一起痰涂片陰性肺結核病人高登記率的調查

一起痰涂片陰性肺結核病人高登記率的調查

控制傳染病的斗爭應堅持預防和控制，即控制傳染病的來源，這也是控制抗病性流行的主要環(huán)節(jié)?？刂平Y核病傳染源,就要連續(xù)、及時發(fā)現(xiàn)隱匿在人群中的有傳染性的病人,并給予治愈。結核病傳染源系指痰涂片陽性肺結核病人,發(fā)現(xiàn)和治療涂片陽性肺結核病人是最有效最符合成本效益原則的防治措施。根據(jù)世界銀行貸款中國結核病控制項目實踐表明,直接痰涂片法檢出結核病正確率高,花費低,是發(fā)展中國家最佳的診斷方法,很適合在農村地區(qū)應用。因此顯微鏡涂片檢查是目前發(fā)現(xiàn)結核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式。我們在一項結核病項目評價研究中發(fā)現(xiàn),某縣結核病報表中登記的初治涂陰比例非常高,故對原因進行探討。1資料來源和處理課題選擇江蘇省某縣為研究現(xiàn)場,采用定量研究與定性研究相結合的方法進行調查。定量研究部分收集1997-2001年的結核病常規(guī)報表資料,了解5年來該縣初治肺結核病人涂陰比例情況;定性研究部分采用知情者采訪(keyinformantinterview)的方法收集資料。知情者采訪對象包括一名結防所工作人員,并隨機抽取的4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的兼職防癆醫(yī)生各1名。對結防所工作人員進行采訪,了解肺結核病人的診斷方式和診斷程序。采訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防癆醫(yī)生,以了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對結核病人的實際檢出方法及其原因。2結防人員的調查研究中發(fā)現(xiàn),該縣登記的肺結核病人中,涂陰占很大比例。從表1可以看出,5年來,該縣初治涂陰肺結核病人比例一直很高,每年都在60%以上,1997年甚至達到83.5%。在采訪中,縣結防工作人員提到,該縣實行“分散發(fā)現(xiàn),集中定診”的方式發(fā)現(xiàn)病人,要求所有到縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的疑似肺結核病人初診時都先進行胸透,胸透可疑者進行拍片,拍片有可疑病灶者進行查痰,結合病人癥狀、胸片及查痰結果做出診斷。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初步診斷的結核病人,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生帶其病歷、胸片、痰片等就診資料到縣結防所最后確診。但是在實際的操作過程中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷肺結核病人方法往往達不到規(guī)定要求。所有被采訪到的結防醫(yī)生都提到,相當一部分登記的肺結核病人靠拍片或透視來確診,許多拍片有可疑病灶的病人不再做痰檢。因此,該縣涂陰的肺結核病人包括兩種,一種是痰檢結果陰性的人,一種是未做痰涂片檢查的人。陳集鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生說,“建議查痰的人中有50%會查痰,50%的人沒有痰、或者經(jīng)濟上不允許就不查”;其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生都同意他的說法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生還反映,該縣查痰的肺結核病人中涂片陽性率很低,只有10%左右。我們調查的結防工作最好醫(yī)院的防癆醫(yī)生說,“查痰病人的痰檢陽性率只有15%左右”;工作差一點鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生提到,“痰檢陽性率不到10%”。由于以上兩個原因,報表中登記的初治痰涂片陰性的人就特別多。為了解該縣登記肺結核病人查痰率低的原因,課題組對結防人員進行采訪。結防人員認為主要有病人和醫(yī)務人員兩方面的原因。