有吞咽障礙無(wú)吞咽障礙23.康復(fù)院吸入性肺炎發(fā)病率高加拿大6家大醫(yī)院共1946例肺炎來(lái)源社區(qū)或CCF4.RezaShariatzadehM.2006CCF：康復(fù)院24.老年吸入性肺炎25.吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)26.Thebacteriologyofaspirationpneumonia.

BartlettJG,GorbachSL,FinegoldSM.

AmJMed1974;56:202–207厭氧菌是吸入性肺炎的關(guān)鍵致病原27.抗生素對(duì)550株臨床厭氧菌的體外敏感性％克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬9010010040100吉氏擬桿菌8010010010085脆弱擬桿菌84.695.396.910093.8卵形擬桿菌8010093.3100100多形擬桿菌77.51009510085單形擬桿菌45959010085普通擬桿菌76.610093.310083.3產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌85.7100100100100梭狀芽胞桿菌78.394.810010089.1梭形桿菌屬701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–101628.抗生素對(duì)110株脆弱擬桿菌的敏感性Concentrations(g/ml)usedforbreakpoints1and2,respectively,wereasfollows:moxifloxacin,1and2;levofloxacin,2and4;clindamycin,2and4;cefoxitin,16and32;ampicillin-sulbactam,8and16;metronidazole,8and16.MIC幾何均數(shù)%敏感性(1)%敏感性(2)莫西沙星0.6984.588左氧氟沙星1.978185.5克林霉素0.859090頭孢西丁6.8894.598氨芐西林-舒巴坦1.189699甲硝唑0.94100GoldsteinEC,etal.AntimicrobAgenChemother,2006;50:148–15529.老年CAP抗菌治療原那么根據(jù)患者免疫狀態(tài)、根底疾病、臨床表現(xiàn)等全面評(píng)估，進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)有無(wú)吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險(xiǎn)因素合并多種根底疾病營(yíng)養(yǎng)不良近期用過(guò)抗生素免疫抑制性疾病對(duì)藥物的耐受性

主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等重度肺炎多合并嗜肺軍團(tuán)菌有吸入因素時(shí)常合并厭氧菌特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌覆蓋主要致病原二代頭孢菌素/β內(nèi)酰胺類〔或β內(nèi)酰胺酶抑制劑〕/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯新喹諾酮〔如莫西沙星〕重癥肺炎要覆蓋軍團(tuán)菌，有吸入因素時(shí)覆蓋厭氧菌，我國(guó)CAP治療指南推薦使用新喹諾酮〔如莫西沙星〕患者狀況老年CAP致病原體抗生素應(yīng)用原那么30.老年CAP的治療注意點(diǎn)老年人藥物不良反響發(fā)生率較年輕人明顯增高，抗菌藥物使用中需特別注意對(duì)不良反響的監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥，以確保覆蓋DRSP如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能依據(jù)近幾年來(lái)老年CAP的開(kāi)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗(yàn)治療31.吸入性感染性肺炎的治療按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療區(qū)別感染性和化學(xué)性吸入性肺炎對(duì)合并牙齦炎、壞死性肺炎、肺膿腫和臭痰的患者，提示存在合并厭氧菌感染的可能，應(yīng)兼顧抗厭氧、需氧和兼性需氧菌治療傳統(tǒng)抗厭氧治療，如青霉素和克林霉素，對(duì)厭氧菌敏感性已下降氨芐青霉素+舒巴坦和頭孢西丁等經(jīng)常被推薦用于抗厭氧的抗生素的敏感性也非100%新喹諾酮(莫西沙星〕、哌拉西林敏感性較高，可考慮應(yīng)用32.MAP研究一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和平安性莫西沙星組莫西沙星400mg靜脈，每天一次6天后可轉(zhuǎn)為莫西沙星400mg口服，每天一次氨芐西林/舒巴坦組氨芐西林2g/舒巴坦1g靜脈，每天三次

6天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林/舒巴坦750mg，口服每天兩次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld33.MAP研究臨床治愈率比較

〔療效評(píng)估人群〕BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld34.門(mén)診病人的治療1、前3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素：

呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、在對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有高耐藥性（MIC≥16ug/mL）的肺鏈感染率（＞25%）的地區(qū)，對(duì)于沒(méi)有合并癥的病人，可考慮使用以上第2點(diǎn)中所列舉的可選藥物住院非ICU病人的治療呼吸氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素（Ⅱ級(jí)證據(jù)）或聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類IDSA/ATS指南推薦CAP治療35.2006中國(guó)CAP指南對(duì)于老年人或有根底疾病患者呼吸喹諾酮類如莫西沙星二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類36.CAPRIE研究：莫西沙星vs.左氧沙星

治療老年CAP的療效與平安性AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.前瞻性、雙盲、隨機(jī)、控制研究老年CAP患者，平均年齡77.4歲靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療7~14天37.CAPRIE結(jié)果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床病癥消失

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=19938.CAPRIE結(jié)果:

亞組臨床治愈率莫西沙星均優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP65~74歲CAP