病人方面:被采訪的4名鄉(xiāng)鎮(zhèn)結防醫(yī)生都認為,經(jīng)濟困難是妨礙肺結核病人痰檢的最主要原因;兩名結防醫(yī)生表示,肺結核病主要發(fā)生在農村,農民衛(wèi)生知識缺乏,對痰涂片重要性認識不夠也是一個重要原因;板湖鄉(xiāng)1名醫(yī)生還提到,病人衛(wèi)生意識差,也是經(jīng)濟原因造成的。一名在板湖鄉(xiāng)工作近20年的防癆醫(yī)生說,“你讓他查個痰,他也拿不出錢來。”;“在目前情況下,病人認識不到位,他不愿意查痰,他情愿相信透視,讓他查痰,他接受不了。這個病最好是透視。雖然透視和查痰都是10塊錢,他情愿選擇透視。你讓他查痰他接受不了”。醫(yī)生方面:兩名被采訪的醫(yī)生認為,由于醫(yī)院醫(yī)療設備較差,沒有保護措施,導致許多檢驗醫(yī)生不愿意做痰涂片檢查。而不做痰檢而診斷的肺結核病人被登記為痰涂片陰性。造成痰涂片陽性率較低的原因結防醫(yī)生也認為有兩方面。病人方面:被采訪的4名鄉(xiāng)鎮(zhèn)結防醫(yī)生都認為,病人到醫(yī)院里就診時較晚,在這以前已經(jīng)治療過一段時間,使細菌受到抑制;兩名醫(yī)生認為,病人對痰涂片檢查認識不夠,即使愿意查痰,送檢的痰標本質量也不高。醫(yī)務人員方面:3名結防醫(yī)生認為,鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢人員沒有參加過正規(guī)的培訓,痰檢技術水平較低;一名醫(yī)生提到,痰檢人員自己怕感染,所以處理標本較快,人為造成痰檢質量不高。3痰涂片檢查是發(fā)現(xiàn)結構特征的關鍵從上述結果可以看出,該縣痰涂片陰性比例很高,遠遠高于衛(wèi)生部報道的30%～40%。有文獻報道,經(jīng)濟因素和群眾對結核病認識不夠是造成就診延誤的重要原因,該原因同樣也適應于痰涂片檢查,這與本研究結果相同。結防醫(yī)生認為,技術不規(guī)范和醫(yī)療設備差是醫(yī)務人員方面痰檢陽性率低的主要原因。但本研究認為,醫(yī)務人員對痰檢重要性認識不夠是導致醫(yī)方痰檢陽性率低的關鍵所在。在肺結核病人診斷的過程中,由于醫(yī)務人員對痰檢工作的忽視,無法使成本比胸透和拍片成本低的痰涂片鏡檢被病人接受,導致了登記病人痰檢陰性率很高。這不僅說明該縣的健康宣傳工作任重而道遠,也反映了該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)結防人員業(yè)務素質較差,不能滿足結核病防治的需要。肺結核病人中,痰涂片陽性的病人是主要的傳染源。要控制結核病,就是要發(fā)現(xiàn)人群中涂片陽性病人,并給予及時、完全的治療。而痰涂片鏡檢是發(fā)現(xiàn)涂陽病人的關鍵,所以有文獻報道,痰涂片檢查作為發(fā)現(xiàn)傳染源,選擇化療方案,考核評價療效的重要手段,在現(xiàn)代結核病控制中占有不可缺少的地位。在1992年我國的衛(wèi)Ⅴ項目中,衛(wèi)生部要求可疑肺結核病人先進行胸透或者拍片,有可疑病灶者進行痰檢。但最近有文獻表明,對所有可疑肺結核病人同時進行痰涂片檢查和胸拍片檢查可以提高1/3的涂陽病人的發(fā)現(xiàn)率。因此,衛(wèi)生部在2002年3月的中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南中規(guī)定:對所有就診的可疑肺結核病患者同時做痰涂片和胸部拍片檢查,改變了以往用透視和拍片作為篩檢肺結核病人的做法。針對該縣的具體情況,為做好涂陽肺結核病人發(fā)現(xiàn)工作,建議從以下幾個方面入手:3.1痰檢分布及反復查痰對所有就診的可疑肺結核病人進行痰涂片和胸拍片檢查,增加痰檢覆蓋面,并且對痰檢陰性病人多次反復查痰;促進痰檢質控,提高各級實驗室的痰檢質量,增加肺結核病人的痰檢陽性率,這也是當前國家結核控制規(guī)劃(NTP)實施中的重要內容。3.2中醫(yī)組次痰檢率聯(lián)合療效分給予經(jīng)濟困難的可疑肺結核病人以免費檢查和治療,提高病人痰檢率。在經(jīng)濟文化水平不發(fā)達的農村地區(qū),免費診治病人非常重要,這不但體現(xiàn)了社會的公平性,也是我國控制結核病的戰(zhàn)略大計。3.3提高痰檢率要求咳嗽、咯痰3周以上的可疑病人及時到結防所就診;增強群眾對痰檢在確診和治療肺結核中重要作用的認識,提高痰檢率。許多文獻表明,健康教育在肺結核病人發(fā)現(xiàn)中起到重要的作用,卡利的一項研究表